莊璘

（Rostock大學(xué)醫(yī)學(xué)院，德國(guó) 梅克倫堡）

國(guó)外處方藥師現(xiàn)狀及對(duì)我國(guó)臨床藥師發(fā)展的建議

莊璘

（Rostock大學(xué)醫(yī)學(xué)院，德國(guó) 梅克倫堡）

通過(guò)對(duì)歐美處方藥師在臨床工作中的價(jià)值和對(duì)醫(yī)護(hù)、患者以及社會(huì)的影響，包括降低涉藥風(fēng)險(xiǎn)、節(jié)省政府對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的開(kāi)支、改變傳統(tǒng)醫(yī)患關(guān)系、獨(dú)立治療微小疾病、減少全科醫(yī)師的工作量、對(duì)慢性疾病的治療、有效降低死亡率、預(yù)防疾病控制和公共衛(wèi)生安全等各角度進(jìn)行介紹，對(duì)我國(guó)臨床藥師的發(fā)展提出建議。

處方藥師；臨床藥師

1 在醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)設(shè)處方藥師具有重要意義

據(jù)世界衛(wèi)生組織調(diào)查，全球 1/3患者死于不合理用藥，而非疾病本身。2010年，在德國(guó)因不合理用藥死亡的人數(shù)達(dá)146 374人[1]。我國(guó)因不合理用藥占用藥患者的人數(shù)高達(dá)15%～35%。不合理用藥形式主要是：無(wú)明確用藥指征、違反禁忌證與慎用證、劑量過(guò)大或不足、療程過(guò)長(zhǎng)或過(guò)短、劑型不適當(dāng)?shù)?。其中選藥不合理，用藥品種過(guò)多，配伍禁忌和相互作用最為突出[2]。處方藥師作為臨床藥師的延伸，以更全面的藥學(xué)知識(shí)，確保藥物在一開(kāi)始就被正確使用，在長(zhǎng)期監(jiān)控某一藥物中防止使用誤差，監(jiān)控患者在轉(zhuǎn)院過(guò)程中的安全用藥的銜接；在患者住院期間，處方藥師以其豐富的現(xiàn)代藥學(xué)知識(shí)與醫(yī)師一同為患者提供和設(shè)計(jì)最合理、最安全、最有效、最經(jīng)濟(jì)的用藥方案，在最佳的治療時(shí)機(jī)為患者選擇更個(gè)體化的給藥劑量，避免藥物間的不良反應(yīng)和相互作用。這對(duì)于僅憑用藥經(jīng)驗(yàn)和藥品說(shuō)明書(shū)是難以很好掌握和運(yùn)用現(xiàn)代藥物綜合知識(shí)進(jìn)行合理用藥的臨床醫(yī)師們來(lái)說(shuō)，處方藥師的出現(xiàn)，無(wú)疑為充分運(yùn)用藥物，保證藥物治療的合理、安全、有效、經(jīng)濟(jì)提供了有力的保障。

1.1 臨床藥學(xué)發(fā)展的需要

全球89%的醫(yī)療機(jī)構(gòu)都表示會(huì)花費(fèi)大量的人力和物力去做臨床藥學(xué)工作，只為得到更合理、安全、有效、經(jīng)濟(jì)的治療方案[3]。在臨床各科室中，與藥物相關(guān)的問(wèn)題現(xiàn)已變得越來(lái)越復(fù)雜、棘手，醫(yī)師需要更專(zhuān)業(yè)的臨床藥學(xué)專(zhuān)家給予支持和幫助，以應(yīng)對(duì)高發(fā)的涉藥風(fēng)險(xiǎn)。處方藥師的出現(xiàn)從根源上解決了醫(yī)師的后顧之憂。他們除參與臨床合理用藥方案設(shè)計(jì)外，還獨(dú)立為患者開(kāi)具處方，分擔(dān)了醫(yī)師涉藥風(fēng)險(xiǎn)，有效地解決了臨床用藥的問(wèn)題。

1.2 處方藥師的設(shè)立是藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)發(fā)展的需要

