姜海濤，李 旭，徐 賢，劉 林，邵 欽，吳 韋

股骨粗隆下骨折是髖部骨折的一個(gè)特殊類型，大多數(shù)學(xué)者將這一骨折定義為發(fā)生于小粗隆與股骨干峽部之間的骨折，占所有髖部骨折的10%～30%［1］?；颊吣挲g不同其損傷機(jī)制也截然不同。老年患者通常由低速損傷引起，而年輕患者多因高能創(chuàng)傷所致，且常合并其他骨折和創(chuàng)傷，非手術(shù)治療并發(fā)癥較多。股骨粗隆下骨折的固定方法很多，但此區(qū)域需要足夠堅(jiān)強(qiáng)的固定承受高負(fù)荷直至骨折愈合［2］。我科自2008年6月～2011年1月采用抗旋型股骨近端髓內(nèi)釘(proximal femur nail A，PFNA)治療股骨粗隆下骨折23例，臨床及隨訪結(jié)果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料

股骨粗隆下骨折病例23例，其中男性14例，女性9例;年齡23～82歲，平均49歲。致傷原因:道路交通傷11例，摔傷7例，墜落傷3例，重物砸傷2例;均為閉合性損傷。骨折按Seinsheimer-Bergman分型:Ⅱ型9例，Ⅲ型7例，Ⅳ型5例，Ⅴ型2例。手術(shù)在傷后2～10d內(nèi)進(jìn)行，均采用閉合或有限切開復(fù)位PFNA內(nèi)固定治療(閉合復(fù)位15例，有限切開復(fù)位8例)，住院時(shí)間8～20d，平均13d。

2 手術(shù)方法

一般采用連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉?；颊哐雠P位，雙下肢固定于骨科牽引床上，健肢屈曲外展位，患肢在C臂機(jī)透視下先行牽引閉合復(fù)位，如骨折粉碎或復(fù)位困難可局部行有限切開，暴露骨折端，應(yīng)用頂棒技術(shù)、撬撥技術(shù)、鉗夾技術(shù)達(dá)到滿意的復(fù)位并用持骨鉗臨時(shí)固定;另取股骨大粗隆頂端作一長(zhǎng)約4～6cm切口，縱形切開髂脛束，暴露大粗隆頂點(diǎn)，開髓器開髓，插入導(dǎo)針，C臂機(jī)透視導(dǎo)針位置滿意后擴(kuò)髓，置入合適長(zhǎng)度和直徑的髓內(nèi)釘主釘，用瞄準(zhǔn)器向股骨頭打入導(dǎo)針1枚，透視尖頂距(tip-apex distance，TAD)合適后測(cè)長(zhǎng)，鉆頭開口敲擊打入帶螺旋刀栓釘1枚，遠(yuǎn)端瞄準(zhǔn)器輔助打入鎖定釘1～2枚，C臂機(jī)透視骨折復(fù)位及內(nèi)固定位置均滿意后，逐層關(guān)閉切口，結(jié)束手術(shù)。

結(jié) 果

手術(shù)時(shí)間為40～120min，平均70min，術(shù)中出血100～500ml，平均220ml。術(shù)后1～3d即開始進(jìn)行下肢功能鍛煉，1周左右利用助行器不負(fù)重下床活動(dòng)，2周左右開始部分負(fù)重，3個(gè)月后患肢負(fù)重行走。23例均獲隨訪，隨訪時(shí)間9～40個(gè)月，平均20個(gè)月。所有骨折均愈合，愈合時(shí)間為4～8個(gè)月，平均4.5個(gè)月。術(shù)后根據(jù)改良Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［3］進(jìn)行功能評(píng)價(jià):優(yōu)17例，良6例;優(yōu)良率100%。無(wú)感染、斷釘、退釘、骨不連、肢體短縮或內(nèi)翻畸形等并發(fā)癥發(fā)生。典型病例見圖1。

圖1 患者男性，64歲。車禍致右股骨粗隆下骨折(行有限切開復(fù)位PFNA內(nèi)固定治療)

