曾 鋼，段正軍（甘肅省蘭州市第二人民醫(yī)院 730046）

急性黃疸型肝炎屬于一種肝組織彌漫性炎癥，其主要病變?yōu)楦螌?shí)質(zhì)細(xì)胞的變性、壞死、匯管區(qū)及肝小葉內(nèi)有炎癥細(xì)胞浸潤［1-3］。膽管是將肝細(xì)胞分泌的膽汁輸送到腸道的惟一通路，膽管某一部位一旦發(fā)生疾病，即可導(dǎo)致膽汁引流不暢，對人體危害很大。一些膽管系統(tǒng)疾病如肝內(nèi)結(jié)石、化膿性膽管炎、腫瘤等，治療也較困難，可危及生命。為此作者對578例急性黃疸型肝炎患者的膽管系統(tǒng)變化進(jìn)行了觀察，發(fā)現(xiàn)51.6%的患者膽管系統(tǒng)并發(fā)病理損害，應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）在膽汁內(nèi)檢測到乙型肝炎病毒標(biāo)志物，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2007年1月至2011年10月本院578例（門診及住院）首次發(fā)病的急性黃疸型肝炎患者，病程在10 d以內(nèi)。其中男381例，女197例；年齡10～74歲，平均42.3歲，20～60歲占83.4%，既往無膽系疾病史。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)病毒性肝炎防治方案中的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷［4］。

1.3 方法

1.3.1 B超檢查 應(yīng)用LOJQ400 B超儀對全部病例進(jìn)行膽管系統(tǒng)檢查，發(fā)現(xiàn)膽管系統(tǒng)陽性病變者分別進(jìn)行2、4、8周動態(tài)觀察。

1.3.2 膽紅素測定 凡B超檢查發(fā)現(xiàn)陽性指標(biāo)者，每3天作1次血清膽紅素測定，持續(xù)4周。試劑由北京九強(qiáng)公司生產(chǎn)，檢測在Beckman CX5型全自動生化分析儀上進(jìn)行。

1.3.3 丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）檢查 采用紫外－乳酸脫氫酶法測定患者ALT含量變化，每2周1次，觀察ALT與膽系病變關(guān)系。

1.3.4 檢測乙型肝炎病毒血清標(biāo)志物在膽汁中的含量 應(yīng)用ELISA方法測定患者膽汁內(nèi)乙型肝炎病毒表面抗原（HB－sAg）、乙型肝炎病毒表面抗體（抗－HBs）、乙型肝炎病毒e抗原（HBeAg）、乙型肝炎病毒e抗體（抗－HBe）、乙型肝炎病毒核心抗體（抗－HBc），觀察乙型肝炎病毒經(jīng)膽汁排放情況，試劑由英科（廈門）新創(chuàng)科技有限公司提供。

2 結(jié) 果

2.1 膽囊炎性改變 膽囊有炎性病變的患者占51.6%（298／578），8周內(nèi)79.2%（236／298）的患者炎性病變消失。隨訪1年，仍有4.4%（13／298）的患者膽囊炎性病變繼續(xù)存在。急性黃疸型肝炎患者膽囊改變與肝臟病變有密切關(guān)系，待肝臟恢復(fù)正常后，膽囊影像即恢復(fù)正常。

2.2 膽總管炎性改變 發(fā)生膽總管炎性病變的患者占13.8%（80／578），全部在膽囊炎性患者中檢出。8周內(nèi)76.3%（61／80）的患者炎性病變消失。隨訪1年，仍有16.3%（13／80）的患者膽總管病變繼續(xù)存在。

2.3 膽泥形成 膽泥形成的患者占23.2%（134／578），均在炎癥組檢出。8周內(nèi)75.4%（101／134）的患者膽泥消失。隨訪1年，19.4%（26／134）的患者膽管內(nèi)仍有可移動性回聲帶。

2.4 肝外膽管炎性梗阻 肝外膽管炎性梗阻的患者占9.5%（55／578），均在膽管炎病變組和膽泥形成組檢查。B超檢查膽管壁厚，內(nèi)腔不規(guī)則、狹窄，腔內(nèi)有可移動性回聲帶。同時檢測直接膽紅素增高，平均為121.6μmol／L。其中14.8%（8／54）的患者在7～12 d因膽紅素持續(xù)升高（直接膽紅素平均為135.4μmol／L），B超顯示膽總管內(nèi)腔高度狹窄，在全面評價肝功后予以手術(shù)引流。術(shù)中見膽總管高度水腫，腫脹的內(nèi)壁組織突向腔內(nèi)，管腔高度狹窄；膽管內(nèi)充滿凍狀黏液，黏液中混雜有褐色膽泥。上述因素共同造成膽管內(nèi)腔梗阻、膽汁引流障礙。