在醫(yī)療保障程度較高的歐美國(guó)家，所產(chǎn)生的醫(yī)療成本費(fèi)用早已使得政府不堪重負(fù)，處方藥師的出現(xiàn)能為政府財(cái)政大大減少開(kāi)支。目前在德國(guó)，一名獨(dú)立的處方藥師每年收入約為4.5萬(wàn) ～8萬(wàn)歐元，而全科醫(yī)師的年收入則達(dá)到7萬(wàn)～16萬(wàn)歐元。不僅如此，比較有處方權(quán)的臨床藥師開(kāi)具的處方和全科醫(yī)師的處方，發(fā)現(xiàn)處方的藥師給每位患者開(kāi)具處方的藥品平均價(jià)格為3歐元，而全科醫(yī)師給每位患者開(kāi)具處方的藥品平均為15歐元。由此可見(jiàn)，處方藥師能為不堪重負(fù)的醫(yī)療支出省下可觀的費(fèi)用。

臨床藥師擴(kuò)大處方權(quán)限后并非是讓處方藥師接管醫(yī)師的工作，而是為了彌補(bǔ)醫(yī)師日常工作中的不足，減輕醫(yī)師繁忙的工作。事實(shí)上，也正由于處方藥師的介入治療，而導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生收益性的結(jié)果。尤其是我國(guó)醫(yī)院推行“預(yù)付制”后，其收益會(huì)更大。

通過(guò)對(duì)我院腫瘤科室中處方藥師服務(wù)對(duì)住院患者的影響進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果如下（2010年全年接受治療的患者總計(jì)4 785人，所有調(diào)查患者均在腫瘤科）：將我院腫瘤科分成3個(gè)小組，處方藥師參與的一組為a，參與人數(shù)：1人；未取得處方權(quán)限的臨床藥師加入的一組為b，參與人數(shù)：1人；還有一組醫(yī)療隊(duì)伍中無(wú)藥師參與幫助，為c。對(duì)a組、b組、c組結(jié)果進(jìn)行比較 （見(jiàn)表1）。效果評(píng)估包括：住院時(shí)間，死亡率，平均每次住院節(jié)省費(fèi)用，收益-成本比，風(fēng)險(xiǎn)-成本比。

表1 我院腫瘤科室處方藥師服務(wù)對(duì)住院患者影響的評(píng)估

1 年期數(shù)據(jù)顯示，處方藥師所在小組對(duì)患者的效果明顯高于臨床藥師和無(wú)藥師的小組。體現(xiàn)在住院時(shí)間縮短，住院費(fèi)用降低，死亡率與有臨床藥師、無(wú)藥師參與的小組相比，有明顯的降低。

根據(jù)藥師在腫瘤科各小組中獲得的薪水、提供臨床服務(wù)的時(shí)間和費(fèi)用以及涉藥糾紛引發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)成本（但藥物本身的周期成本并未計(jì)算在內(nèi)，只為更簡(jiǎn)單明了地估算數(shù)值），估算了該項(xiàng)目的收益-成本比為5.03∶1（即每位處方藥師服務(wù)花費(fèi)1歐元，就節(jié)約了5.03歐元）。

在藥物治療過(guò)程中，所有藥物都存在著風(fēng)險(xiǎn)與收益，因此處方醫(yī)師為患者開(kāi)具藥物處方的同時(shí)要進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)-收益的分析。隨后處方傳遞給藥師，此時(shí)藥師就需要幫助患者處理用藥所帶來(lái)的潛在風(fēng)險(xiǎn)。在德國(guó)，藥師根據(jù)執(zhí)業(yè)范圍不同被分為為藥房藥師（或稱(chēng)為藥劑師，包括社會(huì)藥房和醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥房）、臨床藥師、工業(yè)藥師（包括制藥企業(yè)、檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)等單位）。臨床藥師被授予了部分處方權(quán)限，即處方藥師。處方藥師可以改變某些藥物的使用，而不是簡(jiǎn)單地按照說(shuō)明書(shū)用藥，這時(shí)的風(fēng)險(xiǎn)-收益分析就顯得更有必要。該項(xiàng)目的風(fēng)險(xiǎn)-成本比為23.72：1（也就是說(shuō)，每花費(fèi)23.72歐元才會(huì)產(chǎn)生1次涉藥風(fēng)險(xiǎn)）。