討 論

由于股骨近端的特殊解剖結(jié)構(gòu)，具有135°頸干角、10°～15°前傾角，力的軸線與股骨軸線不重合，從而在股骨粗隆下區(qū)形成了特殊的生物力學(xué)特性［4］。此區(qū)域機(jī)械應(yīng)力相對(duì)集中，內(nèi)側(cè)皮質(zhì)壓力很高，而外側(cè)皮質(zhì)張力很高，骨折近端由于附著于大粗隆的臀中肌及臀小肌而外展，小粗隆由于髂腰肌而屈曲加外旋，骨折遠(yuǎn)端則由于內(nèi)收肌群而出現(xiàn)內(nèi)收與短縮，這些粗隆周圍肌群的應(yīng)力作用極易發(fā)生髖內(nèi)翻畸形和患肢短縮，致使外展肌群功能性無(wú)力。同時(shí)，由于股骨粗隆下區(qū)域主要是由皮質(zhì)骨組成，骨折后此處的血液供應(yīng)遠(yuǎn)比以松質(zhì)骨為主的股骨粗隆間骨折后的血運(yùn)差，手術(shù)時(shí)過于追求解剖復(fù)位，骨膜剝離過多，使得骨折不愈合或延遲愈合、骨折畸形愈合、內(nèi)固定松動(dòng)或斷裂等并發(fā)癥發(fā)生較多，可達(dá)20%［5］。因此，股骨粗隆下骨折成為股骨近端骨折處理中的難點(diǎn)。

目前多數(shù)學(xué)者主張?jiān)缙谑中g(shù)治療，以獲得堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定和早期功能鍛煉的目的［6］。內(nèi)固定方式的選擇主要分為髓內(nèi)固定及髓外固定兩大類。近年來(lái)強(qiáng)調(diào)髓內(nèi)固定，因其具有優(yōu)良的力學(xué)承載性能，力臂短，彎矩小，抗旋轉(zhuǎn)能力強(qiáng)，骨與內(nèi)固定整體穩(wěn)定性強(qiáng)的特點(diǎn)。PFNA作為AO抗旋型股骨近端髓內(nèi)釘系統(tǒng)是由髓內(nèi)主釘以及近端螺旋刀片和2個(gè)遠(yuǎn)端螺釘組成。螺旋刀片具有良好的抗旋轉(zhuǎn)及成角穩(wěn)定性，末端寬大的刀面盡可能多的壓縮周圍骨質(zhì)，尤其是在骨質(zhì)疏松的情況下，具有更好的抓持力;內(nèi)外向6°解剖型夾角設(shè)計(jì)，更有利于插入股骨近端髓腔，避免再骨折;手術(shù)過程更簡(jiǎn)單，出血量少，節(jié)約手術(shù)時(shí)間;遠(yuǎn)端可屈性設(shè)計(jì)，最大限度減少股骨干的張力和應(yīng)力集中，減少相應(yīng)手術(shù)并發(fā)癥。因此PFNA能夠解決大部分股骨近端骨折，特別適用于股骨粗隆下長(zhǎng)斜形、廣泛粉碎性或股骨近端多節(jié)段骨折［7］。避免了手術(shù)切口長(zhǎng)、需廣泛暴露、失血量大、軟組織損傷嚴(yán)重和容易發(fā)生骨折愈合障礙等缺點(diǎn)，固定更為堅(jiān)強(qiáng)，更有利于骨折愈合及早期功能鍛煉，降低了并發(fā)癥的發(fā)生率［8］。

總之，閉合或有限切開復(fù)位PFNA內(nèi)固定術(shù)是治療股骨粗隆下骨折的有效方法，有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

［1］王巖，周勇剛，畢文志，等譯.坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)［M］.11版.北京:人民軍醫(yī)出版社，2009:2556－2557.

［2］危杰，劉璠，吳新寶，等譯.骨折治療的AO原則［M］.2版.上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社，2010:582－583.

［3］Harris WH.Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabular fractures:treatment by mold arthroplasty［J］.J Bone Joint Surg(Am)，1969，51(4):737－755.

［4］Tyagi V，Yang JH，Oh KJ，et al.A computed tomographybased analysis of proximal femoral geometry for lateral impingement with two types of proximal femoral nail anterotation in subtrochanteric fractures［J］.J Injury，2010，4(1):857－861.

［5］Wiss DA，Brien WW.Subtrochanteric fractures of the femur results of treatment by interlocking nailing［J］.Clin Orthop，1992，283(2):231－235.

［6］Robinson CM，Houshian S，Khan LA.Trochanteric－entry long cephalomedullary nailing of subtrochanteric fractures caused by low－energy trauma［J］.J Bone Joint Surg(Am)，2005，87(10):2217－2226.

［7］Pervez H，Parker MJ.Results of the long Gamma nail for complex proximal femoral fractures［J］.Injury，2001，32(9):704－707.

［8］Miedel R，Ponzer S，Trnkvist H，et al.The standard Gamma nail or the Medoff sliding plate for unstable trochanteric and subtrochanteric fractures:a randomised，controlled trial［J］.J Bone Joint Surg(Br)，2005，87(1):68－75.