雷宏強(qiáng) 丁曉煉 徐 薇 王續(xù)恒

陜西省渭南市中心醫(yī)院腎病內(nèi)分泌科（渭南714000）

難治性腎病是指原發(fā)性腎病綜合征中對(duì)激素依賴(lài)、抵抗和頻繁復(fù)發(fā)病例的總稱(chēng)，約占原發(fā)性腎病綜合征的30%～50%，其治療較為棘手，預(yù)后較差。我們?cè)谂R床中應(yīng)用黃芪五苓散辨證加減聯(lián)合激素治療，取得較好的臨床療效，報(bào)道如下。

臨床資料 將58例我科門(mén)診及住院患者，隨機(jī)分為兩組，治療組31例，其中女性11例，男性20例，年齡10～69歲，平均32歲；對(duì)照組27例，其中女性9例，男性18例，年齡14～73歲，平均31歲。兩組在性別，年齡方面無(wú)顯著性差異，有可比性。所有病例均符合以下難治性腎病綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］：①規(guī)范化激素治療無(wú)效的原發(fā)性腎病綜合征；②經(jīng)激素治療后獲得緩解，但在撤減激素過(guò)程中或停用激素后14d內(nèi)復(fù)發(fā)者；③經(jīng)正規(guī)激素治療緩解后半年內(nèi)復(fù)發(fā)2次或1年內(nèi)復(fù)發(fā)3次以上。

治療方法 對(duì)照組給予強(qiáng)的松每天1mg／Kg晨起頓服，治療8周，無(wú)效或部分有效者，加用雷公藤多甙片及環(huán)磷酰胺沖擊治療。治療組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上合用中藥黃芪五苓散：黃芪60g，茯苓、豬苓各30g，白術(shù)、澤瀉各12g，桂枝10g。陰虛火旺者，去桂枝加用知母、生地、黃柏、沙參、麥冬等；濕熱內(nèi)盛者，去桂枝加用車(chē)前子、金銀花、白花蛇舌草、薏苡仁、連翹等；淤血阻滯者加用三七、川芎、丹參、桃仁、紅花等；脾腎陽(yáng)虛者加用補(bǔ)骨脂、杜仲、川斷、仙靈脾、仙茅等。兩組療程均為12個(gè)月。

療效標(biāo)準(zhǔn) 參考全國(guó)第七屆中西醫(yī)結(jié)合腎臟病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的“腎病綜合征療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)”［2］：完全緩解：尿蛋白定量小于0.2g／24h，血漿白蛋白大于35g／L，腎功能正常，水腫等癥狀與體征完全消失；顯著緩解：多次查尿蛋白小于1g／24h，血漿白蛋白正?；蚪咏?，腎功能正?；蚧菊＃[等癥狀和體征基本消失；部分緩解：尿蛋白比治療前顯著減少，定量小于3g／24h，血漿白蛋白改善，腎功能有所改善，水腫等癥狀、體征好轉(zhuǎn)；無(wú)效：水腫等癥狀與體征無(wú)好轉(zhuǎn)，尿蛋白及血清蛋白與治療前比較無(wú)大改變，腎功能無(wú)改善或惡化。

治療結(jié)果 治療組31例，完全緩解19例，顯著緩解8例，部分緩解3例，無(wú)效1例，復(fù)發(fā)1例，緩解率96.77%，復(fù)發(fā)率3%；對(duì)照組27例，完全緩解8例，顯著緩解6例，部分緩解3例，無(wú)效10例，復(fù)發(fā)3例，緩解率62.96%，復(fù)發(fā)率11.1%。兩組療效比較，有顯著性差異（P＜0.05）。激素不良反應(yīng)比較：治療組庫(kù)欣樣體征、血糖升高、感染、痤瘡、消化道癥狀分別為14、2、2、3、15、2，對(duì)照組分別為24、9、18、5、22、20例。兩組不良反應(yīng)比較，有顯著性差異（P＜0.05）。

