龍 浩，肖 杰，郭 濤，陳藝新，鄒 偉，吳 陳

下頸椎屈曲分離型(distractive flexion，DF)損傷的特點(diǎn)是單側(cè)或雙側(cè)小關(guān)節(jié)脫位或半脫位，上位椎體向前脫位，臨床上常有脊髓及神經(jīng)根損傷表現(xiàn)。DF中Auen-Ferguson分型Ⅱ～Ⅳ期類型均需手術(shù)治療得到廣大學(xué)者的認(rèn)可，但手術(shù)方法的選擇及對陳舊性損傷的處理仍有不同意見。我科自2007年1月～2010年12月通過三種手術(shù)方法治療下頸椎屈曲分離型損傷病例，療效滿意，現(xiàn)將其中25例有完整資料的病例報(bào)道如下。

臨床資料

1 一般資料

本組25例，新鮮損傷(5h～11d)15例，男性12例，女性3例;陳舊性損傷(1個(gè)月～25年)10例，男性8例，女性2例;年齡18～59歲，平均41.1歲。致傷原因:砸傷11例，墜落傷7例，道路交通傷7例。受傷部位:C3～42例，C4～57例，C5～66例，C6～79例，C7～T11例。Allen-Ferguson分型:Ⅰ期4例，Ⅱ期12例，Ⅲ期7例，Ⅳ期2例。脊髓神經(jīng)損傷按美國脊髓損傷協(xié)會(ASIA)分級，新鮮損傷15例中A級2例，C級1例，D級2例，E級10例(其中有4例神經(jīng)根損傷);陳舊性損傷10例中D級1例(半切綜合征)，創(chuàng)傷性頸脊髓病3例，神經(jīng)根損傷2例，E級4例。陳舊性損傷患者均因逐漸加重的頸痛及神經(jīng)脊髓癥狀就診，其中2例因合并傷而漏診，接受過2～3個(gè)月顱骨牽引治療且分別有3個(gè)月及25年的無癥狀期。所有患者入院后均完善X線、CT及MRI檢查，Ⅰ期損傷均證實(shí)有椎間盤損傷及不穩(wěn)定。術(shù)前呼吸功能均可。

2 手術(shù)方法

15例新鮮損傷中11例行牽引復(fù)位前路固定融合術(shù):受傷在24h內(nèi)入院的Ⅱ期以上損傷患者急診行顱骨牽引復(fù)位后改維持量，擇期行前路椎間盤切除減壓鈦板固定融合。受傷＞24h患者，由于腫脹疼痛加重致復(fù)位難度加大，故術(shù)前顱骨牽引但不常規(guī)做復(fù)位，待術(shù)中全麻后逐漸加量牽引，若復(fù)位則行前路固定融合術(shù)。新鮮Ⅰ期損傷患者術(shù)前均無需顱骨牽引。

4例行前后路切開復(fù)位固定融合術(shù):MRI檢查排除椎間盤破裂擠入椎管，術(shù)前及全麻后牽引(體重1/5～1/4)不能復(fù)位，改行“后-前-后”(1例)或“后-前”(3例)手術(shù)。通過后路小關(guān)節(jié)解鎖，小關(guān)節(jié)部分切除，神經(jīng)根減壓，前路椎間盤切除減壓達(dá)到復(fù)位的目的并作前后路聯(lián)合固定。

10例陳舊性損傷行脫位椎下方椎體次全切除固定融合術(shù):陳舊性患者不作勉強(qiáng)復(fù)位，全麻顱骨牽引下復(fù)位不明顯后手術(shù)，術(shù)中注意切除椎體后上角解除脊髓壓迫，椎間隙充分撐開恢復(fù)頸椎生理曲度。

3 術(shù)后處理

術(shù)后24h引流量＜30ml拔出負(fù)壓引流管。單純前路固定者頸托固定1個(gè)月，其余病例頸托固定3個(gè)月，去除頸托后指導(dǎo)頸項(xiàng)肌功能鍛煉。術(shù)后即刻、3個(gè)月、6個(gè)月、1年X線檢查了解復(fù)位及固定情況，術(shù)后6個(gè)月做CT了解融合情況，有脊髓損傷者術(shù)后1年做MRI檢查。

