北京市仁和醫(yī)院（102600）周欣娜

下肢深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是指血液在深靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié)、阻塞管腔，導(dǎo)致的靜脈回流障礙。下肢DVT輕者可引起患肢腫脹、疼痛等，重者可并發(fā)肺栓塞（pulmonary embolism，PE），甚至導(dǎo)致死亡，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后和生活質(zhì)量。據(jù)報(bào)道[1]，在美國各種疾病死亡的患者中，有DVT形成者占尸檢的72%，每年因PE而死亡的人數(shù)達(dá)5萬～20萬人。因此，對(duì)于PE患者采取有效的護(hù)理就顯得尤為重要。現(xiàn)就其發(fā)病機(jī)制、預(yù)防及護(hù)理研究進(jìn)展綜述如下。

1 DVT的發(fā)病機(jī)制

1.1 靜脈血流淤滯 下肢靜脈的向心回流依賴正常的靜脈瓣功能、骨骼肌收縮的擠壓作用和胸腔內(nèi)的負(fù)壓吸引作用[2]。正常的靜脈血流對(duì)活化的凝血因子起稀釋和清除作用。當(dāng)下肢血流緩慢或淤滯時(shí)，局部凝血酶聚集，纖維蛋白活性下降，易導(dǎo)致局部血栓形成。近年來的研究表明，乘坐汽車、火車、飛機(jī)等旅行持續(xù)在5小時(shí)以上者，可以使靜脈血栓性疾病的發(fā)病率增加5倍左右[3]。

1.2 血液高凝狀態(tài) 血液組成成分改變、血液處于高凝狀態(tài)是靜脈血栓形成的重要因素。手術(shù)應(yīng)激可使血小板計(jì)數(shù)增高，粘附性增強(qiáng)；手術(shù)造成的失血、脫水可導(dǎo)致血液濃縮，血細(xì)胞計(jì)數(shù)相對(duì)增多；另一方面也與患者的自身因素及合并的疾病狀態(tài)有關(guān)：高齡、肥胖、吸煙、既往血栓形成史、糖尿病、心功能不全、先天性抗凝血酶缺乏癥等，均可使機(jī)體處于一種高凝狀態(tài)[4]，易導(dǎo)致血栓形成。

1.3 靜脈內(nèi)膜損傷 靜脈內(nèi)膜的損傷可繼發(fā)于局部因素，如直接損傷、感染或其他組織損傷。臨床上最常見的原因?yàn)殪o脈注射有刺激性的藥物，如高滲液體、某些抗生素及抗癌藥，及在同一靜脈處反復(fù)穿刺[5]，都易造成靜脈內(nèi)膜受損，而受損后的靜脈內(nèi)膜可釋放出凝血因子、組織凝血活素，啟動(dòng)外源性凝血途徑，這些物質(zhì)能引起血管收縮和細(xì)胞損傷，甚至引起正常血管的內(nèi)彈力板斷裂，使血小板和纖維蛋白沉積并網(wǎng)羅各種血細(xì)胞而形成血栓[6]。

2 下肢DVT的預(yù)防措施

2.1 下肢運(yùn)動(dòng)鍛煉 王梅新認(rèn)為[7]，手術(shù)后臥床者除要協(xié)助、督促其定時(shí)翻身外，還應(yīng)指導(dǎo)及鼓勵(lì)患者按以下程序進(jìn)行下肢鍛煉：術(shù)后6小時(shí)交替做折屈和背屈運(yùn)動(dòng)，次日讓患者主動(dòng)進(jìn)行踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)活動(dòng)，同時(shí)幫助患者進(jìn)行由跟腱起自下而上的做比目魚肌、腓腸肌擠壓運(yùn)動(dòng)，使其沿靜脈血管血流方向形成壓力梯度，不少于3次/d，配合做深呼吸鍛煉，可加速下肢靜脈回流，下床后除必要的行走練習(xí)外，還須踮腳運(yùn)動(dòng)，使患肢靜脈竇內(nèi)的血流能充分依靠肌泵作用來加強(qiáng)靜脈搏動(dòng)力度，進(jìn)而降低足部靜脈壓，消除“血栓前狀態(tài)”。

