趙克學(xué) 江蘇省無錫市中醫(yī)醫(yī)院（無錫214001）

江蘇省名中西醫(yī)結(jié)合專家朱世楷主任醫(yī)師從醫(yī) 40余年，有著豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，臨床運(yùn)用膏方處方辨證精確，用藥精當(dāng)，突出補(bǔ)益先后天之本，兼顧兼證，兼以治病，常參考現(xiàn)代藥理，選藥考究，療效顯著，筆者有幸隨朱師學(xué)習(xí)，獲益匪淺，茲將朱師臨床運(yùn)用膏方經(jīng)驗(yàn)整理如下，供同道參閱。

1 膏方辨治尤重脾腎，選藥仔細(xì)斟酌膏 方意在調(diào)節(jié)患者的免疫力，提高抗病能力和環(huán)境適應(yīng)能力。雖然膏方在滋補(bǔ)的同時(shí)也可以配合祛邪治病，如扶正兼以祛邪，扶正與祛邪并進(jìn)，但膏方畢竟以滋補(bǔ)為主要目的，必須突出一個(gè)補(bǔ)字?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》早已明示“虛則補(bǔ)之”；《素問·三部九候論》“勞者溫之”、“損者溫之”；《素問·至真要大論》“形不足者，溫之以氣，精不足者，補(bǔ)之以味”；《素問·陰陽應(yīng)象大論》等原則。根據(jù)虛損性質(zhì)的不同，分別采用益氣、養(yǎng)血、滋陰、溫陽的治法，同時(shí)應(yīng)密切結(jié)合五臟虧虛的病機(jī)特點(diǎn)分別選方用藥。臨證膏方調(diào)治患者，總宜病勢相對穩(wěn)定，此時(shí)多表現(xiàn)為本虛為主，而實(shí)邪較輕或不顯，治療時(shí)可在調(diào)治臟腑虧虛的基礎(chǔ)上，酌加活血化瘀、清熱燥濕等祛邪之品，期以膏劑緩圖其功。朱師指出，脾為后天之本，氣血生化之源；腎為先天之本，寓元陰元陽，因此補(bǔ)益脾腎對調(diào)治虛證具有特殊意義。又脾胃居于中焦，為人體氣化之樞紐，若脾胃發(fā)生病變，往往涉及其他臟腑，而他臟有病也可影響到脾胃病變。腎主藏精，其所藏精氣亦有賴后天脾胃化生的水谷精微予以充養(yǎng)，若脾虛生化乏源，則五臟之精少而腎失封藏。正如虞摶《蒼生司命·虛損》指出，“若脾胃一弱，……雖滋腎而腎不生精，雖養(yǎng)心而心不生血，雖清肺而肺不生液”。故朱師運(yùn)用膏方調(diào)治虛證，常從調(diào)治脾胃為主入手，多選用藥性較平和之品，一則甘溫補(bǔ)中，藥如炙黃芪、炒黨參、山藥、蓮子等，冀脾胃健運(yùn)，杜絕痰濕之源，使氣血津液得以輸布；二則適加入健脾理氣、化濕消食之品，藥如白術(shù)、茯苓、陳皮、薏苡仁、焦楂、神曲等，祛除痰濕食滯，使氣機(jī)通暢，并可增強(qiáng)藥食運(yùn)化，消除滋補(bǔ)藥壅塞之弊；三則可加入一些藥性偏于寒涼的藥物以監(jiān)制補(bǔ)益藥物的溫?zé)嶂?，如黃連、黃芩、黃柏，用量較輕，忌苦寒之品過重易傷脾胃。需要指出的是，重視補(bǔ)益脾胃并非標(biāo)榜“補(bǔ)腎不如補(bǔ)脾”，患者若兼見目糊、耳鳴、腰膝酸軟、頭暈乏力等癥狀，在健脾益氣的同時(shí)往往合用補(bǔ)腎之品，需酌選清靈性質(zhì)的補(bǔ)益藥，若腎陽不足而致脾陽亦虛，自應(yīng)補(bǔ)火燠土，如杜仲、桑寄生、菟絲子等，而腎陰不足所致中宮津液虧虛，則壯水益脾陰，如沙苑子、山藥、枸杞子等，對脾胃功能影響相對較少。根據(jù)無陽則陰無以生，無陰則陽無以長的理論，往往補(bǔ)陽與補(bǔ)陰之品相須使用?？傊?，無論先天后天，膏方治療宜抓住重點(diǎn)，求其病本，惟以辨證論治為要。至于用藥，則須虛實(shí)兼顧，寒溫得宜，升降并調(diào)，氣血同治，動靜結(jié)合，以達(dá)陰陽平衡的目的。