結(jié) 果

全部病例均順利完成手術(shù)，新鮮損傷中11例入院當(dāng)日及術(shù)前牽引復(fù)位，1例Ⅱ期、2例Ⅲ期，1例Ⅳ期患者術(shù)前牽引不能復(fù)位而改行前后路聯(lián)合復(fù)位固定手術(shù)。術(shù)后無神經(jīng)脊髓癥狀加重表現(xiàn)，無傷口感染。本組病例全獲隨訪，時(shí)間6～21個(gè)月，平均13個(gè)月。15例新鮮損傷有9例合并脊髓及神經(jīng)根損傷，其中2例A型損傷患者無改善，其余7例完全恢復(fù)。10例陳舊性損傷中8例頸痛及脊髓壓迫神經(jīng)根牽拉癥狀完全消失，頸痛視覺模擬評分(VAS)從術(shù)前6～7分降到術(shù)后1～2分，2例創(chuàng)傷性脊髓病患者癥狀部分改善。全部病例6個(gè)月時(shí)CT提示椎體間融合好無再脫位，隨訪X線檢查提示頸椎生理曲度恢復(fù)滿意，內(nèi)固定無松動、斷裂(圖1)。

圖1 男性，35歲。a.傷后11d X線片示C6～7骨折脫位，DFⅢ期;b.前后路聯(lián)合手術(shù)，術(shù)后X線片示復(fù)位固定好;c.術(shù)后16個(gè)月MRI示減壓融合好;d.術(shù)后20個(gè)月復(fù)查X線片示復(fù)位保持滿意

討 論

1 下頸椎屈曲分離型損傷的臨床特點(diǎn)

屈曲分離型損傷是臨床上最常見的下頸椎損傷，在Allen等［1］的研究資料中占到61%，多見于重物砸傷、高處墜落、車禍，受傷時(shí)患者頭頸部處于屈曲狀態(tài)，由于后方韌帶結(jié)構(gòu)小關(guān)節(jié)及椎間盤的牽張損傷導(dǎo)致椎體向前脫位。外傷發(fā)生后若只把注意力放在頭部則有可能造成漏診，本組2例皆因合并腦外傷，后期出現(xiàn)頸部持續(xù)疼痛時(shí)才檢查發(fā)現(xiàn)。Allen-Ferguson分型很好的揭示了損傷的程度及臨床特點(diǎn)，Ⅰ期損傷患者早期表現(xiàn)為輕度頸痛甚至無臨床癥狀，隨著后期椎間隙塌陷椎間盤擠入椎管后方韌帶的牽張導(dǎo)致不穩(wěn)定進(jìn)一步加重，常會出現(xiàn)頸痛加重及創(chuàng)傷性頸脊髓病的表現(xiàn)，文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)有30%～50%不穩(wěn)定發(fā)生率［2］。本組4例Ⅰ期損傷中，2例陳舊性患者早期皆因頸痛不重而選擇非手術(shù)治療。Ⅱ期損傷患者由于單側(cè)小關(guān)節(jié)脫位或小關(guān)節(jié)對頂，除頸痛外，多有脫位側(cè)神經(jīng)根牽拉傷，表現(xiàn)為神經(jīng)根支配區(qū)域的疼痛麻木。此型損傷處于旋轉(zhuǎn)交鎖位置，相對處于一種“穩(wěn)定”狀態(tài)，較少發(fā)生完全性脊髓神經(jīng)損傷，后期也常以頸痛為主要表現(xiàn)。本組12例Ⅱ期損傷中4例出現(xiàn)神經(jīng)牽拉傷癥狀，只有2例發(fā)生脊髓損傷且為D級，1例患者在早期治療后經(jīng)過25年無癥狀期后因頸脊髓病而就診。Ⅲ期、Ⅳ期患者若后方小關(guān)節(jié)無骨折，則脫位時(shí)對脊髓擠壓嚴(yán)重，多表現(xiàn)為嚴(yán)重的脊髓神經(jīng)損傷，若小關(guān)節(jié)發(fā)生骨折，椎管容積擴(kuò)大，就出現(xiàn)了脫位重，神經(jīng)損傷輕甚至無神經(jīng)損傷的臨床表現(xiàn)。本組嚴(yán)重脊髓損傷患者均為Ⅲ期、Ⅳ期，但也有1例Ⅳ期患者早期漏診，傷后3個(gè)月因頸痛才檢查發(fā)現(xiàn)。

