盧春燕

（四川大學華西醫(yī)院內分泌代謝科，四川 成都 610041）

臨床診療指南信息對合理用藥的指導作用

盧春燕

（四川大學華西醫(yī)院內分泌代謝科，四川 成都 610041）

通過臨床診療指南（CPG）實際應用案例，分析CPG對合理用藥的指導作用，同時針對現(xiàn)有情況進行分析，對CPG的合理應用提出意見和建議。

臨床診療指南；合理用藥

隨著我國醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的迅速發(fā)展及藥理知識的不斷更新，新藥品種日益增多，老藥新用不斷被發(fā)掘。在醫(yī)學實踐中不合理用藥現(xiàn)象屢見不鮮，主要表現(xiàn)在用藥無指征、選藥不當、劑量過高或過低、療程不當?shù)确矫妫赡苤苯釉斐舍t(yī)保費用超支，甚至給患者及家屬帶來無法彌補的傷害，合理用藥已成為臨床上一個重要的課題。而選擇正確的臨床診療指南（Clinical Practice Guidelines，CPG）規(guī)范處方用藥，則是促進合理用藥的一個有效手段。

1 CPG的定義

1990年，美國醫(yī)學研究所提出了CPG的定義：系統(tǒng)開發(fā)的多組臨床指導意見，幫助醫(yī)生和患者針對特定的臨床問題做出恰當?shù)奶幚?，從而選擇和決策適宜的衛(wèi)生保健服務[1]。該定義為世界各國的學者所公認。在CPG的制訂過程中，臨床醫(yī)生根據(jù)循證醫(yī)學的原則，對檢索得到的相關文獻進行評估分級，然后依據(jù)不同級別文獻的結論，對常見的臨床問題優(yōu)先推薦療效好、經濟適用的藥物及非藥物治療方案[2]。按照上述程序所制定的CPG，應當是對特定臨床問題的最佳醫(yī)療實踐的總結，是臨床工作者實際工作中的重要指導，也是促進合理用藥的有效依據(jù)。

2 CPG對合理用藥的促進作用

2.1 促進醫(yī)療決策科學化[3]

CPG始終以循證實踐為基礎，著重于對科學證據(jù)的綜合和評價。它可以為解決臨床醫(yī)療實踐中的難題提供重要依據(jù)，提高疾病早期的正確診斷率，幫助醫(yī)生、藥師為患者選擇最有效、可靠、具有臨床價值且實用的治療措施，指導合理用藥，降低藥物不良事件的發(fā)生率等，從而避免醫(yī)療不恰當和醫(yī)療資源的浪費，提高患者生活質量。

2.2 幫助臨床藥師豐富醫(yī)學專業(yè)水平

對于臨床藥師而言，基礎醫(yī)學和臨床醫(yī)學知識的缺乏是開展臨床藥學服務的最大障礙。CPG不僅有診斷、治療的基本原則，還有明確的藥物的選用、不良反應、注意事項、相互作用等信息，在臨床很有實用性，是臨床藥師學習的捷徑[4]。通過學習豐富醫(yī)學知識，再加上藥師所擅長的藥理學、藥物化學等藥學知識，在臨床中如遇到不合理用藥現(xiàn)象，向醫(yī)生提出改進意見就更有說服力，從而更好地指導臨床用藥，最大限度地提高藥物治療的依從度和治療效果。

3 應用CPG指導合理用藥的案例分析

3.1 應用CPG信息指導顱內感染中抗感染藥物的合理使用

患者，女，24歲，無明顯誘因出現(xiàn)頭痛、頭暈及惡心、嘔吐、繼之昏迷。在當?shù)蒯t(yī)院就診發(fā)現(xiàn)左側小腦出血，急診行開顱手術清除血腫。術后清醒，傷口愈合良好，正常時間拆線，復查頭顱CT提示血腫消失。術后頭痛、嘔吐時斷時續(xù)。10日后，頭痛加劇，伴體溫升高，最高達39℃。當?shù)蒯t(yī)院查腦脊液白細胞數(shù)500×106/L，治療（具體不詳）無好轉，遂轉入我院。入院后因病人頭痛明顯，考慮與顱內感染有關，行腦脊液常規(guī)、細菌培養(yǎng)、藥敏試驗，同時給予頭孢替安（2 g/次，q12h）＋ 加替沙星（圣迪峰，0.4 g/次，q24h）進行治療，臨床效果不明顯。腦脊液細菌培養(yǎng)結果：無細菌生長。近日病人持續(xù)高熱，頭痛加劇，腦膜刺激征陽性，臨床診斷為較典型顱內感染，為進一步抗感染治療，要求臨床藥師會診，協(xié)同治療。

