張水民 陜西省山陽縣中醫(yī)醫(yī)院（商洛726400）

近年來膽石癥、膽囊炎的發(fā)病率在我國逐年增高。隨著外科醫(yī)療技術手段的不斷改進，選擇行膽囊摘除術的患者越來越多，而腹瀉是膽囊摘除術后最常見的并發(fā)癥［1］。

臨床資料 癥狀：排便次數(shù)增多，每日3～5次甚至10次不等，糞質(zhì)稀溏，或如水注，或完谷不化，腹痛腸鳴，伴腹脹、噯氣、納差等。無暴飲暴食及不潔飲食史，禁食后腹瀉減少或停止。本病一般于術后一周內(nèi)發(fā)生，持續(xù)數(shù)周或數(shù)月不等，短則數(shù)月可愈，嚴重者長期發(fā)作，反復難愈，造成患者營養(yǎng)吸收障礙，體重減輕，精神狀態(tài)變差，生活質(zhì)量明顯下降。筆者根據(jù)自身多年的臨床實踐，總結出治療本病的一些有效的方法，現(xiàn)報道如下。

治療方法 辨證論治 脾虛濕盛型：主要表現(xiàn)為術后一周內(nèi)出現(xiàn)排便次數(shù)增多，每日3～10次，或如水注，或完谷不化，食欲不振，少氣懶言，舌體胖或有齒印，脈虛弱。運用健脾益氣，化濕止瀉治療。方劑可選參苓白術散加減?；痉剑喝藚?～10g，淮山藥10～30g，茯苓10～20g，蓮子肉10～12g，砂仁5g，陳皮10g，白術、扁豆、薏仁、桔梗各10～15g，甘草6～12g。腹部隱痛得溫則舒者為陰寒內(nèi)盛可加干姜10g，附子6～12g，肉桂15g；泄瀉每日大于10次而致脫肛不收者為中氣下陷可加黃芪15g，升麻10～12g，黨參10～30g，柴胡15g；腹脹者加陳皮12g，半夏15g。用法：水煎服，每日1劑，分2次口服，1周為1療程。

肝強脾弱型：多表現(xiàn)為術后3d后出現(xiàn)排便次數(shù)增多，每日3～7次，大便不成形，多為腹痛或腹部不適后有便意，便后腹痛或腹部不適減輕，暖氣，或協(xié)肋脹疼，食欲不振，舌淡、苔薄白，脈弦緩。治療應疏肝健脾，除濕止瀉，痛瀉要方加減治療?；痉剑很蜍?5g，白術、炒陳皮、白芍、厚樸、蒼術各12g，防風、半夏各9g，柴胡、甘草各6g。大便完谷不化或見脂肪顆粒漂浮水面者加焦楂曲、谷麥芽、炙雞內(nèi)金；久瀉不止者加訶子、赤石脂；伴嘔吐者加生姜；小便不利者加萆薢、澤瀉等。用法：水煎服，每日1劑，分2次口服，1周為1療程。

對于肝氣乘脾，癥見腹瀉伴胸脅脹悶，噯氣食少者，兼有膽氣不舒者，還可選用自擬健脾利膽方?；痉剑狐S芪、黨參各30g，烏梅、茯苓、炒扁豆、焦山楂各20g，白術、山藥、蓮子肉各15g，雞內(nèi)金10g，柴胡9g，砂仁、罌粟殼、甘草各6g，腹痛者加炒白芍15g，延胡索12g；脾胃虛寒、腹部冷痛者加肉桂9g，干姜6g；肝腎陰虛者加沙參、石斛各15g；用法：水煎服，每日1劑，分2次口服，1周為1療程。

脾腎兩虛型：多為45歲以上術后患者，平素體質(zhì)較差，手術切口延期愈合，腸道功能恢復后便次增加，每日4～8次，糞質(zhì)稀，少氣懶言，面色灰暗，食欲不振，腰酸困乏等，舌淡、脈沉弱。以健脾柔肝，溫腎止瀉，選用愈膽止瀉湯加減方用生黃芪、補骨脂各20g，茯苓、山藥、白芍、五味子各15g，白術、葛根、煨防風各12g，烏梅7枚，炙甘草10g，吳茱萸9g，黃連4g。用法：水煎服，每日1劑，分2次口服，1周為1療程。