2 下頸椎屈曲分離型損傷的手術(shù)選擇

屈曲分離型損傷由于三柱韌帶關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)均損傷，尤其是椎間盤損傷不能愈合，使椎體間處于不穩(wěn)定狀態(tài)，后期極易產(chǎn)生臨床癥狀，故其Ⅱ～Ⅳ期損傷均需手術(shù)得到廣大學(xué)者一致認(rèn)同，Ⅰ期損傷若無椎間盤損傷及不穩(wěn)定，可以非手術(shù)治療。對于穩(wěn)定性Ⅰ期新鮮損傷麻醉下牽引很容易復(fù)位，前路椎間盤切除固定融合即可達(dá)到滿意效果，故術(shù)前沒必要牽引增加病人痛苦。Ⅱ～Ⅳ期新鮮損傷在排除椎間盤破入椎管后，早期牽引復(fù)位可盡早解除脊髓神經(jīng)壓迫。在受傷24h后，由于腫脹疼痛加重肌肉保護(hù)性痙攣等原因使復(fù)位困難，可在全麻肌肉松弛下牽引復(fù)位［3］，此時(shí)前路椎間盤切除固定融合可達(dá)到目的，對合并脫位椎下方椎體上終板骨折椎體明顯壓縮病例，由于容易導(dǎo)致后期復(fù)位丟失及假關(guān)節(jié)［4］，建議加用后路固定。對于牽引不能復(fù)位病例，一些學(xué)者采用Ordonez等［5］介紹的前路復(fù)位技術(shù)得到滿意療效，但對于Ⅲ期、Ⅳ期甚至部分Ⅱ期損傷臨床中我們運(yùn)用此技術(shù)仍有部分不能達(dá)到復(fù)位目的，原因在于此技術(shù)要求術(shù)中松解后加大重量牽引椎間撐開致對頂后復(fù)位，相比牽引復(fù)位及前后路聯(lián)合手術(shù)它不具備技術(shù)優(yōu)勢，且仍然存在脊髓損傷加重的可能。對于此類病人，我們在后路通過小關(guān)節(jié)解鎖，小關(guān)節(jié)部分切除，神經(jīng)根減壓，若復(fù)位滿意則行后路［6］或“后-前”固定，若復(fù)位不滿意或術(shù)前椎間盤突出明顯則前路松解，即“后-前-后”或“前-后-前”手術(shù)復(fù)位固定。需要注意的是此類不能牽引復(fù)位的損傷由于手術(shù)復(fù)位后剪力大，需作前后路聯(lián)合固定，否則極易導(dǎo)致螺釘拔出再脫位。

對于受傷＞3周的陳舊性損傷病例，很多學(xué)者主張積極復(fù)位［7］，但臨床中我們發(fā)現(xiàn)通過用新鮮損傷前后路聯(lián)合松解的方法難以達(dá)到滿意復(fù)位，原因在于除小關(guān)節(jié)外，椎體周圍軟組織亦形成了攣縮黏連，此時(shí)前后路聯(lián)合松解范圍難度加大，而在極度松解后翻身易導(dǎo)致脊髓損傷加重。另外陳舊性損傷脊髓致壓物多為脫位椎下方椎體的后上角，通過椎間隙減壓很難達(dá)到目的。對此當(dāng)全麻下顱骨牽引無明顯復(fù)位時(shí)我們采用了脫位椎下方椎體次全切除固定融合，通過10例Ⅰ～Ⅳ期損傷的應(yīng)用，我們認(rèn)為有如下優(yōu)點(diǎn):(1)最大程度降低了因反復(fù)翻身松解復(fù)位而導(dǎo)致的神經(jīng)損傷;(2)能對受壓物進(jìn)行充分減壓;(3)同樣恢復(fù)了頸椎生理曲度;(4)相對創(chuàng)傷較小，費(fèi)用較低。雖然后方結(jié)構(gòu)沒有復(fù)位且多融合了一個(gè)椎間隙，方式不完美但能達(dá)到治療目的且安全有效。本組病人術(shù)后頸痛緩解明顯，考慮為手術(shù)固定了失穩(wěn)的關(guān)節(jié)的緣故。

總之，新鮮下頸椎屈曲分離型損傷患者應(yīng)積極手術(shù)治療，顱骨牽引復(fù)位后行前路固定融合，切開復(fù)位者前后路聯(lián)合固定融合。陳舊性患者可不作勉強(qiáng)復(fù)位，通過脫位椎下方椎體次全切除固定融合亦能達(dá)到滿意療效。

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