鄭 寶 趙寧建 張菊蓮 馬 堅 劉如蘭 魏永康 石 磊

寧夏醫(yī)科大學附屬銀川市中醫(yī)醫(yī)院（銀川750001）

＊ 寧夏回族自治區(qū)科技攻關(guān)計劃項目（編號：ykx－11－129）

凍結(jié)肩又稱疼痛性肩關(guān)節(jié)攣縮癥，該病為臨床常見病和多發(fā)病。由于發(fā)病時間長，疼痛劇烈且患側(cè)肩關(guān)節(jié)活動受限，嚴重影響患者的生活質(zhì)量［1］。采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下手法松解粘連、術(shù)后予推拿手法治療，能較好的松解粘連，改善局部血液循環(huán)，緩解疼痛。但在治療的過程中易出現(xiàn)一些并發(fā)癥，影響治療效果。我科2010年6月至2011年6月收治凍結(jié)肩患者60例，均取得滿意療效?，F(xiàn)就治療過程中并發(fā)癥的觀察和處理進行總結(jié)。

臨床資料 本組患者男28例，女32例。平均年齡54.5歲（42～67歲），平均病程3.5月（1～6月）；右側(cè)患者30例。左側(cè)患者28例，雙側(cè)患者2例；肩部疼痛分級（疼痛視覺模擬評分法）：中度疼痛15例，重度疼痛35例，難忍受10例；肩關(guān)節(jié)功能分級：顯著受限25例，嚴重受限30例，極度受限5例。診斷標準［2］①有肩部外傷，勞損或感受風寒濕邪的病史。②肩部疼痛：初期常感肩部疼痛為陣發(fā)性，后期逐漸發(fā)展成為持續(xù)性疼痛。肩部持續(xù)牽拉或碰撞后可引起劇烈疼痛。疼痛可向頸部及肘部擴散。③肩關(guān)節(jié)各方向活動明顯受限，尤以外展內(nèi)旋及后伸功能受限為甚，梳頭穿衣等動作均難以完成。嚴重時肘關(guān)節(jié)的功能也受限屈肘時手不能摸對側(cè)肩部，日久可發(fā)生上臂肌群不同程度的廢用性萎縮。④肩關(guān)節(jié)X線檢查，早期陰性日久可顯示骨質(zhì)疏松，偶有肩袖鈣化。

治療方法 臂叢阻滯麻醉下行手法松解取仰臥位，患肩常規(guī)消毒，由麻醉師進行臂叢麻醉，一般選擇肌間溝麻醉，使患肩肌肉無痛但保持一定的肌張力，麻醉成功后，先令患肢上舉至180°，以松解三角肌及盂肱關(guān)節(jié)的粘連，然后外展患肢以松解肩鎖關(guān)節(jié)的粘連，再內(nèi)收以松解肩胛胸壁關(guān)節(jié)的粘連，最后令患者坐位，使患者作后背動作以松解肱二頭肌腱和肩鎖關(guān)節(jié)的粘連。這是一個連續(xù)、緩和的被動過程，動作應(yīng)輕柔，切忌粗暴。在這過程中，術(shù)者可以體驗到有軟組織撕開的感覺，同時可聽到“咔嚓”聲，此法反復(fù)進行多次，使肩部凍結(jié)的軟組織充分松解［3］。

術(shù)后手法治療：①患者仰臥位，術(shù)者一手扶住患肩，另一手握住其腕部或托住肘部，以肩關(guān)節(jié)為軸心作環(huán)轉(zhuǎn)搖動，幅度由小到大。②患者取坐位，術(shù)者用拿捏、按揉手法依次操作患肩，并點按肩井、天宗、肩內(nèi)陵、肩貞、肩髃等穴，以酸脹為度。③術(shù)者一手扶患肩，另一手握住患側(cè)手腕，作肩關(guān)節(jié)的上舉，反復(fù)10次，然后作患側(cè)肩關(guān)節(jié)的內(nèi)收、后伸及內(nèi)旋的扳動，最后用搓法、抖法結(jié)束治療。每日1次，10次為1療程［3］。

療效標準 參照《中醫(yī)病癥診斷療效標準》［4］。痊愈：肩部疼痛消失，肩關(guān)節(jié)活動功能范圍正常，恢復(fù)正常工作；有效：肩部疼痛減輕，肩關(guān)節(jié)活動功能有進步；無效：與治療前無明顯差別。

治療結(jié)果 本組痊愈25例，有效35例。其中5例出現(xiàn)局部出血，經(jīng)壓迫后出血停止。3例出現(xiàn)霍納氏綜合征；1例出現(xiàn)聲音嘶?。?例出現(xiàn)頭暈和嘔吐；1例出現(xiàn)患肢麻木。