2 選擇合適收膏藥物，注重藥食同源 在量身定制、辨證施膏以補(bǔ)虛抗衰、祛病糾偏的前提下，朱師非常重視膏方口感的好壞，認(rèn)為怡人的口味既有利于患者接受和堅(jiān)持服用，又有助于胃納吸收，從而更好地發(fā)揮藥效。因此朱師收膏所用的花類、膠類、糖類等，常視不同病情和體質(zhì)的需要而加以選擇。花類常選用芳香之玫瑰花、厚樸花；對于膠類的使用，陰虛、血虛者可選用龜版膠、鱉甲膠、阿膠等；腎陽虛者，可選用鹿角膠。糖類的使用既可矯味，又能助收膏，一般可選擇冰糖、飴糖、蜂蜜等。其中冰糖健脾潤肺，飴糖溫中建中，蜂蜜潤腸通便，?？杀孀C選用。但需注意肝病轉(zhuǎn)氨酶升高、痛風(fēng)尿酸升高、腎病肌酐及尿素氮升高的患者，不宜使用動物膠，可以選用蜂蜜等收膏，俗稱“素膏”。糖尿病者不宜使用糖類進(jìn)行濃縮收膏，可以選用一些低熱量的甜味劑代替，如木糖醇、甜菊糖等。紅棗為每人必用，常用劑量500g，平素胃氣失和而脘脹便干者需減量；蓋紅棗甘溫，補(bǔ)脾胃，潤心肺，和百藥。此外，朱師還常辨證加入一些藥食同源的補(bǔ)益之品，如胡桃肉、山藥等，既能使膏方口味怡人，又有補(bǔ)腎益精之功用。

3 重視中藥藥理，選用針對性強(qiáng)的藥物 隨著現(xiàn)代自然科學(xué)的發(fā)展，中藥的現(xiàn)代化研究取得了矚目成就，用現(xiàn)代科學(xué)研究中藥的藥性、藥理，發(fā)現(xiàn)了不少有降壓、降脂、抗炎等功效的藥物，這也為膏方的選藥提供了另一種可供參考的方式。朱師臨證時(shí)常辯證與辨病相結(jié)合，收效甚佳，若合并高血壓，常選用天麻、鉤藤、白蒺藜、地龍、白術(shù)、青葙子、澤瀉等藥物；若有糖尿病者可辨證選用地骨皮、葛根、玉竹等具有降糖之功的藥物；合并高脂血癥者可辨證選用決明子、生山楂、荷葉、澤瀉等有降血脂作用的藥物。