臨床藥師參與后認為原方案無論是對革蘭陽性菌或革蘭陰性菌引起的顱內感染，其抗菌力度均不能滿足治療目的。特別是頭孢替安和加替沙星均難以透過血液－腦脊液屏障。根據(jù)美國感染性疾病學會 （IDSA）發(fā)布的CPG中的推薦意見，對于顱腦貫通傷，平診神經外科術后以及腦脊液分流患者，抗菌藥物可選擇萬古霉素加第三代（或第四代）頭孢菌素。因此臨床藥師建議改用萬古霉素（1 g/次，q12h）＋頭孢他啶（2 g/次，q12h）。建議采納實施后，患者顱內感染明顯好轉，主動要求出院。

在此案例中，藥師根據(jù)CPG推薦，改進了藥物治療方案，促進了患者早日康復，減少了患者病痛，達到了合理用藥的目的。

3.2 應用CPG信息指導心力衰竭中血管緊張素受體轉換酶抑制劑（ACEI）和β受體拮抗藥的合理使用

臨床藥師在對本院心力衰竭病例用藥點評中發(fā)現(xiàn)，一些醫(yī)生治療心力衰竭在ACEI和β受體拮抗藥的使用上存在2點問題：①有些病例短期應用，而有的病例則沒有使用，是否用藥沒有標準。②有些病例用藥劑量不明確。

藥師閱讀慢性心力衰竭診療指南后指出 “所有慢性收縮性心力衰竭患者，包括A、B、C、D各個階段人群和紐約心臟學會（NYHA）心功能分級的各級患者（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級，左心室射血分數(shù)（LVEF）＜40%），都必須使用ACEI。所有慢性收縮性心力衰竭，NYHAⅡ、Ⅲ級病情穩(wěn)定患者，以及階段B、無癥狀性心力衰竭或NYHAⅠ級的患者（LVEF＜40%），均必須應用β受體拮抗藥”，而且均需要終身使用，除非有禁忌證或不能耐受[5]。此外，根據(jù)CPG，ACEI和β受體拮抗藥的用藥劑量應該從小劑量開始，逐漸遞增，直至達到目標劑量。針對這些情況，藥師根據(jù)CPG與相關醫(yī)生進行探討，醫(yī)生指出，CPG中確實明確說明所有心力衰竭患者均必須應用ACEI，且該結論有充分的證據(jù)支持。但在使用ACEI時，也應針對患者的具體情況。如患者伴雙側腎動脈狹窄、妊娠、左室流出道梗阻，以及曾因ACEI引起嚴重血管神經性水腫所致的喉頭或聲帶水腫時，是不能堅持使用的；若堅持使用，反而會給患者的生命帶來威脅。另外，ACEI存在很多不良反應，其中干咳的發(fā)生率較高，如患者不能耐受，也不能堅持使用。至于使用ACEI的患者，一般情況下，患者的劑量應從小劑量開始，逐漸遞增至目標劑量或耐受劑量，但也應根據(jù)患者的具體情況適當調整劑量，如患者同時使用醛固酮受體拮抗劑，ACEI應減量；如患者在使用過程中出現(xiàn)高血壓、腎功能減退（血肌酐顯著升高）、持續(xù)性低血壓等，ACEI應減量或停藥。所以本院心力衰竭病例用藥中存在的問題，并非完全沒有道理。臨床醫(yī)生和藥師根據(jù)具體情況一一進行了分析，對確實存在問題的提出了改進意見，并且根據(jù)此情況規(guī)范了心力衰竭用藥的標準，促進了合理用藥。