討 論 凍結(jié)肩又稱疼痛性肩關(guān)節(jié)攣縮癥，是中年以后突發(fā)性的肩關(guān)節(jié)疼痛及關(guān)節(jié)攣縮癥［5］，好發(fā)于50歲前后，故稱"五十肩"，祖國醫(yī)學稱為"凝肩"或"漏肩風"，過去統(tǒng)稱為肩周炎。傳統(tǒng)醫(yī)學認為本病屬于“痹癥”范疇，又稱凍結(jié)肩，是由于年老體弱，肝腎虧損，氣血不足，筋脈失養(yǎng)，加之風寒濕邪以及勞累傷損因素所致.。關(guān)節(jié)腔容量的減少是肩關(guān)節(jié)周圍炎的一個重要特征。正常肩關(guān)節(jié)可以容20－30mL的液體，而在肩關(guān)節(jié)周圍炎病例中，關(guān)節(jié)腔容量小于10mL，且大多數(shù)低于5mL～6mL。病理變化為一種多滑囊、多部位的病變，病變范圍累及肩峰下或三角肌下滑囊、肩胛下肌下滑囊、肱二頭肌長頭腱鞘以及盂肱關(guān)節(jié)滑膜腔，同時可累及崗上肌、肩胛下肌及肱二頭肌長頭腱、喙肩韌帶喙肱韌帶。早期滑膜水腫、充血，絨毛肥大伴有滲出，后期滑膜腔粘連閉鎖，纖維素樣物質(zhì)沉積。作者通過多年臨床實踐已經(jīng)證明，臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下手法松解治療凍結(jié)肩療效肯定，創(chuàng)傷小、能較好松解粘連，改善局部血液循環(huán)，緩解疼痛，但在行臂叢阻滯麻醉時，偶可引起并發(fā)癥，須對癥處理，以免影響手法松解治療的效果。①出血及血腫 在穿刺過程中，因可能損傷頸內(nèi)靜脈、鎖骨下動脈及腋動脈而引起出血。若出血量大可在局部形成血腫。故在穿刺時注意觀察有無回血。若不慎刺入血管，拔針后需立即壓迫局部組織5～6min。以避免繼續(xù)出血。并觀察局部有無腫脹等。若有血腫，則嚴密觀察患者有無煩躁、氣急、呼吸困難、心率加快、紫紺等頸部壓迫癥狀，及時做好清除血腫及搶救準備。本組5例患者穿刺時有出血情況，經(jīng)更換穿刺部位及方向，局部壓迫出血停止，無一例發(fā)生血腫。②霍納氏綜合征：又稱頸交感神經(jīng)麻痹綜合征，Horner綜合征是由于交感神經(jīng)中樞至眼部的通路上受到任何壓迫和破壞，引起瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷、上瞼下垂及患側(cè)面部無汗的綜合征。系由臂叢神經(jīng)阻滯時星狀神經(jīng)節(jié)被阻滯所引起，患者阻滯側(cè)出現(xiàn)眼瞼下垂、瞳孔縮小、眼球下陷、結(jié)膜充血、無汗等癥狀，短時內(nèi)可自行消失。如出現(xiàn)上述癥狀可向患者耐心解釋，一般不需特殊處理。③聲音嘶?。罕蹍采窠?jīng)阻滯時偶爾可出現(xiàn)暫時性喉返神經(jīng)麻痹而引起聲音嘶啞［6］。主要表現(xiàn)為聲音嘶啞、失音、呼吸困難，多為暫時性，在麻醉作用消失或麻醉操作不當以及注入藥物的容積、濃度等有關(guān)。一般多認為與穿刺偏向前方和穿刺針刺入太深局麻藥擴散到頸總動脈周圍所引起的。在治療中與患者交談，了解有無聲音嘶啞，短時間可自行恢復(fù)一般無須處理。④頭暈嘔吐：患者既往有高血壓病史，或?qū)β樽硭幬锏牟贿m，行臂叢阻滯時可出現(xiàn)頭暈嘔吐。要密切觀察病人的血壓情況。⑤患肢麻木：臂叢神經(jīng)阻滯穿刺針尖碰及神經(jīng)時偶可出現(xiàn)神經(jīng)支配區(qū)域的麻木。可向患者耐心解釋，一般不需特殊處理。

［1］ 周秉文.頸肩痛［M」.北京：人民衛(wèi)生出版社，1998：290－294.

［2］ 羅才貴.推拿治療學［M」.北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：98－99.

［3］ 趙寧建，馬 堅.臂叢麻醉下手法松解治療凍結(jié)肩40例［J］.陜西中醫(yī)，2005（4）：334－335.

［4］ 國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病癥診斷療效標準［M］.南京：南京人民出版社，1994：186－187.

［5］ 李承球.肩周炎得分類診斷和治療［J］.頸腰痛雜志，2004，25（3）：145－149.

［6］ 盛卓人，王俊科.實用臨床麻醉學［M］.第3版.沈陽：遼寧科學技術(shù)出版社，1996：306.