馬 麗

急性造血功能停滯 （acute arrest of hemotopaisis，AAH）又稱為急性再生障礙危象（acute aplastic crisis，AAC），或急性自限性再障綜合征，常由藥物、感染、放射線等因素造成骨髓造血功能停滯，臨床表現(xiàn)以貧血為主，血中紅細胞及網(wǎng)織紅細胞減少或三種血細胞均減少，該病可于短期內(nèi)自然恢復[1]。目前已經(jīng)認識到，急性造血功能停滯多見于遺傳性球形紅細胞增多癥、鐮刀狀細胞血紅蛋白病、G-6-PD缺乏癥、自身免疫溶血性貧血、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥以及地中海貧血等溶血性貧血；也可見于非溶血性貧血，如缺鐵性貧血、淋巴瘤、白血病等；甚至可發(fā)生于血液病以外的疾病，已有文獻證實，人微小病毒感染可誘發(fā)急性造血功能停滯[2]?，F(xiàn)將2011-05-20筆者所在科收治1例急性造血功能停滯患者的護理報告如下。

1 病例介紹

患者，女，72歲。因“腹瀉伴意識模糊1 d”以“急性胃腸炎、肺部感染”診斷入住醫(yī)院ICU。住院期間查血常規(guī)三系減少，并呈進行性降低，于2011-05-20轉(zhuǎn)入筆者所在科治療。患者于2周前出現(xiàn)腹瀉，伴意識模糊，急診診斷為“急性胃腸炎、肺部感染”收入院。既往有“冠心病”病史10余年，“高血壓病”病史30余年，長期服用“丹參滴丸、辛可舒、燈盞花素片”以及“尼福達、倍他樂克”等藥物治療。3周前胃鏡檢查診斷為“胃竇炎”。入科查體：體溫36.9℃，脈搏82次/min，呼吸20 次/min，血壓 120/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。 發(fā)育正常，形體肥胖，營養(yǎng)中等。頭頸無明顯陽性體征。雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音稍粗，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無異常搏動及震顫，心濁音界向左下擴張，心率82次/min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部及四肢、脊柱無明顯陽性體征。檢驗及其他檢查：血液分析：血紅蛋白91 g/L，白細胞4.12×109/L，中性粒細胞 0.76，血小板 9.11×109/L；骨髓穿刺檢查：增生極度減低骨髓象，未見其它異常細胞；大便菌群分析：大便細菌總數(shù)減少，桿菌數(shù)量嚴重減少，鏡下僅少見，革蘭陽性球菌過量繁殖并偶見真菌孢子及菌絲。入科后考慮患者長期輸液，外周靜脈損傷嚴重，經(jīng)家屬同意后置入經(jīng)外周中心靜脈導管（PICC），給予抗感染、營養(yǎng)心肌、控制血糖、對癥支持等綜合治療，并實施相應護理措施。2011-05-21復查血液分析：血紅蛋白 83 g/L，白細胞 0.34×109/L，中性粒細胞0.058；血小板9×109/L，給予成分輸血，加用粒細胞集落刺激因子、重組人促紅素刺激造血。2011-05-23患者腹瀉減輕，一般情況好轉(zhuǎn)，開始進少量流食，大便菌群分析提示細菌總數(shù)極度下降，給予調(diào)整腸道菌群治療。2011-05-31起，患者反復出現(xiàn)發(fā)熱，進食后惡心、嘔吐，調(diào)整抗生素治療方案。2011-06-14患者白細胞升至正常，血紅蛋白及血小板仍較低，加用達那唑膠囊及重組人血小板生成素治療。2011-06-21患者情況明顯好轉(zhuǎn)，體溫恢復正常，血小板升至11.1×109/L。2011-07-04患者情況穩(wěn)定，血紅蛋白104 g/L，白細胞13.03×109/L，血小板 32×109/L，好轉(zhuǎn)出院。

