汪宏 包旭

（四川大學(xué)華西藥學(xué)院藥理教研室，四川 成都 610041）

臨床診療指南的獲取、評價與應(yīng)用

汪宏 包旭

（四川大學(xué)華西藥學(xué)院藥理教研室，四川 成都 610041）

【摘要】本文介紹了國內(nèi)外臨床診療指南的獲取途徑、評價方法，分析了應(yīng)用中應(yīng)該注意的問題，旨在為廣大醫(yī)生、藥師獲取和應(yīng)用臨床診療指南提供參考。

【關(guān)鍵詞】臨床診療指南；合理用藥

臨床診療指南（clinical practice guidelines，CPG）是系統(tǒng)開發(fā)的多學(xué)科臨床指導(dǎo)意見，可以幫助臨床醫(yī)生、患者以及其他利益相關(guān)者對特定的臨床問題作出恰當處理、選擇和抉擇[1]。CPG中不僅包括疾病診斷、鑒別診斷、治療或干預(yù)措施信息，還涉及藥物選擇、藥物不良反應(yīng)、聯(lián)合用藥方案的設(shè)計等內(nèi)容，對于醫(yī)生、藥師的工作都有指導(dǎo)作用，對促進規(guī)范的醫(yī)療行為、指導(dǎo)臨床治療策略的制定、掌握最新的醫(yī)藥學(xué)進展以及促進學(xué)術(shù)交流也有重要的作用。

1 臨床診療指南的獲取途徑

醫(yī)生、藥師等臨床專業(yè)人員可能并不清楚應(yīng)該如何獲取實用的、最新（或最近更新）的并且具有權(quán)威性的臨床診療指南。下面將介紹一些常用的臨床診療指南數(shù)據(jù)庫或網(wǎng)站。

1.1 中文指南數(shù)據(jù)源

1.1.1 中國臨床指南文庫網(wǎng)（http：//cgc.bjmu.edu. cn） 中國臨床指南文庫（China Guideline Clearinghouse，CGC）是由中國醫(yī)師協(xié)會循證醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會和中華醫(yī)學(xué)雜志社共同發(fā)起建設(shè)的數(shù)據(jù)庫，旨在收錄中國醫(yī)學(xué)期刊近5年內(nèi)發(fā)表的臨床實踐指南，為臨床工作者、管理機構(gòu)和社會大眾提供查詢臨床指南的平臺[2]。

目前該文庫共收錄 2004年以來發(fā)布的各種CPG共1 000余篇，可按照疾病 /癥狀、治療/干預(yù)方式、指南制定機構(gòu)、拼音索引和發(fā)布年限索引進行瀏覽，也提供搜索功能。

1.1.2 中華人民共和國衛(wèi)生部網(wǎng)站（http：//www. moh.gov.cn） 衛(wèi)生部是國務(wù)院主管衛(wèi)生工作的組成部門，近年來組織專家編寫并發(fā)布了一系列臨床診療指南，主要包括:

①癌癥診療規(guī)范。例如《原發(fā)性肺癌診療規(guī)范（2011年版）》、《胃癌診療規(guī)范（2011年版）》。

②傳染病診斷治療指南。例如《流行性感冒診斷與治療指南（2011年版）》、《基孔肯雅熱診斷和治療方案》等。

③藥物應(yīng)用指導(dǎo)原則。例如《麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》。

④其他疾病的診療指南。例如《性早熟診療指南（試行）》、《兒童孤獨癥診療康復(fù)指南》。

衛(wèi)生部發(fā)布的CPG均可在其網(wǎng)站上瀏覽、下載全文。但發(fā)布CPG的數(shù)量較少，目前僅有60余篇，也沒有單獨將CPG的信息列出，不便檢索。

1.1.3 中華醫(yī)學(xué)會各分會網(wǎng)站國內(nèi)大多數(shù)CPG均為中華醫(yī)學(xué)會的各分會組織相關(guān)專家編寫和審核，部分CPG發(fā)布在各分會的網(wǎng)站上。例如中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會網(wǎng)站（http://www.csccm. org/）的“臨床指南”欄目中就列出了近年來該分會發(fā)布的一些CPG。但由于中華醫(yī)學(xué)會現(xiàn)有多達83個?？品謺3]，信息較為分散。另外，并不是每個?？品謺荚谄渚W(wǎng)站上發(fā)布相關(guān)的CPG信息，因此，較難直接通過個?？茖W(xué)會的網(wǎng)站獲取CPG信息。

