劉憲義，李淳德，孫浩林，劉 恒，孟志超

椎間盤源性下腰痛，在臨床上是極為常見疾病，日益引起重視［1］。隨著人們對椎間盤源性疼痛的不斷認識，產生了很多治療方法，包括非手術、微創(chuàng)手術和開放手術。微創(chuàng)手術具有創(chuàng)傷小、可操作性強、并發(fā)癥少等優(yōu)點，逐漸被廣泛使用。目前采用椎間盤源性腰痛的微創(chuàng)治療方法較多，包括椎間盤內激素治療;椎間盤內亞甲藍注射治療［2］;椎間盤內電熱治療技術(intradiscal electrothermal therapy，IDET);腰椎椎間盤激光汽化減壓術;椎間盤射頻消融術;Joimax 椎間孔內鏡下間盤摘除術。其中射頻消融術和椎間孔鏡下椎間盤摘除術是目前采用較多的方法。前者損傷小，但去除的椎間盤組織有限;后者損傷稍大，但更直觀，可有效去除髓核組織。為了對比這兩種方法的優(yōu)缺點，現將二者做一對比觀察。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析本院2010 年8 月～2012 年5 月收治的腰椎椎間盤源性痛的患者16 例，其中男9 例，女7 例，平均年齡37.5 歲(26～49 歲)。所有病例均有至少半年的病程，經過＞3 個月的嚴格非手術治療無效。核磁顯示至少一個椎間盤T2 信號降低，即常說的“黑間盤”。伴有下肢疼痛或椎間盤高度下降＞1/2 的病例排除在外。所有椎間盤源性痛的判斷標準是向病變間盤內注射1%的利多卡因溶液，原有疼痛緩解＞80%。10 例采用射頻消融術的方法，6 例采用椎間孔鏡下椎間盤摘除術的方法。

1.2 操作方法

1.2.1 經皮穿刺椎間盤射頻消融術

患者取俯臥位，局部浸潤麻醉，穿刺點為病變間隙水平，距棘突中線距離8～10 cm，在C 形臂X 線機透視下，用17 號套管針行椎間盤穿刺;確定穿刺針尖達到髓核內后，取出針芯，將射頻刀頭經穿刺通道穿入髓核。確定針尖進出的范圍，即髓核的全程，插入起點為進入側纖維環(huán)內層，終點為對側纖維環(huán)內層。按照消融進入皺縮退出的方法，將治療強度由2 檔起步，再增至3 檔，按穿刺針圓口的2、4、6、8、10、12 點方向將此過程重復6 次，從而使得上述操作在髓核內產生6 個均勻分布的孔道。

1.2.2 Joimax 椎間孔內鏡下間盤摘除術

使用德國Joimax 公司生產的椎間孔鏡手術系統(tǒng)，俯臥位，通過術前透視定位皮膚進針點，椎間隙水平距棘突中線8～10 cm，插入18G 穿刺針，經Kambin安全三角直接穿入病變椎間盤中央。穿刺成功后，取出針芯，注入造影劑、美藍(9∶1)混合液行椎間盤造影，更換導絲，輕微旋轉逐級插入擴張?zhí)坠埽瑢⒅睆?.5 mm 的工作通道沿擴張管插入，X 線透視下確定工作通道位置正確。插入內鏡觀察，發(fā)現藍染變性髓核，不斷用髓核鉗抓取變性的髓核，徹底清除藍染髓核。并使用射頻消融成形髓核和纖維環(huán)并止血。退出工作通道，縫合小切口，覆蓋敷料。

1.3 觀察指標

觀察手術時間、疼痛改善情況以及術后疼痛復發(fā)情況。疼痛改善采用視覺模擬量表(visual analog scale，VAS)評分［3］評估。

2 結 果

射頻消融術的手術時間平均為34 min，VAS 評分由術前的7.5 分至術后的0.8 分，10 例中有3 例(30.0%)術后半年內再次出現疼痛。

椎間孔鏡下椎間盤摘除術的手術時間平均為78.8 min，VAS 評分由術前的7.7 分至術后的1.2分，6 例中有1 例(16.7%)術后出現椎間盤突出。

3 討 論

椎間盤射頻消融術的作用機制是通過對髓核組織進行消融、汽化，降低椎間盤內壓力，從而改變椎間盤內生化狀態(tài)等作用來緩解疼痛。它將脊柱外科的經皮穿刺技術與以射頻能量為基礎的冷消融技術相結合，將等離子刀頭通過穿刺針引導至其作用于靶髓核組織，對髓核組織經行消融，使髓核達到減容減壓和皺縮的目的，以緩解相應臨床癥狀。同時，等離子汽化消融是通過把射頻能量傳遞到導體，在電極周圍形成一個高度集中的等離子區(qū)，這個區(qū)域由高度離子化微粒構成，這些離子化微粒具有足夠能量去打斷組織分子間的化學鍵，這個低溫(40℃～70℃)加熱驅動過程的副產品是元素分子和低分子氣體(O2、N2、H2、CO2等)，這些氣體替代切除組織且通過通道排出體外，從而達到減壓作用［4-5］。因此椎間盤射頻消融術對椎間盤去除有限，對椎間盤的干預較小，創(chuàng)傷反應輕，術后康復快，通常手術當日即可下床活動［6］。但是由于去除椎間盤有限，因此并不能將椎間盤內變性的椎間盤組織完全去除，使得復發(fā)的風險相對增高。本組病例中有30%的病例在手術后半年內出現了腰痛的再次發(fā)作，也證實了射頻消融術后椎間盤源性痛復發(fā)的概率較高。