2 護 理

2.1 心理護理 患者突發(fā)急性造血功能停滯，合并雙肺感染，因在ICU住院期間留置導尿時間較長，拔除尿管后出現(xiàn)尿失禁，患者和家屬表現(xiàn)緊張、恐懼。醫(yī)護人員熱情關(guān)心患者，與患者和家屬做好溝通，仔細耐心講解該病的發(fā)病原因及目前治療方案、護理措施的重要性，使得患者家屬與醫(yī)護人員一起關(guān)心體貼患者。由于長期臥床生活不能自理，要預防褥瘡的發(fā)生，還要降低長期臥床患者墜積性肺炎的發(fā)生，鼓勵患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，以良好的心態(tài)主動配合治療及護理。對患者要耐心、親切、和藹，鼓勵他們主動說出自己的感受，從而進行有針對性的心理疏導，鼓勵患者樹立信心，堅持治療。護士在進行護理技術(shù)操作時動作應輕柔、熟練，使患者感到安全可靠。同時，護士應與患者家屬加強溝通，并建立家庭支系統(tǒng)，給予其物質(zhì)和精神上的支持。這樣有利于患者保持樂觀情緒，增強患者的自尊感和被愛感，起到相互協(xié)調(diào)、共同面對疾病的作用。必要的心理護理可使患者無論在生理上還在心理上都能得到更多的支持和鼓勵，安全度過危險期。

2.2 嚴密觀察患者情況 患者精神狀態(tài)、飲食、睡眠、大小便等一般情況的變化以及患者的主訴可在一定程度上反映病情的變化和疾病的轉(zhuǎn)歸狀況，對預見性護理起到提示作用[3]。護士應堅持每天查房，耐心聽取患者主訴，對交談內(nèi)容保持高度敏感性，通過與患者及家屬的溝通交流，及時準確掌握患者一般情況變化。監(jiān)測患者呼吸、血壓、脈搏，尤其要注意患者腹瀉、咳痰的變化，及時向醫(yī)師反饋，以便采取相應的治療措施。

2.3 積極防治感染 血液病患者感染的危險性與粒細胞的多少呈負相關(guān)，感染的預后也與粒細胞的變化有關(guān)[4]。該患者在ICU治療時白細胞4.12×109/L，并呈進行性下降，入科后白細胞最低達0.11×109/L，中性粒細胞0.053%，處于極低免疫狀態(tài)，同時合并有嚴重的肺部感染和消化道及泌尿系感染，能否在粒細胞缺乏時期有效控制感染成為患者能否順利恢復的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

2.3.1 低免疫狀態(tài)的護理 重點是做好患者的保護性隔離，防止感染進一步加重或合并其他部位感染。①患者應入住單人病房，免疫狀態(tài)極度低下時應住層流病房；病房內(nèi)定期進行紫外線照射消毒，照射時注意對患者眼睛和裸露部位皮膚進行遮蓋保護，并定期用消毒液擦拭室內(nèi)物品；②患者使用的物品應保持清潔，定期消毒；對患者的食品要嚴格檢查，避免食用生食，必要時可用微波爐加熱消毒；③減少房間內(nèi)不必要的走動，限制患者陪人人數(shù)以及外來人員對患者的探視，醫(yī)護人員操作前后應進行手消毒，有上呼吸道感染者不得接觸患者；④加強患者口腔護理，每日漱口，必要時用抗生素溶液漱口，發(fā)現(xiàn)有真菌感染時局部應用抗真菌藥物；⑤做好會陰部護理，便后及時進行清潔，防止交叉感染。

2.3.2 抗生素的合理應用 根據(jù)患者前期細菌培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果和抗生素使用情況，入科后給予注射用美羅培南（美平）0.5 g，微量泵入，1次/8 h。尿培養(yǎng)中發(fā)現(xiàn)真菌孢子及菌絲，靜脈滴注氟康唑抗真菌治療。2011-05-31加用利奈唑胺0.6 g靜脈滴注，1次/8 h。2011-06-21患者體溫恢復正常，咳嗽較前明顯減輕，2011-06-24停用泰能，換用哌拉西林鈉他唑巴坦4.5 g，靜脈滴注，1次/8 h治療至出院。應用抗生素時需注意：①抗生素應現(xiàn)配現(xiàn)用，用前應仔細閱讀說明書，根據(jù)藥物半衰期調(diào)整滴速，以保證藥物穩(wěn)定性；溶解粉劑抗生素時應注入充足的溶媒量，待充分溶解后抽凈[5]；②抗生素使用時應注意配伍禁忌，應避免抗生素與其他藥物混合使用，應用過程中應密切觀察患者病情變化，注意藥物可能帶來的不良反應；③嚴格按醫(yī)囑給藥途徑及給藥間隔執(zhí)行，保證足夠的血藥濃度。