1.1.4 各綜合性數(shù)據(jù)庫國內(nèi)各個醫(yī)藥學(xué)專業(yè)學(xué)會發(fā)布的CPG都會在各種期刊上發(fā)表，可在維普、中國知網(wǎng)、萬方等綜合性數(shù)據(jù)庫中以不同的關(guān)鍵詞（如“臨床指南”、“專家共識”等）進行檢索以獲取CPG信息。

1.1.5 美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)中文版網(wǎng)站（http：//www.nccn-asia.org/cn） 美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network，NCCN），是由世界頂尖的21個非營利性癌癥中心組成的聯(lián)盟[4]。NCCN每年發(fā)布常見癌癥的 CPG，并從2006年開始，組織中國的相關(guān)專家根據(jù)英文版內(nèi)容制定中文版CPG。

NCCN發(fā)布的CPG均可在其網(wǎng)站上直接瀏覽或下載指南全文。

1.2 英文CPG數(shù)據(jù)源

1.2.1 美國國家臨床診療指南數(shù)據(jù)庫（http：//www. guideline.gov） 美國國家臨床診療指南數(shù)據(jù)庫（National Guidelines Clearinghouse，NGC）是由美國的衛(wèi)生和公共服務(wù)部門——醫(yī)療健康研究和質(zhì)量機構(gòu) （Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ）與美國醫(yī)學(xué)會和美國醫(yī)療計劃協(xié)會（現(xiàn)為美國醫(yī)療保險計劃）共同創(chuàng)立。目前共收錄了2 535篇CPG。

但需要注意的是，NGC網(wǎng)站上的CPG并非原文，而是由該網(wǎng)站的專業(yè)編輯人員根據(jù)特定的規(guī)范對CPG原文進行編輯后的摘要，主要包括CPG各部分內(nèi)容的概述。其目的是方便醫(yī)生、藥師等臨床專業(yè)人員有針對性、快速地了解CPG的主要內(nèi)容，同時也提供CPG原文的鏈接。

NGC提供的CPG可按照疾病種類、治療措施、發(fā)布單位等分類進行瀏覽，也可根據(jù)關(guān)鍵詞檢索。

1.2.2 英國國家健康與臨床研究院（http：//www. nice.org.uk/） 英國國家健康與臨床研究院（National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE）是于1999年設(shè)立的機構(gòu)，其目的是減少英國國民健康保險制度（NHS）在治療和保健有效性和質(zhì)量上的差異。NICE的CPG均由獨立的專家委員會制定，包括醫(yī)生、患者、護理人員和健康經(jīng)濟學(xué)家，然后由NICE的指南執(zhí)行委員會審核并批準。

目前NICE發(fā)布的CPG主要包括4種類別，見表1。

表1 NICE發(fā)布CPG的類別及數(shù)量

NICE發(fā)布的CPG可按照疾病種類、治療程序等分類進行瀏覽，也可根據(jù)關(guān)鍵詞檢索。

1.2.3 NCCN英文版網(wǎng)站（http：//www.nccn.org）NCCN英文版網(wǎng)站上CPG的信息比中文版更為豐富，主要包括4種類別，見表2。

表2 NCCN發(fā)布英文版CPG的類別及數(shù)量

1.2.4 愛唯醫(yī)學(xué)網(wǎng)（http：//portal.elseviermed.cn） 愛唯醫(yī)學(xué)網(wǎng)是由著名的科技醫(yī)學(xué)出版商愛思唯爾（Elsevier）推出的中文版網(wǎng)站，其中的“診療指南”欄目提供國外CPG的標題（包括中、英文標題）、摘要和全文鏈接地址?？梢园凑赵\療主題、授權(quán)機構(gòu)、學(xué)科分類進行瀏覽，也可根據(jù)關(guān)鍵詞檢索，還可以查看最新發(fā)布的CPG。