2.2 減少對(duì)血管內(nèi)膜的損傷 童瑪玲認(rèn)為[8]，盡量避免靜脈注射對(duì)血管有刺激性的藥物；避免在同一靜脈進(jìn)行多次穿刺；穿刺部位如出現(xiàn)炎癥反應(yīng)時(shí)，應(yīng)立即重新建立靜脈通道。如須反復(fù)穿刺抽血，可選擇一處血管采用留置套管針，穿刺后用肝素鈉鹽水封管[9][10]。穿刺時(shí)盡量縮短扎止血帶的時(shí)間，減輕對(duì)局部和遠(yuǎn)段血管的損害；防止各種微粒進(jìn)入靜脈通道[11][12]。

2.3 防止血液的高凝狀態(tài) 手術(shù)、燒傷、嚴(yán)重脫水可導(dǎo)致血液濃縮使血液凝固性增高。要及時(shí)補(bǔ)充血容量、糾正脫水、改善血液的粘滯性。此外，還要密切觀察患者有無血液的高凝狀態(tài)發(fā)生，如抽血時(shí)注意有無血液過快凝集現(xiàn)象等。

2.4 控制血管病變 囑患者絕對(duì)戒煙酒，注意患肢保暖，防止寒冷刺激引起的靜脈痙攣性血液瘀積。

2.5 對(duì)高危人群進(jìn)行重點(diǎn)觀察 李玲等認(rèn)為對(duì)下列人群應(yīng)進(jìn)行重點(diǎn)觀察。①盆腔手術(shù)患者。②惡性腫瘤患者。③年齡大于40歲的其他手術(shù)，尤其是大、中型手術(shù)患者。④各種原因長期臥床及肢體癱瘓患者。⑤高齡伴高血壓、糖尿病及動(dòng)脈硬化患者。

3 下肢DVT的護(hù)理

3.1 一般護(hù)理 加強(qiáng)下肢DVT患者的一般護(hù)理干預(yù)，可減少患者病情加重的不利因素，為患者病情的恢復(fù)提供良好的外部環(huán)境。①下肢DVT患者可采取患肢抬高位（患側(cè)下肢抬高20°～30°或高于心臟水平20～30cm，膝關(guān)節(jié)屈曲10°～15°，可使髂內(nèi)靜脈呈松弛不受壓狀態(tài)），有利于靜脈血回流、減輕水腫、促進(jìn)腫脹消退。同時(shí)需要注意皮膚清潔，要經(jīng)常更換體位，防止壓瘡發(fā)生。對(duì)于下肢DVT的急性期患者，應(yīng)囑其絕對(duì)臥床休息，并禁止按摩患肢，防止血栓脫落形成肺栓塞。②嚴(yán)密觀察患者的病情發(fā)展變化，注意患者雙下肢血運(yùn)、皮膚顏色、溫度、腫脹程度、壓痛等情況，以及患者有無胸痛、胸悶、呼吸困難、咯血等肺栓塞表現(xiàn)。每日定時(shí)用皮尺精確測量患肢周徑（以髕骨正中為中線，測膝上15cm、膝下15cm的周徑），與健側(cè)比較并做好記錄。發(fā)現(xiàn)患者有異常癥狀時(shí)須匯報(bào)醫(yī)生并給予及時(shí)對(duì)癥處理。③有計(jì)劃、有步驟地指導(dǎo)患者進(jìn)行雙下肢肌肉、關(guān)節(jié)的主動(dòng)或被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，可促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的建立及末梢組織的灌注，常采用的方式有行走鍛煉和Buerger練習(xí)，有助于患者早日恢復(fù)正常的肢體活動(dòng)功能[13]。在肢體鍛煉的同時(shí)配合使用彈力醫(yī)療襪或間歇性循環(huán)壓力帶，可增加靜脈血流量和減少靜脈淤積，持續(xù)使用3～6個(gè)月以上。④硫酸鎂局部濕敷，即以50%的硫酸鎂浸濕多層無菌敷料，包繞于患側(cè)下肢，外包不透水的一次性中單以隔濕，3～6次/d，2～3h/次。硫酸鎂具有收斂消腫的作用，可促進(jìn)下肢水腫的減輕[14]。