2.3.3 及時使用集落刺激因子 患者造血功能停滯，粒細胞極度減少是造成低免疫狀態(tài)的主要原因，粒細胞的恢復是控制感染的重中之重?；颊呷肟坪?，及時給予粒細胞集落刺激因子（CSF）200 μg/d治療。集落刺激因子應用過程中應嚴格執(zhí)行醫(yī)囑用藥途徑、時間、濃度及間隔，注意集落刺激因子的保存條件，注意與其它藥物的配伍禁忌，并嚴密觀察藥物療效及不良反應情況，實時反饋給醫(yī)師，及時調(diào)整用藥方案。

2.3.4 發(fā)熱的護理 患者入科后體溫波動較大，過高的體溫不僅使患者感到不適，還會對疾病的康復產(chǎn)生不良影響。因此，加強對發(fā)熱的護理尤為重要。①患者體溫過高時，及時給予物理降溫，適當加大飲水量，補充發(fā)熱時的不顯性失水；②由于解熱鎮(zhèn)痛藥物可能對骨髓造血產(chǎn)生不良影響，因此應避免對患者使用此類藥物；③注意患者的保暖，避免因著涼而加重病情。

2.4 出血傾向的護理 患者血小板最低時達2.56×109/L，凝血功能障礙，有極高的出血傾向。2011-06-08患者用力咳嗽后從肛門帶出少量顏色偏黑稀便，不能排除消化道出血的可能。護理上應注意以下情況。①密切觀察患者病情，發(fā)生出血時，應觀察出血的部位、出血速度及出血量，尤其注意有無顱內(nèi)出血及重要臟器出血，針對出血情況及時應用止血藥物；發(fā)生消化道出血時還應加用胃黏膜保護藥物；②醫(yī)護人員進行各項操作時動作應輕柔，減少不必要的穿刺，避免同一部位反復穿刺注射，拔針后按壓時間應適當延長；③發(fā)熱患者進行物理降溫時，應避免酒精擦浴，因為酒精會擴張毛細血管，可能誘發(fā)皮下出血；④及時輸注新鮮血小板，補充凝血底物，必要時應用白介素、重組人血小板生成素等升血小板藥物治療。

2.5 預防壓瘡及墜積性肺炎 此例為老年患者，需長期臥床，屬具有壓瘡高危因素者。入科后立即進行褥瘡評分，填寫“皮膚壓瘡評估報告表”，建立翻身卡，翻身1次/2 h，酌情給予氣墊床，骨、關(guān)節(jié)突出處墊軟枕或貼保護性敷料，對于病情不允許翻身或經(jīng)過反復說服而拒絕翻身的患者，醫(yī)師護士應分別做好醫(yī)護記錄，并向患者及家屬告知褥瘡的可能性和預防褥瘡的重要性，由家屬簽字。應注意保持床單干燥、平整，及時更換潮濕的尿墊及被褥，經(jīng)常用溫水給患者擦身，保持皮膚清潔干燥，同時增加全身營養(yǎng)的攝入?；颊呷肟魄耙延蟹尾扛腥?，入科后臥床治療，墜積性肺炎發(fā)生風險極高。在日常護理中應注意以下方面。①多次少量飲水，減輕氣道干燥，稀釋痰液；需要吸氧時，注意充分濕化；②增加營養(yǎng)，適當進行呼吸肌功能鍛煉，如做深呼吸、腹式呼吸及縮唇呼氣訓練；③指導患者有效咳嗽：咳嗽時應緩緩吸氣，上身前傾，收縮腹肌，一次吸氣，連續(xù)咳3聲，停止咳嗽，縮唇將余氣盡量呼盡，然后準備再次咳嗽；④定時為患者叩背促進排痰：叩背時，手成握杯狀，腕關(guān)節(jié)用力，由外向內(nèi)，由下向上有節(jié)奏地叩拍患者的背部，同時囑患者深呼吸；叩擊5～15 min/次（具體時間視血小板計數(shù)及痰液排出量而定），在餐后2 h至下一餐前30 min完成；叩擊時，力量要適中，過輕效果差，過重則患者不能忍受。另外，要注意觀察患者面色，呼吸情況，以免窒息等。