1.2.5 國外各學(xué)會網(wǎng)站國外各個學(xué)會、研究機構(gòu)等組織歷年制定的CPG和更新情況通常會在其網(wǎng)站上發(fā)布，可根據(jù)具體需要，有目的性地登錄各機構(gòu)的網(wǎng)站，了解、查看需要的CPG及其更新情況。表3列舉了部分機構(gòu)的名稱以及網(wǎng)址。

表3 國外學(xué)會、研究機構(gòu)名稱、網(wǎng)址

1.3 綜合性指南數(shù)據(jù)源

1.3.1 合理用藥信息支持系統(tǒng)MCDEX合理用藥信息支持系統(tǒng)是由世界領(lǐng)先的醫(yī)藥數(shù)據(jù)供應(yīng)商威科集團（Wolters Kluwer）旗下的四川美康醫(yī)藥軟件公司和衛(wèi)生部合理用藥專家委員會共同推出的專業(yè)藥物信息數(shù)據(jù)庫，其中的“臨床指南”模塊目前共收錄了705篇CPG，其中包括中文CPG 539篇，英文CPG 166篇，且在不斷更新中。

CPG可按照學(xué)科分類進行瀏覽，或根據(jù)標題檢索。另外，還列出了與某一篇CPG相關(guān)的其他CPG標題及鏈接，例如 《中國高血壓防治指南（2010年修訂版）》的相關(guān)指南包括《中國高血壓防治指南（2009年基層版）》，方便用戶查看全面的指南信息。

1.3.2 丁香園（http：//www.dxy.cn） 丁香園生物醫(yī)藥科技網(wǎng)是國內(nèi)著名的醫(yī)藥行業(yè)網(wǎng)絡(luò)平臺，推出的“用藥助手”軟件（專業(yè)版，需注冊）收錄了 137篇中文CPG。

丁香園的論壇中也有網(wǎng)友上傳的各學(xué)科的中英文CPG。

1.3.3 中國臨床指南協(xié)作網(wǎng)（http：//www.cpgn. net/web） 中國臨床指南協(xié)作網(wǎng)是一個非營利性的組織機構(gòu)，獨立于任何專業(yè)學(xué)會，致力于翻譯介紹國外按照科學(xué)方法制定的CPG，提供中英文CPG的瀏覽和檢索功能，可免費下載。目前共收錄CPG 2 008篇。

2 CPG的評價

針對常見的某一種或一類疾病（如高血壓、糖尿病等），各個國家的相關(guān)學(xué)會、組織都會制定各自的CPG，應(yīng)如何從眾多CPG中選擇質(zhì)量較高的應(yīng)用于臨床是臨床實踐中應(yīng)該重視的問題。目前用于評價CPG的工具較多，其中較常用的是指南研究與評價的評審工具 （Appraisal of Guidelines for Research&Evaluation Instrument，AGREE）Ⅱ。

AGREE是由 12個國家（包括美國、加拿大、新西蘭和9個歐洲國家）共同制定的用于評估CPG質(zhì)量的工具，于2003年發(fā)布的第1版，2009年5月發(fā)布了第2版，即AGREEⅡ。AGREEⅡ量表通過6個方面，共23個項目的評分評估臨床CPG的質(zhì)量（見表4）[5]。

3 CPG的合理應(yīng)用

應(yīng)用AGREEⅡ量表評估CPG的質(zhì)量，從眾多CPG中選出可信度高、適用性強的高質(zhì)量CPG后，應(yīng)用于臨床實踐中時還需要考慮以下問題:

3.1 時效性[6]

醫(yī)藥學(xué)的發(fā)展日新月異，隨著大量臨床試驗結(jié)果的不斷出現(xiàn)，CPG也會根據(jù)最新的研究結(jié)果對其中各項診斷標準、藥物治療的選擇等推薦意見進行修訂或新增，例如，2011年發(fā)布的《中國高血壓防治指南（2010年修訂版）》與《中國高血壓防治指南（2005年修訂版）》相比，前者在危險因素中去除了“C反應(yīng)蛋白”，增加了“糖耐量受損和（或）空腹血糖受損”；靶器官損害中增加“脈搏波波速（PWV）、踝-臂指數(shù)（ABI）和腎小球濾過率估算值（eGFR）”；腹型肥胖的腰圍修改為男≥90 cm，女≥85 cm[7]。因此，應(yīng)該盡可能選擇發(fā)布年限較近的CPG。