雖然處方藥師的配備會(huì)增加醫(yī)療機(jī)構(gòu)的開(kāi)支，但從縮短住院時(shí)間、降低住院費(fèi)用和死亡率、提高成本-收益和風(fēng)險(xiǎn)-收益的收益率而言，獲得更多。

此外，在藥品定價(jià)和費(fèi)用補(bǔ)償機(jī)制方面，處方藥師對(duì)藥品的臨床應(yīng)用進(jìn)行有效的經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)，使藥品價(jià)格制定既有利于生產(chǎn)、流通企業(yè)，又有利于新藥研發(fā)單位和醫(yī)療機(jī)構(gòu)，更有利于基本醫(yī)?；鸬暮侠斫y(tǒng)籌使用。在藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究方面，能幫助政府制定并完善基本藥物目錄和醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)目錄，完善國(guó)家基本藥物制度、指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)價(jià)和遴選具有較高成本-收益、風(fēng)險(xiǎn)-收益的診療措施，幫助醫(yī)療決策部門(mén)和醫(yī)師們制定并選擇最佳藥物方案及非藥物干預(yù)手段。促進(jìn)新藥研發(fā)，幫助藥物科研單位、生產(chǎn)企業(yè)、流通企業(yè)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)完善安全、高效、經(jīng)濟(jì)的仿制藥物和創(chuàng)新藥物，淘汰與中止沒(méi)有潛力的研發(fā)項(xiàng)目等，提高藥物資源使用的經(jīng)濟(jì)效益。

1.3 改變傳統(tǒng)的醫(yī)患關(guān)系

由于處方藥師的存在，改變了社區(qū)藥房與藥師在日?；A(chǔ)醫(yī)護(hù)中的責(zé)任。從某種意義上來(lái)講，藥房將成為衛(wèi)生服務(wù)的另一個(gè)中心。當(dāng)居民有微小疾病時(shí)可以不去醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)約醫(yī)師而直接去藥房找處方藥師，處方藥師會(huì)根據(jù)患者的情況作出處理：①處方藥師直接開(kāi)具處方治療，并可以像在醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療一樣報(bào)銷(xiāo)醫(yī)療費(fèi)用。②只是提出建議。③推薦患者到全科醫(yī)師那里診治 （即轉(zhuǎn)診）。簡(jiǎn)單而專(zhuān)業(yè)的服務(wù)能幫助社區(qū)居民更好地進(jìn)行自我醫(yī)療。即便藥房并不是患者索取處方的地方，但居民卻可以在藥房中獲得醫(yī)療幫助。處方藥師有能力解決那些輕微的癥狀，并監(jiān)控疾病的發(fā)展，為那些需要幫助的居民提供各類(lèi)醫(yī)護(hù)建議，而政府也節(jié)省了醫(yī)療資源的浪費(fèi)。

1.4 有效減輕醫(yī)師的工作量和改善醫(yī)療資源的配置

處方藥師與社區(qū)全科醫(yī)師一樣深入第一線治療微小疾病，為大量的社區(qū)全科醫(yī)師減輕工作負(fù)擔(dān)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，德國(guó)醫(yī)師接待的患者中約有12.6%是因微小疾病才來(lái)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受診治的，自從有了處方藥師，平均每位全科醫(yī)師每年至少可減少7 830人次的門(mén)診量。如把這部分患者轉(zhuǎn)給處方藥師，醫(yī)師就有更多的時(shí)間診治較重的患者[4]。據(jù)英國(guó)一家權(quán)威醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)道，因優(yōu)質(zhì)的藥學(xué)服務(wù)使患者留在社區(qū)醫(yī)療中心和藥店就診的患者，從2002年的15.7%上升到2010年67.3%，并直接導(dǎo)致綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)重癥和疑難病癥的治療率上升了24.1%，節(jié)省不合理的醫(yī)療資源消耗費(fèi)用每年約7億英鎊[5]。

