蔣國強(qiáng)，岳 兵，盧 斌，羅科鋒，陸繼業(yè)，王如林，樂增年，韓成鋼

胸腰椎不穩(wěn)定骨折常由較大外力(如高處墜落、交通事故等)引起胸腰段脊柱的三柱損傷，均需手術(shù)治療糾正后凸和(或)旋轉(zhuǎn)畸形、解除椎管內(nèi)占位及神經(jīng)壓迫、重建脊柱的穩(wěn)定性。除少數(shù)椎管前方骨碎片占位＞50%的病例需行前路手術(shù)，大多數(shù)椎管前方占位＜50%的病例采用后路椎弓根螺釘內(nèi)固定、撐開復(fù)位、植骨融合術(shù)也可獲得滿意療效［1］。但因后路脊柱內(nèi)固定材料類型尚不統(tǒng)一，有些因設(shè)計(jì)上的缺陷及使用的不便，增加了手術(shù)的節(jié)段和時(shí)間卻未達(dá)到良好的復(fù)位和穩(wěn)定效果，所以選擇正確的后路脊柱內(nèi)固定材料，對減少手術(shù)的創(chuàng)傷及提高手術(shù)療效非常重要。我院2005年7月～2010年7月采用后路短節(jié)段通用脊柱系統(tǒng)(Universal Spine System，USS)骨折內(nèi)固定術(shù)及傷椎內(nèi)植骨治療胸腰椎不穩(wěn)定骨折40例，獲得滿意療效，報(bào)道如下。

臨床資料

1 一般資料

本組40例椎管前方骨碎片占位均＜50%，其中男性28例，女性12例;年齡21～57歲，平均42歲。致傷原因:墜落傷22例，壓砸傷4例，道路交通傷14例。損傷節(jié)段:T115例，T1212例，L113例，L210例。Denis骨折分型:A型4例，B型24例，C型9例，D型2例，E型1例。神經(jīng)功能評定按美國脊髓損傷協(xié)會(ASIA)分級標(biāo)準(zhǔn):A級1例，B級1例，C級2例，D級6例，E級30例。側(cè)位X線片示傷椎前緣平均高度比值為(63.43±6.57)%，傷椎后緣高度比值為(86.19±4.43)%，Cobb’s角為11.28°±2.58°。受傷至手術(shù)時(shí)間為傷后5～10d，平均7d。

2 手術(shù)方法

全麻后取俯臥位，給予體位復(fù)位。后正中縱切口暴露傷椎上下共3個(gè)椎板及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，于傷椎上下椎體兩側(cè)經(jīng)椎弓根置入螺釘(辛迪思醫(yī)療器械公司提供的USS骨折系統(tǒng))，裝連接棒再次撐開復(fù)位，即拉近Schanz釘?shù)妮^長尾端，通過杠桿作用撐開傷椎前緣，糾正傷椎后凸;再通過縱向撐開連接棒撐開傷椎后緣并拉緊后縱韌帶，將突入椎管內(nèi)的骨塊推向前方，使骨塊復(fù)位。如椎管前方占位為＞50%的單塊骨碎片情況(圖1)，則需單側(cè)(必要時(shí)雙側(cè))開窗打開椎管，以L形骨鑿將骨塊打入椎體(圖2)。經(jīng)傷椎椎弓根通道對傷椎進(jìn)行椎體內(nèi)植骨(自體骨/人工骨)填充空洞，平均植骨量4～6g，再進(jìn)行椎板間及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)間植骨4～6g。常規(guī)放置負(fù)壓引流并逐層縫合切口。

3 觀察指標(biāo)

對比患者術(shù)前、術(shù)后1周、1年傷椎高度、Cobb’s角的變化，觀察術(shù)后1年內(nèi)固定材料有無松動、斷裂，椎體內(nèi)及椎板間植骨融合情況，神經(jīng)功能恢復(fù)情況。傷椎前(后)緣高度比值分別按傷椎前(后)緣高度與傷椎上、下椎體前(后)緣高度之和的平均值之比乘以100%計(jì)算。

4 統(tǒng)計(jì)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件分析。計(jì)量資料的數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。治療前后比較采用配對t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 L2椎體爆裂骨折，椎管前方占位＞50%的單塊骨碎片

圖2 通過短節(jié)段USS系統(tǒng)復(fù)位、固定，用L型骨鑿將骨塊打入椎體，也可獲得滿意的椎管減壓

結(jié) 果

本組患者均手術(shù)成功，術(shù)后X線檢查示內(nèi)固定位置良好，傷椎內(nèi)及椎板間植骨充分(圖3a～e)，術(shù)后1年復(fù)查未見內(nèi)固定物松動、斷裂，椎體內(nèi)及椎板間均達(dá)到骨性融合(圖3f～h)。術(shù)后1周、1年傷椎前后緣高度比值、Cobb’s角較術(shù)前均明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，術(shù)后1周與1年上述指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)(表1)。所有病例神經(jīng)功能無惡化，ASIA分級:A級1例恢復(fù)為B級，B級1例恢復(fù)至C級，C級2例中1例恢復(fù)至D級，D級6例中2例恢復(fù)至E級。

圖3 患者女性，39歲。交通事故致L1椎體爆裂性、不穩(wěn)定型骨折

表1 傷椎前、后緣高度比值、Cobb’s角比較(n=40)