3.3 應用CPG信息指導代謝綜合征中合理用藥

患者，男，79歲，漢族，體重87kg，身高1.66 m，體重指數(shù)（BMI）32.3 kg/m2。因血糖升高5個月，于2010年3月8日入院治療。患者于2008年9月出現(xiàn)視物模糊，診斷為雙眼白內障。測空腹血糖＞8.0 mmol/L，餐后2 h血糖＞11.0 mmol/L，未引起重視，也未行任何治療。無足潰瘍、指（趾）端麻木等不適，多飲、多尿、多食、消瘦等亦不明顯。近日家屬發(fā)現(xiàn)患者似有消瘦，于我院門診行口服葡萄糖耐量試驗（oral glucose tolerance test，OGTT）后診斷為糖尿病，入院治療?；颊哂泄谛牟?，高血壓20余年，血壓最高240/110 mmHg，未監(jiān)測血壓及規(guī)律服藥。2008年10月曾行冠脈支架術及雙眼白內障摘除術。2009年1月發(fā)現(xiàn)腎功能不全。否認肝炎、結核等傳染病史，無藥物過敏史，有高血壓家族史?；颊卟晃鼰?，偶飲酒。近5個月來，患者口服西拉普利（一平蘇）2.5 mg，qd，吲達帕胺（壽比山）2.5 mg，qd。入院后，經查體，診斷為2型糖尿病并伴有高血壓和冠心病。

由于該患者病情較復雜，涉及聯(lián)合用藥，醫(yī)生和藥師在制定用藥方案時非常慎重，查閱了相關CPG。由于國內外關于糖尿病、高血壓、冠心病的CPG較多，所以在應用CPG之前首先對其進行了科學的評價，如確定相關CPG是否收集了所有最新（過去12個月內）的有關證據(jù)并對其進行了分析評價及真實性分級；是否每一條推薦意見都標注了其依據(jù)的證據(jù)級別和相關文獻出處。只有符合該特點的CPG才用于參考。最后醫(yī)生和藥師根據(jù)CPG中的推薦意見，并結合患者的實際情況，正確地選擇了適合該患者的治療藥物。

3.3.1 合理選擇降糖藥《中國2型糖尿病防治指南（2007版）》指出，對于 2型糖尿病患者在生活方式調節(jié)、運動、口服降糖藥治療均不能使糖化血紅蛋白（HbA1c）控制滿意時，可在原有的治療基礎上加用中效或長效胰島素聯(lián)合治療[6]。2005年國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）的糖尿病治療指南中也指出，在生活方式調節(jié)、運動、口服降糖藥治療均不能使HbA1c控制于＜7.5%時，應在原有的治療基礎上加用胰島素治療[7]。且多項研究結果提示應該早期啟動并優(yōu)化2型糖尿病的胰島素治療。所以對于該患者，入院即開始給予胰島素：12U-10U-10U，分別于三餐前0.5 h皮下注射。入院時HbA1c 8.0%。隨機血糖16.2 mmol/L。出院時早餐前空腹血糖6.8 mmol/L，晚餐后血糖9.1 mmol/L，血糖控制平穩(wěn)。

3.3.2 合理選擇降壓藥《中國高血壓病防治指南》指出糖尿病合并高血壓患者的心血管風險大于一般的高血壓患者，因而推薦血壓的控制目標＜130/80 mmHg[8]。對于老年糖尿病患者降壓治療應循序漸進、逐步達標，血壓控制標準可適當放寬，如以140/90 mmHg為治療目標，以避免血壓驟降引起臟器供血不足。藥物治療首先考慮使用ACEI或血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥（ARB），二者為治療糖尿病高血壓的一線藥物。所以針對該患者的高血壓問題，選擇了ACEI（西拉普利）加用吲噠帕胺，并定期檢查患者的血鉀及腎功能?；颊叱鲈簳r血壓維持在130/80 mmHg。

3.3.3 合理選擇治療冠心病藥物美國國家膽固醇教育計劃成人治療組第3次報告（NCEP-ATPⅢ）中明確規(guī)定將冠心病患者的低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）控制在＜100 mg/dL的范圍內，還提出應將具有冠心病等危癥個體的LDL-C也降至100 mg/dL以下，對于極高危人群 ＜70 mg/dL。他汀類藥物不但可明顯降低總膽固醇（TC）和LDL-C，而且對于冠心病的一級和二級預防有明顯作用，可顯著減少致命或非致命心肌梗死、心血管死亡事件的發(fā)生[9]。對于該患者，雖然LDL-C水平不高，但是仍給予辛伐他汀10 mg，控制血脂水平，用于冠心病的二級預防。由于以上藥物的正確選擇，該患者在我院治療直至出院時，血糖控制滿意，血壓 130/80 mmHg。復查腎功能、肌酐、尿素氮均高于正常。所以在臨床診療指南的指導下達到了合理用藥、有效治療的目的。