1.5 有利于慢性疾病的治療

對(duì)于那些慢性病患者而言，特別是對(duì)于那些新生患者，處方藥師在幫助他們養(yǎng)成按時(shí)服藥習(xí)慣的作用將不可替代[6]。慢性病是處方藥師發(fā)揮作用最顯著的領(lǐng)域，也是處方藥師開(kāi)具處方較多的地方。社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥房更適合提供這種服務(wù)，處方藥師可根據(jù)患者需求開(kāi)具處方。慢性疾病患者往往需要長(zhǎng)期用藥，患者在一個(gè)固定的處方藥師處登記備案后，處方藥師可根據(jù)醫(yī)師處方直接給患者用藥，并根據(jù)病情及時(shí)調(diào)整藥品品種、劑型、劑量，節(jié)約了醫(yī)師和患者的部分時(shí)間。通過(guò)將處方藥師知識(shí)最大化的利用，不僅減少了醫(yī)師的負(fù)擔(dān)，還減少了藥品不良反應(yīng)的發(fā)生。

1.6 有利于疾病預(yù)防控制與公共衛(wèi)生安全

處方藥師在醫(yī)師為患者體查后安排相關(guān)的疫苗注射、幫助肥胖者減肥、發(fā)現(xiàn)糖尿病及冠心病、鼓勵(lì)戒煙及合理飲酒、防止不合理用藥、降低男性前列腺炎及女性乳腺腫大、子宮肌瘤的發(fā)生、提高生活質(zhì)量、減少癌癥的發(fā)生、防止性傳播疾病等。在蘇格蘭，5歲的兒童中65%患有牙科疾病，27%的人有精神障礙，65萬(wàn)人患有冠心病，而肝硬化的病死率是歐洲平均值的2倍，乳腺癌的發(fā)病率在歐洲最高，皮膚癌的發(fā)病率甚至高于澳大利亞等[7]。在這樣的情況下，處方藥師的服務(wù)可以顯著改善居民健康情況，幫助公眾提高自我保健意識(shí)和接受保健服務(wù)，以提高全民健康素質(zhì)。

1.7 處方藥師有利于臨床工作的開(kāi)展

處方藥師在藥物治療中充分發(fā)揮藥學(xué)專(zhuān)家的特長(zhǎng)，評(píng)估新藥的臨床應(yīng)用及老藥新用的價(jià)值。同時(shí)由于臨床醫(yī)師的專(zhuān)科化發(fā)展，醫(yī)師對(duì)非本科室常用藥不太熟悉，有時(shí)也難以做出用藥合理、安全、有效、經(jīng)濟(jì)的決策。處方藥師作為臨床藥師中的延伸和發(fā)展，除對(duì)本專(zhuān)科藥物的藥效學(xué)、藥動(dòng)學(xué)、適應(yīng)證、禁忌證、劑量、用法、頻度、療程、過(guò)敏、不良反應(yīng)、相互作用、檢驗(yàn)指標(biāo)、費(fèi)用等熟悉外，對(duì)如孕婦、老年人、幼兒、肝腎功能不全等特殊患者用藥也均有充分的了解。此外，處方藥師對(duì)非本專(zhuān)科的常用藥物也很熟悉，當(dāng)醫(yī)師遇到藥學(xué)相關(guān)問(wèn)題時(shí)，會(huì)更多地聽(tīng)取處方藥師的意見(jiàn)。在德國(guó)綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，處方藥師的工作比在社區(qū)醫(yī)療和藥房更加需要總結(jié)、分析、評(píng)估與藥物相關(guān)的臨床問(wèn)題，因?yàn)檫@直接關(guān)系到此種藥物是否還能在該醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)被使用。處方藥師往往需要從一些平時(shí)無(wú)法獲取的藥效學(xué)參數(shù)開(kāi)始，不斷更新臨床應(yīng)用的品種、劑型、劑量，并通過(guò)臨床的觀察、研究、總結(jié)作為依據(jù)，與臨床醫(yī)護(hù)合作，進(jìn)行個(gè)體化給藥，避免不良反應(yīng)的發(fā)生，為患者的合理用藥提供保障。此外，處方藥師審查醫(yī)師臨床用藥醫(yī)囑時(shí)，如發(fā)現(xiàn)醫(yī)師處方用藥不合理，處方藥師可直接在病歷上更改，并告知更改原因，以提醒醫(yī)師注意用藥合理性。