討 論 難治性腎病綜合征其病程較長(zhǎng)、病情復(fù)雜、病理多變，屬于臨床常見(jiàn)病及多發(fā)病。目前西醫(yī)僅能用激素及細(xì)胞毒藥物，但其毒副作用大，療效較差。所以如何提高其療效是臨床研究的重點(diǎn)之一。

中醫(yī)認(rèn)為本病與正氣虛損，脾腎俱虛有關(guān)。本病遷延日久，病本為虛，在濕濁、濕熱或淤血等因素作用下，多由外感風(fēng)寒濕邪侵襲，致疾病發(fā)生發(fā)展［3］。清代李中梓《證治匯補(bǔ)·水腫》認(rèn)為脾主運(yùn)化水濕，脾氣足則水濕自除，故治療水腫，重在調(diào)中健脾。同時(shí)指出利小便雖為治濕之常法，但若滲利太過(guò)，會(huì)導(dǎo)致正氣損傷，因此我們?cè)谖遘呱⒒A(chǔ)上重用黃芪以防止其滲利太過(guò)，耗傷正氣。方中重用黃芪益氣利水消腫為君；豬苓、茯苓、澤瀉利水滲濕為臣；佐以白術(shù)助黃芪益氣健脾、運(yùn)化水濕之力；桂枝溫通經(jīng)脈，助陽(yáng)化氣，經(jīng)脈通則水濕自行。全方共湊健脾益氣，通陽(yáng)利水之功。并通過(guò)辨證加減加強(qiáng)療效。

黃芪五苓散的現(xiàn)代藥理學(xué)研究：黃芪具有多種藥理作用：①研究發(fā)現(xiàn)［4］黃芪通過(guò)誘導(dǎo)HGF的產(chǎn)生，降低TGF－β的表達(dá)，從而起到抗纖維化的作用，進(jìn)一步減輕腎小管損傷；②可以增強(qiáng)機(jī)體免疫力，參與機(jī)體免疫調(diào)節(jié)，增強(qiáng)系膜細(xì)胞吞噬及消化作用，減少蛋白尿，提高血漿白蛋白［5］；③可以清除氧自由基，減少過(guò)多氧自由基對(duì)腎組織的損害［6］。五苓散具有雙向體液調(diào)節(jié)，調(diào)節(jié)免疫，抑制腎臟炎癥及抗菌作用，減少蛋白尿。藥理研究證實(shí)，五苓散能顯著的降低高脂大鼠血清總膽固醇及甘油三酯的濃度［7］。桂枝具有促進(jìn)血液循環(huán)，增加腎血流量，減輕蛋白尿。

經(jīng)上述臨床觀察表明，黃芪五苓散辨證加減聯(lián)合激素對(duì)難治性腎病綜合征較單純西藥治療有更好的臨床療效。其對(duì)提高機(jī)體免疫力，抵御感染，減少激素用量，減少激素副作用以及減少停用激素后的反跳現(xiàn)象，改善腎功能，都有積極的作用。

［1］ 邱維強(qiáng)，葉桌聯(lián).難治性原發(fā)腎病綜合征的難治原因［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)文摘內(nèi)科學(xué)，1999，20（4）：491.

［2］ 葉任高，陳裕盛，方敬愛(ài)，腎臟病診斷與療效標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)題討論紀(jì)要［J］.中國(guó)中西結(jié)合腎病雜志，2003，4（6）：355－357.

［3］ 葉任高，孫升云，難治性腎病綜合征探析［J］.新中醫(yī)，2002，34（6）：3－5.

［4］ 牟 娜，張慶怡，倪兆慧，等.黃芪對(duì)高糖作用下腎間質(zhì)成纖維細(xì)胞表達(dá)HGF的影響［J］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2002，3（1）：72.

［5］ 張 英.中西結(jié)合治療慢性腎小球腎炎45例臨床觀察［J］.中醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2010，16（12）：32－33.

［6］ 江 月，李樹(shù)青.黃芪對(duì)自發(fā)性高血壓大鼠早期腎組織 NO和 NOS的影響［J］.心臟雜志，2007，19（4）：406－420.

［7］ 謝 鳴.方劑學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：384.