熟悉掌握CPG是臨床醫(yī)生最基本的技能，也是一個優(yōu)秀的藥學人員所必須的知識裝備，CPG對合理用藥的指導意義在于其規(guī)定了適應證、用法用量和療程，也就是解決了“用什么藥、怎樣用、用多久”這些最基礎的臨床問題，同時對判定“可用可不用藥時，到底要不要用”這類在處方點評中最常遇到的問題也有參考價值；另外，在醫(yī)療糾紛中當說明書不能提供足夠信息時，CPG還可作為法律依據(jù)。所以學習和掌握CPG可以從不同方面促進合理用藥。臨床工作者在日常工作中應該主動學習CPG知識，并將其作為指導應用于臨床當中。但是學習CPG不是死搬教條和簡單套用，臨床工作者需要首先評判CPG的質量，并根據(jù)患者的實際情況合理地運用CPG中的建議。

4 應用CPG信息中存在的問題及建議

CPG是針對特定的臨床情況，系統(tǒng)地制定出幫助臨床執(zhí)業(yè)人員做出恰當處理的指導性意見，是對現(xiàn)有資料和證據(jù)的全面客觀總結。但在臨床實踐工作中，卻因各種問題致使CPG沒有得到更好的應用。

4.1 應用CPG信息中存在的問題

4.1.1 CPG質量參差不齊，優(yōu)劣共存，缺乏一致性

在臨床實踐工作中，不同的國家或學術組織針對同一疾病可能制定了不同的CPG，這些CPG可能存在很大的異質性，質量參差不齊，某些建議甚至互相矛盾，給醫(yī)生的臨床決策帶來極大的困擾。

4.1.2 CPG未能達到普遍實用性權威CPG多為國外?？茀f(xié)會制定，而這些CPG較難獲得，廣大國內基層醫(yī)藥人員并不能及時有效利用此類外文資源。另外，CPG的推薦意見多針對一般人群，對特殊病人并不適用。

4.2 應用CPG信息的建議

4.2.1 CPG的使用者在應用CPG之前應對其進行科學的評價，以判斷其內容是否值得借鑒使用。

4.2.2 臨床工作者應該明確CPG只是為臨床醫(yī)生處理臨床問題制定的參考性文件，不是法規(guī)，不應該強制性盲目地照搬使用。CPG是對多數(shù)（或典型）患者或多數(shù)情況提供的普遍性指導原則，不可能包括或解決每一個體患者所有復雜、特殊的臨床問題。面對具體的個體患者，臨床醫(yī)生應在CPG的指導下，根據(jù)患者的具體病情及多方面的因素選擇治療方案。

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[2] 劉麗英.淺談臨床實踐指南[C].中華護理學會2008年“醫(yī)院管理”論壇論文匯編，2008：76-77.

[3] 王家良.循證醫(yī)學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：6-7.

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[6] 中華醫(yī)學會糖尿病學分會，中國2型糖尿病防治指南制訂委員會委員.中國2型糖尿病防治指南 （2007年版）[EB/OL]. [2012-03-27].http：//www.lynfm.com/news/edit/uploadfile/20105//Fl201005122124095019.doc.

[7] International Diabetes Federation.Global Guideline for Type 2 Diabetes[EB/OL].[2012-03-27].http：//www.idf.org/guidelines/ type-2-diabetes.

[8] 中國高血壓防治指南修訂委員會.中國高血壓防治指南（2005修訂版）[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006.

[9] SCOTT MG，JAMES IC，C.Noel B M，et al.Implications of Recent Clinical Trials for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment PanelⅢ Guidelines[J].Circulation，2004，110：227-239.

The Instructive Role of Clinical Practice Guidelines in Rational Drug Use

Lu Chunyan (Department of Endocrine&Metabolism，West China Hospital of Sichuan University，Sichuan Chengdu 610041，China)

The instructive role of Clinical Practice Guidelines（CPG）in rational drug use and the current situation were analyzed in this article through practical cases directed by the guideline，and the opinions and suggestions on the reasonable application of the CPG were proposed.

Clinical Practice Guidelines；Rational Drug Use

10.3969/j.issn.1672-5433.2012.05.013

2012-04-06）

盧春燕，女，碩士，講師。研究方向：內分泌代謝。E-mail：lcyan8306@163.com