2 我國(guó)臨床藥師的困惑

藥師參與臨床工作始于18世紀(jì)的法國(guó)，藥師與醫(yī)師一起巡視患者，但是那時(shí)還沒(méi)有發(fā)展成為臨床藥學(xué)[8]，直到 20世紀(jì) 60年代后期，臨床藥學(xué)、臨床藥師、處方藥師這些專(zhuān)用名詞才在國(guó)外醫(yī)學(xué)、藥學(xué)刊物中出現(xiàn)。在美國(guó)普遍設(shè)有臨床藥學(xué)服務(wù)機(jī)構(gòu)，1名或幾名醫(yī)師必須配1名臨床藥師，其中每3名臨床藥師中就有1名處方藥師，醫(yī)療機(jī)構(gòu)若無(wú)臨床藥師的加入就不允許開(kāi)業(yè)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，美國(guó)在 2001-2011年的 10年中，培養(yǎng)臨床藥師65 282人，在醫(yī)院工作的臨床藥師達(dá)藥師總數(shù)的21%，處方藥師達(dá)臨床藥師總數(shù)的44%。在英國(guó)、加拿大、德國(guó)、荷蘭，處方藥師達(dá)臨床藥師總數(shù)分別為：56%、47%、35%、39%[9]。

我國(guó)臨床藥學(xué)也已經(jīng)開(kāi)展了20多年，大多數(shù)三甲醫(yī)院都已配備了臨床藥師，《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥師管理暫行規(guī)定》中也明確提出醫(yī)院應(yīng)逐步建立臨床藥師制，但是目前尚無(wú)真正意義上的臨床藥師，充其量只是藥師下臨床，與歐美國(guó)家藥師參與臨床實(shí)踐，甚至獲得有限的處方權(quán)限相比，我國(guó)仍然差距較大。

歐美國(guó)家對(duì)臨床藥學(xué)教育十分重視，臨床藥師普遍實(shí)行4～6年制的大學(xué)教育加1～2年制的臨床實(shí)踐的模式，除了藥學(xué)課程外還有完整的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程。每所醫(yī)學(xué)院校都有不同特色專(zhuān)科的臨床藥學(xué)專(zhuān)業(yè)，設(shè)施設(shè)備也一應(yīng)俱全[10]。

我國(guó)雖然也已在醫(yī)藥院校設(shè)立臨床藥學(xué)專(zhuān)業(yè)，但藥學(xué)高等教育長(zhǎng)期偏重藥物生產(chǎn)、檢驗(yàn)與研究的知識(shí)積累，強(qiáng)調(diào)學(xué)生實(shí)驗(yàn)室技能[11]，致使對(duì)臨床相關(guān)的病理生理、藥物使用、疾病基本判斷與護(hù)理、藥物治療結(jié)果預(yù)測(cè)、分析和評(píng)估能力、藥物不良反應(yīng)處理能力以及藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)等知識(shí)缺乏了解。在與臨床一些資深醫(yī)師探討治療方案或參加臨床藥師培訓(xùn)時(shí)，如果與醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)治療方案有偏差，藥師一方面缺乏自信，深怕自己犯錯(cuò)，另一方面擔(dān)心得罪醫(yī)師，引發(fā)矛盾。因此臨床藥師要真正參與臨床，還需要不斷加強(qiáng)專(zhuān)業(yè)知識(shí)的學(xué)習(xí)和實(shí)踐能力的鍛煉。此外，大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由于受到資金和人員素質(zhì)的限制，缺乏必要的檢測(cè)設(shè)備和工作環(huán)境。