2.6 經(jīng)外周中心靜脈導管（PICC）的護理 經(jīng)外周中心靜脈導管（PICC）是一種新的靜脈輸液技術(shù)，可避免反復靜脈穿刺帶來的痛苦，與常規(guī)深靜脈置管相比，具有留置時間長、并發(fā)癥少等優(yōu)點[6]。考慮該患者需長期輸液，入科后行PICC置管術(shù)。置管前后護理需注意以下方面。

2.6.1 穿刺前準備 穿刺前需認真評估患者全身及穿刺局部情況，對可能發(fā)生的并發(fā)癥應與家屬詳細溝通，并讓家屬在同意書上簽字。

2.6.2 穿刺點選擇 置管時應選擇合適的穿刺點。肘正中靜脈是肘窩部最突出的血管，具有易于穿刺和易于護理的優(yōu)點，因此，首選該靜脈作為穿刺點。穿刺時應注意沿靜脈走行推進導絲，遇有阻力時不可盲目用力推進，以免損傷靜脈瓣膜。

2.6.3 穿刺后處理 置管后應調(diào)整好導管外露部位長度，并妥善固定導管，使導管、皮膚、貼膜三者合一，避免導管反復活動進出。

2.6.4 導管使用注意事項 導管使用時應注意：不得經(jīng)PICC導管高壓注射造影劑及采血，不能用10 ml以下的注射器進行封管等操作，每次輸液完畢后應用生理鹽水沖洗導管，之后用肝素封管，操作時注意無菌。使用導管輸液時，要經(jīng)常觀察導管滴速，發(fā)現(xiàn)滴速減慢時應及時察明原因并妥善處理。此外，應經(jīng)常觀察穿剌點有無紅腫、硬節(jié)、滲出物，發(fā)現(xiàn)應及時作局部處理。

2.7 營養(yǎng)支持 患者入科時無法正常飲食，給予胃腸外營養(yǎng)支持，并給予泮托拉唑鈉40 mg靜脈滴注，1次/12 h抑酸、保護胃黏膜，2011-05-23患者病情有所好轉(zhuǎn)，開始進少量流質(zhì)飲食。在營養(yǎng)支持方面應注意以下幾點：①對于無法正常飲食的患者，應及時給予腸內(nèi)營養(yǎng)，必要時給予胃腸外高營養(yǎng)；②患者能夠正常進飲食后，應給予高蛋白、高熱量飲食，保證造血系統(tǒng)蛋白質(zhì)的供應以及日常所需熱量的供應；③應給予患者易消化的食物，避免生冷、質(zhì)硬及刺激性食物，以免損傷胃黏膜，宜少食多餐，并要注意飲食衛(wèi)生。

總之，急性造血功能停滯臨床比較少見，嚴重感染是該病的主要病死原因。積極防治感染是治療的主要手段，對于本身合并嚴重感染的患者尤為重要。通過本文患者的護理有如下體會：早期、足量、足療程聯(lián)合應用合適的抗生素控制感染為疾病治療爭取了時間；及時應用集落細胞刺激因子，縮短了粒細胞計數(shù)恢復的時間，是最終控制感染、緩解病情的關(guān)鍵所在；嚴格執(zhí)行保護性隔離措施，大大減少了外源感染的發(fā)生，在控制感染上也起到了舉足輕重的作用。此外，心理護理為患者創(chuàng)造了疾病治療所需的良好心理條件，營養(yǎng)支持、出血傾向護理等綜合護理措施有效避免了治療過程中的不良反應，為患者康復奠定了良好的基礎(chǔ)。

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