2.5 ALT與膽系病變關(guān)系 ALT數(shù)值越高，檢出膽系疾病越多。ALT在100～400 U／L組檢出24%，在401～800 U／L組檢出76%。而且ALT恢復(fù)正?；颊邤?shù)與膽系病變恢復(fù)時相亦趨于一致：8周內(nèi)ALT恢復(fù)約80.6%，8周內(nèi)膽系各種病變消失率為75.8%左右，其中膽管炎性病變恢復(fù)最多，膽泥恢復(fù)較慢。

2.6 膽汁內(nèi)乙型肝炎病毒血清標(biāo)志物檢查結(jié)果 10 d內(nèi)44例檢查HBsAg或HBeAg為陽性，與血清學(xué)檢查結(jié)果一致。40 d時復(fù)查，20例HBsAg或HBeAg轉(zhuǎn)陰。

3 討 論

本研究結(jié)果表明，肝炎病毒不僅存在于肝外膽管組織中，而且可以導(dǎo)致膽管系統(tǒng)病理的改變。病變以炎性改變最多，其次是膽泥形成、肝外膽管炎性梗阻。急性肝炎患者膽管組織并發(fā)的炎癥、膽泥形成及肝外膽管炎性梗阻等，約有71.3%的病例可隨肝功能好轉(zhuǎn)而恢復(fù)正常。其余患者一部分成為亞急性病程變化，1年隨訪，有4.2%～5.3%的患者無論肝臟病變是否存在，其膽系病變已作為獨(dú)立疾病長期存在。從現(xiàn)代病理生理學(xué)發(fā)現(xiàn)，肝炎患者肝細(xì)胞高度腫脹和炎癥細(xì)胞浸潤壓迫膽小管，膽小管淤積、膽栓形成，直接膽紅素反流入血，壞死肝細(xì)胞間質(zhì)所構(gòu)成的膽管壁破裂，使直接膽紅素和膽汁其他成分直接進(jìn)入血液等因素產(chǎn)生肝細(xì)胞性黃疸［5-6］。

本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，急性黃疸型肝炎患者9.2%的患者在急性病程中發(fā)生急性肝外膽管炎性梗阻，這些患者短期內(nèi)膽紅素迅速升高，常被臨床診斷急性、亞急性重癥型肝炎。本文對其中8例進(jìn)行全面肝功能評價后予以手術(shù)引流。本文結(jié)果還證實(shí)，乙型肝炎病毒不僅在膽管組織中停留，而且可以損害膽管組織，膽汁是HBsAg、HBeAg排放途徑之一。

總之，膽管系統(tǒng)并發(fā)的各型損害中，膽囊炎癥恢復(fù)最快，79.2%的患者在8周內(nèi)炎性病變消失，其次是膽總管炎性改變，75.4%的患者在8周內(nèi)膽泥消失，隨訪1年，ALT恢復(fù)正常，膽系病變也逐漸恢復(fù)。

［1］張金平，文茂森，茍中富.中西醫(yī)結(jié)合治療急性黃疸型肝炎84例療效觀察［J］.西部醫(yī)學(xué)，2008，20（1）：89－90.

［2］曹慧，馮艷.中西醫(yī)結(jié)合治療急性黃疸型肝炎的療效分析［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2011，32（24）：5045－5046.

［3］陳紫榕.病毒性肝炎［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：181－182.

［4］中華醫(yī)學(xué)會傳染病與寄生蟲學(xué)會、肝病學(xué)分會.病毒性肝炎防治方案［J］.中華傳染病雜志，2001，19（1）：56.

［5］孫玉亮，余子龍，李曉京.急性黃疸型肝炎28例膽囊改變28例CT表現(xiàn)分析［J］.中國誤診學(xué)雜志，2011，11（1）：210－211.

［6］張金章，黨慶如.中西醫(yī)結(jié)合治療急性黃疸型肝炎臨床觀察［J］.中華臨床醫(yī)學(xué)雜志，2008，9（5）：55－56.