另外，一些醫(yī)師對(duì)自身用藥的經(jīng)驗(yàn)過(guò)分自信，少數(shù)臨床醫(yī)師主觀上對(duì)臨床藥師參與臨床用藥持排斥態(tài)度，覺(jué)得臨床藥師參與臨床用藥是侵犯了他們的權(quán)利和利益，有的甚至認(rèn)為臨床藥師就是來(lái)臨床幫忙寫(xiě)藥歷及處理涉藥糾紛的。其實(shí)在日常工作中，醫(yī)師通常都比較重視藥物療效，也習(xí)慣于從療效的角度來(lái)評(píng)估藥物的價(jià)值，而對(duì)臨床藥師更關(guān)注的藥物不良反應(yīng)、相互作用、藥動(dòng)學(xué)等相關(guān)的藥學(xué)指標(biāo)、患者整體與長(zhǎng)遠(yuǎn)健康以及藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)等方面的因素，往往重視不足。

此外，臨床藥師的編制、績(jī)效考核、教育培養(yǎng)、薪資待遇、工作職責(zé)等一系列配套措施仍無(wú)明確的規(guī)定，以致臨床藥師難以積極投入工作，體現(xiàn)自身的價(jià)值，從而造成專(zhuān)業(yè)藥學(xué)人才的缺乏。臨床藥師應(yīng)該如何學(xué)習(xí)、運(yùn)用自己的知識(shí)也是目前臨床藥師比較困惑和憂慮的問(wèn)題。

3 對(duì)我國(guó)處方藥師的展望

處方藥師是臨床藥師的升級(jí)版。除了承擔(dān)臨床藥師的職責(zé)外，還承擔(dān)起常見(jiàn)疾病的基礎(chǔ)醫(yī)護(hù)工作，在獨(dú)立為患者撰寫(xiě)處方時(shí)，根據(jù)患者個(gè)體差異改變說(shuō)明書(shū)中的處方劑量，部分處方藥師還會(huì)應(yīng)用更復(fù)雜的聯(lián)合用藥為患者開(kāi)具處方。

美國(guó)的處方藥師是由所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)頒發(fā)資格證書(shū)，授權(quán)處方藥師提供藥物治療管理服務(wù)[12]。根據(jù)在美國(guó)形成的合作實(shí)踐協(xié)議，在這種模式下，處方藥師與醫(yī)師共同協(xié)商開(kāi)方。但在某些情況下，處方藥師在臨床上也可以根據(jù)情況的需要獨(dú)立開(kāi)具處方，如在美國(guó)退伍軍人醫(yī)學(xué)中心，處方藥師開(kāi)處方就有較大自由。但在德國(guó)等歐洲國(guó)家，只有獲得合法注冊(cè)的臨床藥師經(jīng)州藥師聯(lián)合會(huì)考核合格，同時(shí)經(jīng)所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)可，才可以補(bǔ)充獲得處方資格。而處方藥師不能自由開(kāi)具處方，開(kāi)具處方必須遵從臨床治療指南，而且要與患者的治療方案保持一致，或者僅僅開(kāi)具先前臨床醫(yī)師使用過(guò)的藥物。但是處方藥師有權(quán)根據(jù)患者的需要以及按臨床管理方案確定的內(nèi)容調(diào)整劑量或改變劑型，而醫(yī)師要定期進(jìn)行檢查。

由于我國(guó)醫(yī)療體制的先天不足，歐美的處方藥師制度并不適用我國(guó)臨床藥學(xué)模式，從我國(guó)國(guó)情實(shí)際出發(fā)，作者更傾向于在我國(guó)人力資源和社會(huì)保障部門(mén)中設(shè)立藥師團(tuán)隊(duì)，再分派到各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，這既有利于醫(yī)藥分業(yè)，又有利于合理用藥的監(jiān)督與管理。培養(yǎng)模式也應(yīng)該在原有執(zhí)業(yè)藥師隊(duì)伍的基礎(chǔ)上進(jìn)行臨床培訓(xùn)，對(duì)符合臨床藥師資格的藥師在執(zhí)業(yè)藥師注冊(cè)證中加蓋臨床方向，并對(duì)擁有處方權(quán)限的注冊(cè)臨床藥師進(jìn)行再注冊(cè)，也不失一個(gè)好的設(shè)想。