表4 AGREEⅡ量表的評估項目

3.2 適用人群

CPG中的證據(jù)通常來源于大規(guī)模臨床試驗的結(jié)果，受試者都是符合臨床試驗標準的人群，而臨床實踐中各個患者又有各自的特征，例如并發(fā)癥、身體狀況不同（肝、腎功能損傷）、正在服用的藥物等。因此，應(yīng)該根據(jù)患者的具體情況，選擇最接近其臨床表現(xiàn)的CPG。

3.3 本地區(qū)或本醫(yī)院的具體情況

國外發(fā)布的CPG中的各種推薦意見（例如治療方法、藥物選擇等）是根據(jù)當?shù)氐那闆r制定的，跟本地區(qū)或本醫(yī)院的具體情況可能有差異，例如CPG中推薦的藥物并未在我國上市銷售，或者因為從國外進口而價格昂貴，導(dǎo)致患者難以負擔，這些都需要根據(jù)具體的情況進行調(diào)整。

3.4 其他

各種CPG對于同一個臨床問題可能有不同的推薦意見，而不同的推薦意見可能是因為選取的文獻資料不同、形成意見的方法不同等原因引起，在應(yīng)用時要通過對CPG進行分析，了解其原因，才能選取合適的CPG和意見。

另外，還應(yīng)考慮CPG實施過程中可能遇到的障礙、患者的意見和喜好等因素。

4 結(jié)語

隨著信息技術(shù)和循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展，CPG已經(jīng)成為目前醫(yī)生、藥師關(guān)注的熱點，通過各種方式獲取最新的CPG能夠幫助他們選擇最佳的治療方案，促進合理用藥。但各個數(shù)據(jù)庫、網(wǎng)站中的CPG數(shù)量眾多，質(zhì)量良莠不齊，應(yīng)該通過科學(xué)的方法對其質(zhì)量進行評估，選擇質(zhì)量較高的 CPG，并根據(jù)具體的臨床實踐情況合理應(yīng)用和調(diào)整，才能做出最佳的臨床決策。

參考文獻：

[1] 王家良.循證醫(yī)學(xué)[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:174-179.

[2] 中國臨床指南文庫（CGC）簡介[EB/OL].[2012-01-13].http://cgc.bjmu.edu.cn:820/index.aspx.

[3] 中華醫(yī)學(xué)會簡介[EB/OL].[2011-12-22].http://www.cma.org.cn/ gyxh/xhjj/20101115/1289827466990_1.html.

[4] About NCCN[EB/OL].[2011-12-22].http://www.nccn.org/about/ default.asp.

[5] The AGREE Next Steps Consortium.Appraisal of Guidelines for Research&EvaluationⅡInstrument[EB/OL].[2012-01-13].http://www.agreetrust.org/?o=1397.

[6] 楊茗，董碧蓉.臨床醫(yī)生如何評價和應(yīng)用臨床實踐指南[J].循證醫(yī)學(xué)，2008，8（4）:235-238.

[7] 李小鷹.2010版《中國高血壓防治指南》解讀——新指南，新在哪里？[J].中國醫(yī)學(xué)前沿雜志（電子版），2011，3（3）:67-68.

包旭，男，副教授。研究方向：藥理學(xué)、藥學(xué)信息服務(wù)。通訊作者E-mail：bao_xu@163.com

doi:10.3969/j.issn.1672-5433.2012.04.011

收稿日期：（2012-03-09）

作者簡介：汪宏，女，碩士，助教。研究方向：藥理學(xué)。E-mail：452304592@qq.com

The Acquisition，Evaluation and Application of Clinical Practice Guidelines

Wang Hong，Bao Xu （The Teaching and Research Office of Pharmacology of West China School of Pharmacy of Sichuan University，Sichuan Chengdu 610041，China）

ABSTRACTThis article introduced the way of how to obtain and evaluate the clinical practice guidelines from home and aboard and analyzed the issues to be considered in application so as to provide reference for doctors and pharmacists to obtain and use the clinical practice guidelines.

KEY WORDSClinical Practice Guidelines；Rational Drug Use