在飲食方面，飲食宜清淡，食用低脂低蛋白易消化食物，忌高脂肪及膽固醇、忌油膩辛辣刺激，如動物內(nèi)臟及海鮮類；應少食多餐，每日四餐為宜，至腹瀉有所好轉(zhuǎn)，逐漸過渡至正常飲食狀態(tài)，忌煙酒。

療效標準［1］標準以大便為黃色、成形、軟便，每日1次，大便常規(guī)（－）為正常依據(jù)。痊愈：治療2個療程后完全恢復正常，全身癥狀明顯改善；顯效：治療2個療程后糞便性狀和次數(shù)恢復正常，全身癥狀改善；好轉(zhuǎn)：治療2個療程后糞便性狀和次數(shù)明顯好轉(zhuǎn)；無效：治療2個療程后糞便性狀、次數(shù)和全身癥狀無改善甚至加重。

治療結果 本組102例，治愈38例，顯效45例，好轉(zhuǎn)14例，無效5例，總有效率95.1%。

討 論 膽囊具有儲存、濃縮、排泄膽汁的生理功能，參與整個消化過程，并非一個單純的儲存器，一旦膽囊功能失常則易引起脾胃功能的失調(diào)［3］。故行膽囊摘除術后，膽囊功能突然缺失，人體代償機制尚未迅速建立，消化功能變差則易致腹瀉，尤其是高脂飲食后最明顯，小腸對脂類食物的吸收受到影響而造成脂肪瀉；另外，手術過程中使用麻醉藥可使植物神經(jīng)功能紊亂和括約肌功能紊亂，使膽汁排泄不暢，食物消化不完全，造成功能性腹瀉；術后未經(jīng)濃縮的膽汁直接進入腸道后改變了腸道的酸堿度及正常生理過程，膽鹽吸收受到影響而大量進入結腸，抑制水分吸收，刺激腸蠕動加快而引起膽汁性腹瀉［4］。

中醫(yī)學將本病歸于“泄瀉”范疇，系金創(chuàng)術后出現(xiàn)的功能紊亂性癥候，與普通內(nèi)科泄瀉略有不同。由于患者術前多已有肝膽方面疾患，如肝郁氣滯、肝氣犯脾等基本病機，術后人體正氣受損，加之膽囊缺失，膽中精汁不足，影響脾胃運化，脾氣更虛而致濕濁內(nèi)盛，發(fā)生泄瀉?！秲?nèi)經(jīng)》認為：“濕盛則濡泄”。《景岳全書》指出：“泄瀉之本，無不由于脾胃?！薄稏|醫(yī)寶鑒》云：“肝之余氣，瀉于膽，聚而成精”。膽囊切除術后，則“肝之余氣”難于“聚而成精”，直瀉于小腸，使小腸功能失調(diào)，無法正常升清降濁，引起濁氣在上則腹痛腹脹，清氣在下則便溏泄瀉。本病涉及肝膽脾胃等臟腑，切除膽囊，實為治標之法，而肝膽濕熱之本仍存，濕熱下注，移行腸腑，則生泄瀉。我們在臨床上根據(jù)患者具體病情辨證施治，或健脾益氣，化濕止瀉，或疏肝利膽，除濕止瀉，或健脾柔肝，溫腎止瀉，輔以飲食調(diào)理等方法，恢復患者肝膽脾胃等臟腑的功能，使?jié)袢ザ篂a自止，故取得了較好的臨床療效。

［1］ 中華人民共和國衛(wèi)生部.中國腹瀉病診斷治療方案［s］.中國實用兒科雜志，1998，13（6）：381－384.

［2］ 張小紅，廖春秀，何剪太.膽道鏡取石術的不良反應和并發(fā)癥的防治［J］.中國普通外科雜志，2008，17：8.

［3］ 馬立人.資生丸加減治療膽囊切除術后腹瀉體會［J］.中醫(yī)研究，2003，16，（5）：62.

［4］ 舒 若，李穎，程若川.105例膽囊切除術后患者腹瀉原因淺析［J］.昆明醫(yī)學院學報，2008，（2）：21～22.

［5］ 鄒大中.膽囊排空功能與膽囊切除術后腹瀉的關系［J］.現(xiàn)代醫(yī)學，2007，6（35）：3，238.