在英國(guó)，處方藥師的推行也招致一部分醫(yī)師的反對(duì)，他們認(rèn)為藥師的確可以全權(quán)處置簡(jiǎn)單的疾病，并給患者必要的醫(yī)囑，但也擔(dān)心患者可能從藥師那里得到錯(cuò)誤的信息，因?yàn)榧膊≈委煵⒉皇且粋€(gè)簡(jiǎn)單的服藥過(guò)程，患者不僅需要以正確的生活方式來(lái)配合疾病治療，還需要進(jìn)行定期體檢以調(diào)整治療方案，因此簡(jiǎn)單地由藥師開(kāi)方而不是由醫(yī)學(xué)專(zhuān)家全程監(jiān)控是否合適？如果藥師開(kāi)處方過(guò)于大膽，醫(yī)師是否會(huì)感到被輕視？這已成為推廣處方藥師執(zhí)業(yè)的大問(wèn)題[13]。但是英國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)表示：對(duì)于那些需要長(zhǎng)期醫(yī)療監(jiān)護(hù)的慢性疾病患者而言，除了全科醫(yī)師的管理治療外，處方藥師在用藥方面的支持同樣不可或缺。如果某些疾病的確需要醫(yī)師進(jìn)行治療，處方藥師同樣可以及時(shí)轉(zhuǎn)診。

4 臨床體會(huì)和建議

作者在德國(guó)從事臨床藥學(xué)工作2年多中，輪轉(zhuǎn)過(guò)腫瘤科和精神科2個(gè)科室。在從事臨床工作初期，資料的整理工作占據(jù)了工作的大部分時(shí)間，其中以病歷記錄的整理和藥歷的建立工作尤勝。雖說(shuō)量大而繁瑣，但是不能說(shuō)對(duì)臨床藥師毫無(wú)幫助，反之，臨床藥師可以從病歷上了解臨床醫(yī)師的用藥習(xí)慣，為今后同臨床醫(yī)師一起聯(lián)合治療或獨(dú)立開(kāi)具處方打下基礎(chǔ)。

藥師在臨床工作中要清醒地認(rèn)識(shí)自己所處的位置，這樣有助于處理好醫(yī)患護(hù)之間的關(guān)系。臨床治療的主體是醫(yī)師，而不是藥師。盡管臨床醫(yī)師有著高超的醫(yī)技和豐富的用藥經(jīng)驗(yàn)，但是他們也需要通過(guò)藥師去了解新治療方案涉及的藥物品種；診療過(guò)程中新藥的運(yùn)用；特殊治療藥物的給藥劑型、作用時(shí)間、用法用量、適應(yīng)證；改變治療方案后的藥理實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)的評(píng)估；藥物不良反應(yīng)和相互作用的匯總和處理；與藥物治療相關(guān)臨床試驗(yàn)的評(píng)價(jià)、是否在報(bào)銷(xiāo)范圍及價(jià)格內(nèi)的藥物等。針對(duì)這些需求，藥師必須能夠熟練查閱文獻(xiàn)，歸納、分析、總結(jié)所涉及疾病的治療指南及最新進(jìn)展，并將信息及時(shí)反饋給臨床醫(yī)師，也可以根據(jù)需要開(kāi)展普藥宣傳講座。在平日的工作中，倡導(dǎo)臨床藥師認(rèn)真撰寫(xiě)工作日志，并注意平時(shí)的學(xué)習(xí)和積累，尤其是那些針對(duì)特殊患者癥狀的處理。對(duì)于那些有護(hù)理專(zhuān)業(yè)技能和經(jīng)驗(yàn)的護(hù)師而言，其需要就顯得更為詳細(xì)具體，主要是關(guān)于藥物制劑的化學(xué)名與商品名、分類(lèi)、藥理作用、配制方法、藥物的穩(wěn)定性、藥物不良反應(yīng)的處理方面等。根據(jù)護(hù)理人員的需求，也可以開(kāi)展針對(duì)性的講座。對(duì)患者進(jìn)行用藥知識(shí)普及也是藥師工作的重點(diǎn)，但就困難而言比起對(duì)醫(yī)師、護(hù)師是有過(guò)之而無(wú)不及。藥師要不厭其煩地告訴患者在合適的時(shí)間、用合適的方法、服用合適的藥物，但收效頗微。