椎間孔鏡下椎間盤摘除術的機制是在內窺鏡輔助下的椎間盤髓核摘除術，是在經皮椎間盤自動切吸術的基礎上發(fā)展而來的。在局麻下行腰椎側后路經皮穿刺，將直徑7.5 mm 的手術工作通道經椎間孔入路直接行椎間盤內或椎管內置入，并在內窺鏡可視下直接取出突出或脫出的椎間盤致壓物。由于手術在局麻下操作，手術中不破壞腰椎重要骨關節(jié)韌帶結構，對腰椎穩(wěn)定性無顯著影響，不需要牽拉神經根和硬脊膜囊，對椎管內神經組織無明顯騷擾，不會導致椎管內明顯的出血和粘連，同樣具有手術創(chuàng)傷小、術后臥床時間短、恢復較快等優(yōu)點。椎間孔鏡下椎間盤摘除術即達到了傳統(tǒng)病變間盤摘除的手術目的，又滿足了微創(chuàng)手術的目的［7］。但缺點是是手術操作時間較長，本組病例中期手術時間明顯長于射頻消融術的手術時間。此外，由于椎間孔鏡下椎間盤摘除術術中患者在局麻下操作，有時患者術中的疼痛較為明顯，其痛苦程度高于射頻消融術。

Yeung 等［8］發(fā)現內窺鏡使得直視下觀察椎間盤和纖維環(huán)成為可能，也可以在直視下對椎間盤、炎性包膜、破裂椎間盤纖維環(huán)裂隙內及周圍的肉芽組織進行熱凝治療。對這些纖維環(huán)缺損部位的組織進行定向熱凝治療可以導致纖維環(huán)缺損處皺縮、椎間盤內炎性組織的消融。Yeung 命名該技術為選擇性內窺鏡下椎間盤摘除術，他描述的逐步定位和進針方法能確保穿刺針的最佳置入;術中應用疼痛誘發(fā)性染色椎間盤造影術，用酸性亞甲蘭和非離子性放射造影劑碘海醇混合液行椎間盤造影，這種造影保證在透視影像下椎間盤的顯影和術中內窺鏡下病理髓核組織及纖維環(huán)裂隙的染色，可以指導定位的髓核摘除和發(fā)現纖維環(huán)內層破裂;在術中輔助使用頭部可屈曲的射頻刀頭可以對任何角度和部位的破裂纖維環(huán)進行熱凝和皺縮;0.5%利多卡因溶液對纖維環(huán)周圍麻醉足夠，但不會麻醉脊神經。內窺鏡下手術中持續(xù)的鹽水灌洗可以沖洗出椎間盤內的毒性代謝產物，防止熱凝治療的副產物在椎間盤內積聚，這些副產物可能具有神經刺激性。所有這些措施均保證了內鏡下椎間盤摘除手術的安全和精確性，使得其遠期效果得到保證。

因此，綜合對比的結果是射頻消融術和椎間孔鏡下椎間盤摘除術均可有效緩解椎間盤源性腰痛，前者的損傷小，但有一定的復發(fā)率;后者手術時間長，復發(fā)率較低。所以，筆者建議對初次的椎間盤源性痛可以考慮行射頻消融術治療，再次復發(fā)的患者采用椎間盤鏡下間盤摘除術，對于頑固性椎間盤源性痛的患者可以采用人工椎間盤置換術或融合術［9］。

［1］彭寶淦.椎間盤源性腰痛［J］.頸腰痛雜志，2009，30(3):265-269.

［2］Peng B，Pang X，Wu Y，et al.A randomized placebo-controlled trial of intradiscal methylene blue injection for the treatment of chronic discogenic low back pain［J］.Pain，2010，149(1):124-129.

［3］Huskisson EC.Measurement of pain［J］.Lancet，1974，2(7889):1127-1131.

［4］Singh V，Piryani C，Liao K，et al.Percutaneous disc decompression using coblation(nucleoplasty)in the treatment of chronic discogenic pain［J］.Pain Physician，2002，5(3):250-259.

［5］Sinan T，Sheikh M，Buric J，et al.Percutaneous coblation nucleoplasty in patients with contained lumbar disc prolapse:1 year follow-up in a prospective case series［J］.Acta Neurochir Suppl，2011，108:107-112.

［6］李放，關凱，趙廣民，等.等離子消融技術治療椎間盤源性腰痛的中期療效［J］.中國脊柱脊髓雜志，2008，18(5):333-335.

［7］周躍.經皮椎間孔內窺鏡技術的現狀與未來［J］.中國脊柱脊髓雜志，2009，19(5):326-328.

［8］Yeung AT，Tsou PM.Posterolateral endoscopic excision for lumbar disc herniation:Surgical technique，outcome，and complications in 307 consecutive cases［J］.Spine (Phila Pa 1976)，2002，27(7):722-731.

［9］彭寶淦.腰椎融合術治療椎間盤源性下腰痛［J］.頸腰痛雜志，2006，27(6):498-500.