討 論

胸腰段是脊柱骨折中最易損傷的部位，臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)即使是爆裂性胸腰椎不穩(wěn)定骨折，大部分病例表現(xiàn)為椎體的爆裂，而椎弓根特別是椎弓根體部基本保持完整。所以大多數(shù)椎管前方占位＜50%的病例可采用后路椎弓根螺釘內(nèi)固定、撐開復(fù)位、植骨融合術(shù)糾正畸形、解除椎管內(nèi)占位及神經(jīng)壓迫、重建脊柱的穩(wěn)定性。另外，雖然前路手術(shù)可以取得良好的椎管減壓及前路支撐，但由于操作復(fù)雜、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，對于椎管前方占位為＞50%的單塊骨碎片病例也可以進(jìn)行后路手術(shù)，但需打開椎管，以L形骨鑿將骨塊打入椎體，也可獲得滿意的椎管減壓。

傳統(tǒng)的長節(jié)段固定存在著手術(shù)損傷較大、固定后脊柱活動度差等缺點(diǎn)。對于較為穩(wěn)定的胸腰段骨折的手術(shù)策略已經(jīng)逐漸由長節(jié)段固定發(fā)展為后路短節(jié)段椎弓根釘固定。后路短節(jié)段固定與傳統(tǒng)的長節(jié)段固定相比具有:切口小，操作簡單，運(yùn)動節(jié)段損失小，可早期活動等優(yōu)點(diǎn)［2］。

后路復(fù)位內(nèi)固定術(shù)通過對后縱韌帶和椎間盤纖維環(huán)撐開使斷裂的皮質(zhì)骨復(fù)位從而使椎體高度恢復(fù)，但壓縮的松質(zhì)骨無完全復(fù)位，因此傷椎內(nèi)會形成較大空隙，形成“蛋殼樣”(eggshell)椎體。Leferink等［3］認(rèn)為這種骨缺損空洞只能由纖維組織充填，難以達(dá)到骨性愈合，穩(wěn)定性差，無力學(xué)支撐作用。而正常脊柱的前、中柱承載了80%～90%的負(fù)荷，僅10%～20%的負(fù)荷分布于后柱，故隨著下床活動，傷椎前、中柱支撐力不足，前柱不斷受到壓縮而后柱受到張力的作用逐漸出現(xiàn)矯正角度的丟失、內(nèi)固定疲勞失敗甚至遲發(fā)性神經(jīng)損傷［4］。因此對胸腰椎壓縮或爆裂性骨折進(jìn)行椎弓根螺釘固定的同時(shí)，應(yīng)對傷椎前、中柱作強(qiáng)化處理，進(jìn)行結(jié)構(gòu)和功能的重建，才能最大程度重建脊柱的穩(wěn)定性。而且進(jìn)行椎體內(nèi)植骨相比傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)未顯著增加手術(shù)時(shí)間及出血量［5］。椎體內(nèi)植骨材料可采用自體骨或人工骨，筆者認(rèn)為只要植骨量足夠(至少4g)，均能夠達(dá)到滿意融合。

對比多種內(nèi)固定材料，筆者認(rèn)為USS骨折系統(tǒng)優(yōu)勢明顯。首先該系統(tǒng)由長桿Schanz螺釘、連接棒及鉸鏈?zhǔn)竭B接夾鉗組成，這種連接夾鉗在矢狀面上有36°的調(diào)節(jié)角度，可以使復(fù)位明確分為兩個(gè)操作步驟，包括加壓螺釘尾部通過杠桿作用撐開椎體前緣及沿連接棒撐開恢復(fù)椎體后緣，有效提高復(fù)位效果，并通過拉緊后縱韌帶將椎管內(nèi)碎骨塊復(fù)位，減輕椎管內(nèi)占位。其次該系統(tǒng)連接棒位于椎弓根內(nèi)側(cè)，可以在撐開復(fù)位后經(jīng)傷椎椎弓根進(jìn)行椎體內(nèi)植骨，操作方便并保證了椎體內(nèi)植骨量。

也有學(xué)者采取后路椎弓根釘固定聯(lián)合經(jīng)皮椎體成形術(shù)(PVP)或經(jīng)皮球囊后凸成形術(shù)(PKP)，取得了一定的療效。但因聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥(PMMA)生物相容性差，永不降解，加之其強(qiáng)度遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于椎體強(qiáng)度，易導(dǎo)致鄰椎繼發(fā)骨折，對中青年患者不適合，故臨床應(yīng)用受到一定的限制。磷酸鈣骨水泥(CPC)雖具有優(yōu)良的生物活性和生物相容性，但因椎體的完整性(尤其是后壁)受到破壞，CPC類似于PMMA易滲漏至椎管和椎間孔內(nèi)造成神經(jīng)壓迫，相比之下，自體骨或人工骨在植入時(shí)可控性、安全性更高，且能有效避免術(shù)后傷椎的“空殼現(xiàn)象”，取得良好的臨床效果［6］。

佩戴胸腰外固定支具可以縮短患者術(shù)后臥床時(shí)間，并在骨性愈合前有效限制胸腰段活動從而避免內(nèi)固定物疲勞、松動、斷裂，避免矯正角度丟失。

綜上所述，后路短節(jié)段USS骨折內(nèi)固定術(shù)及傷椎內(nèi)植骨具有手術(shù)損傷小、操作簡單、復(fù)位良好、植骨融合率高等優(yōu)點(diǎn)，能有效降低術(shù)后矯正丟失、內(nèi)固定失敗發(fā)生率，是治療急性單節(jié)段胸腰椎不穩(wěn)定骨折的有效方法。

［1］鄒德威，牛軍，高音，等.胸腰椎損傷治療的現(xiàn)狀及其進(jìn)展［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2002，18(1):9－10.

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