我國(guó)的臨床藥學(xué)還處于發(fā)展初期，沒(méi)有專(zhuān)門(mén)針對(duì)臨床藥學(xué)服務(wù)的法律或法規(guī)，相關(guān)的管理法規(guī)也并不健全，臨床藥師缺乏風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)和風(fēng)險(xiǎn)防范措施。雖然目前在我國(guó)直接涉及臨床藥學(xué)服務(wù)的醫(yī)療糾紛還不是很多，但是隨著藥物種類(lèi)、品種、劑型的不斷增多，藥物相互作用、藥物不良反應(yīng)、藥源性疾病等涉藥案件頻繁發(fā)生。加上廣大患者法律維權(quán)意識(shí)的不斷增強(qiáng)，勢(shì)必會(huì)使得臨床藥師職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)劇增。我國(guó)目前需要迫切而全面地開(kāi)展臨床藥學(xué)工作，同時(shí)盡快制定《藥師法》。2002年衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》中已經(jīng)明確要求逐步建立臨床藥師制，并要求三級(jí)醫(yī)院配備5名臨床藥師，二級(jí)醫(yī)院配備3名臨床藥師，一級(jí)醫(yī)院也要配備1名臨床藥師[14]。規(guī)定已經(jīng)實(shí)施近10年，但在全國(guó)尚未全面貫徹。建議有關(guān)部門(mén)應(yīng)加大行政監(jiān)管，大力推進(jìn)臨床藥師監(jiān)督制并適時(shí)建立處方藥師。這對(duì)醫(yī)院藥學(xué)的發(fā)展、藥師在促進(jìn)合理用藥、對(duì)患者進(jìn)行用藥咨詢、指導(dǎo)患者安全用藥和維護(hù)患者的用藥合法權(quán)益等方面都有積極意義。

發(fā)達(dá)國(guó)家的實(shí)踐已經(jīng)證明，臨床藥師尤其是處方藥師在提升合理用藥水平、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、降低醫(yī)療成本方面發(fā)揮了不可或缺的重要作用。雖然當(dāng)前探討中國(guó)臨床藥師是否應(yīng)當(dāng)學(xué)習(xí)歐美擁有部分處方權(quán)限的問(wèn)題可能還為時(shí)過(guò)早，但倡導(dǎo)臨床藥學(xué)服務(wù)開(kāi)拓創(chuàng)新的時(shí)代已經(jīng)到來(lái)。

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The Present Situation of Overseas Licensed Pharmacist and Suggestions on the Development of Domestic Clinical Pharmacist

Zhuang Lin（Medical School of Rostock University，Germany Mecklenburg）

In this article，the importance of licensed pharmacists of western countries in clinical work and the impact on medical care，patients and society were discussed，which reflected in the following aspects such as lowering the risk of medicine use，saving government’s expenditure on medical treatment，changing the traditional doctor-patient relationship，treating ailment independently，reducing workload of GP doctors，treating chronic disease，efficiently decreasing mortality rate，prevention and control of diseases and public health security.Suggestions were proposed for the development of clinical pharmacist in China.

Licensed Pharmacist；Clinical Pharmacist

10.3969/j.issn.1672-5433.2012.05.005

2012-02-13）

莊璘，男，臨床藥理學(xué)碩士，德國(guó)藥劑師，執(zhí)業(yè)藥師。研究方向：藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)，醫(yī)療糾紛。E-mail：zhuanglin7@hotmail.com