4 藥以補(bǔ)益為主，龐雜而不亂 秦伯未所詮釋：“膏方非單純補(bǔ)劑，乃包含救偏卻病之義”［1］，膏方中的主藥為補(bǔ)益藥，藥味最多，同時(shí)還需注意其體內(nèi)之所偏，選用適當(dāng)?shù)那鍩?、祛濕、化瘀等藥物。補(bǔ)益藥重視補(bǔ)氣、補(bǔ)血、滋陰、溫陽、生津，補(bǔ)氣藥常用有炒黨參、太子參、炒白術(shù)、炒淮山藥、炙甘草、炙黃芪、生曬參；補(bǔ)血藥常用炙當(dāng)歸、炒白芍、炒棗仁、桑椹子；滋陰藥有生地、熟地、女貞子、杞子、首烏、萸肉；溫陽藥常用有炒杜仲、補(bǔ)骨脂、菟絲子、潼蒺藜、狗脊、制附子、肉桂、桂枝、炮姜等；生津養(yǎng)液藥有天冬、麥冬、制玉竹、北沙參、石斛、五味子等。根據(jù)患者體內(nèi)之所偏選藥，清熱常選用黃連、丹皮、炒黃柏、夏枯草；利濕之生薏苡仁、澤瀉；燥濕之炒蒼術(shù)；平肝之菊花、天麻；溫胃之蓽茇、干姜；理氣、行氣的植物藥占主流，意在恢復(fù)脾胃腸生理特性且不傷脾胃，常選用制香附、郁金、枳殼、延胡、廣木香、八月札等；化痰之杏仁、前胡；降逆之旋覆花、代赭石、竹茹；通絡(luò)之忍冬藤、雞血藤；寧心安神之合歡皮、酸棗仁、珍珠母、夜交藤；固澀之龍骨、牡蠣、金櫻子、芡實(shí)等。尤其是苦寒藥，按用寒遠(yuǎn)寒的原則，劑量宜小，常用劑量如黃連30g，丹皮150g。此外必須注意配伍，如應(yīng)用丹皮佐萸肉等，以減輕其寒涼傷正的副作用。使用治療藥功在祛邪治病，服藥后邪祛癥除則證候與病機(jī)與初診時(shí)已然不同，再繼續(xù)服用便屬于藥證不符，每每出現(xiàn)不適，因此應(yīng)用時(shí)必須謹(jǐn)慎，必須考慮到膏滋藥的服用時(shí)間較長這個(gè)因素。另外，朱師認(rèn)為，久病多瘀，需適當(dāng)使用活血化瘀之品，尤其求膏方的中老年人，臟器漸衰，既可因虛致病，亦可因病致虛，久病正損者，多血流欠暢，故久病必多致瘀，但祛瘀則傷正，補(bǔ)虛恐戀邪，治療當(dāng)以“疏其氣血，令其調(diào)達(dá)”為法，膏方常選用參三七、澤蘭、郁金等活血化瘀藥以“損其有余”。因氣為血帥，氣行則血行，故同時(shí)配以黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓等健脾益氣藥以“補(bǔ)其不足”，寓攻于補(bǔ)，寓補(bǔ)于攻，標(biāo)本兼治，方可藥專力宏。

5 典型病例 患者，杜某，男，53歲，2011年12月就診，形體略肥胖，患者3年前因膽結(jié)石在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行膽囊切除術(shù)，訴術(shù)后常覺乏力，不耐勞作，時(shí)有右上腹部不適、腰酸，胃脘部燒灼感，冬天間或出現(xiàn)下肢水腫，晚間小便3～5次，夜寐差。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查B超提示膽總管擴(kuò)張（直徑9mm），內(nèi)未見結(jié)石征象，腎及輸尿管未見明顯異常，肝、腎功能正常，電子胃鏡提示淺表性胃炎。舌淡胖，苔邊尖薄白，根黃厚微膩，脈沉細(xì)。朱老師認(rèn)為此人屬痰濕體質(zhì)，痰濕傷脾胃之陽，影響肝膽之疏泄，脾胃陽氣不足，濕邪下趨下焦，久而蘊(yùn)生濕熱，腎及膀胱氣化失常。治宜益氣健脾，益腎祛濕清熱，佐以疏肝安神，膏方擬：大棗500g，茯苓、夜交藤、豬苓、海螵蛸各450g，紅藤、雞血藤、炒黨參、炙黃芪各300g，生薏苡仁、萸肉、芡實(shí)、阿膠、龜版膠各250g，玄胡、參三七、柏子仁、酸棗仁、澤蘭、澤瀉、炒蒼術(shù)、炒白術(shù)、神曲、合歡皮、狗脊、川斷、杜仲各200g，桑寄生、茯神、制香附、郁金、法半夏、川牛膝、生地、山藥、菟絲子、覆盆子、仙茅、仙靈脾、金櫻子、丹皮各150g，黃柏、桂枝、枳殼、陳皮、白及各100g，柴胡、玫瑰花各60g，淡干姜、冰糖各50g黃連30g。早晚空腹各服一匙，溫開水沖服或含化。忌蘿卜等。如遇感冒等急性病時(shí)暫停服。

［1］ 秦伯未.秦伯未膏方集［M］.張玉萍，鮑健欣，點(diǎn)校.福州：福建科學(xué)技術(shù)出版社，2007：4.