3.2 抗凝溶栓治療的護(hù)理 在國外，DVT應(yīng)用肝素后，應(yīng)改為口服抗凝劑至少3～6個(gè)月的抗凝療法，現(xiàn)已被確立為DVT的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。靜脈滴注肝素的時(shí)間一般應(yīng)為5天，這樣可以減少DVT的復(fù)發(fā)率，同時(shí)，還應(yīng)該要注意的是肝素滴入的速度不能過快[15]。用藥前需了解患者有無出血性疾病，在抗凝溶栓期間，要密切觀察患者的穿刺點(diǎn)、鼻腔、牙齦、皮膚等有無出血，有無黑便、咖啡樣或血性嘔吐物，有無意識(shí)模糊、偏癱失語等，并密切注意凝血機(jī)制。薛連等認(rèn)為[16]，治療時(shí)凝血酶原時(shí)間（APTT）應(yīng)維持在正常的3～4倍，超過7倍則有出血的危險(xiǎn)。溶栓后患者不宜過早下床活動(dòng)，患肢不能過冷過熱，以免部分溶解的血栓脫落致PE。

3.3 手術(shù)及介入治療的護(hù)理 診療技術(shù)的進(jìn)步豐富了下肢DVT的治療手段，手術(shù)及介入治療在下肢DVT患者綜合治療中的效果已得到廣泛肯定，對(duì)其相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)也提出了更高的要求。①下肢DVT患者的手術(shù)治療多適用于發(fā)病7天內(nèi)的急性髂股靜脈血栓致股白腫或股青腫的患者，以手術(shù)為主的綜合治療，需要抗凝、祛聚、溶栓等療法的配合，療效及預(yù)后明顯優(yōu)于非手術(shù)治療。術(shù)后患肢用彈力繃帶加壓包扎并抬高，注意觀察患肢遠(yuǎn)端的皮膚溫度、動(dòng)脈搏動(dòng)及腫脹消退情況，并在術(shù)后3天連續(xù)給予抗凝、溶栓治療。手術(shù)切口部位應(yīng)加強(qiáng)換藥，預(yù)防切口感染的發(fā)生，若術(shù)后留置引流管，須每日觀察并記錄引流量，如果引流量異常增多，須立即匯報(bào)醫(yī)生并采取相應(yīng)的止血措施。②對(duì)于下肢DVT患者的介入治療，則以下腔靜脈濾器置入預(yù)防肺栓塞最為常見，介入治療后的護(hù)理干預(yù)重點(diǎn)是預(yù)防穿刺部位的血腫，須對(duì)穿刺部位加壓包扎，同時(shí)密切觀察外敷料有無血液滲透。

3.4 下肢DVT并發(fā)癥的相關(guān)護(hù)理

3.4.1 出血的護(hù)理 出血是下肢DVT最常見的并發(fā)癥，文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率平均為8.3%。其中，顱內(nèi)血腫和硬膜下血腫是最嚴(yán)重的出血并發(fā)癥，發(fā)生率不超過1%，平均為0.9%[17]。在護(hù)理上則應(yīng)加強(qiáng)病房巡視，在醫(yī)生指導(dǎo)下，根據(jù)病情調(diào)整藥物劑量和滴速。各項(xiàng)護(hù)理操作動(dòng)作一定要輕柔，防止機(jī)械性損傷。齒齦出血，可用冷水漱口。鼻出血，則可用拇、食指壓迫鼻根止血或局部冷敷或用0.1%鹽酸腎上腺素棉球填塞鼻腔。對(duì)于穿刺點(diǎn)出血，于穿刺點(diǎn)上方約1cm處壓迫止血，滲血量較大時(shí)，于壓迫止血后再在穿刺點(diǎn)處加1～2塊2cm×2cm的明膠海綿加壓包扎，同時(shí)加用沙袋壓迫止血[18]。對(duì)于其他部位的出血，需立即停止抗凝治療，同時(shí)給予魚精蛋白或維生素K1，必要時(shí)給予新鮮血漿或凝血酶原濃縮物，待APTT值恢復(fù)正常后再重新給予抗凝治療。發(fā)生出血的主要原因可能是與抗凝溶栓藥物劑量控制欠佳，以及機(jī)體對(duì)藥物耐受性的個(gè)體差異有關(guān)。

3.4.2 預(yù)防治療PE PE是下肢DVT最嚴(yán)重的近期并發(fā)癥，發(fā)生率約為10%，也有報(bào)道發(fā)生率高達(dá)51%的[19]。此外，PE的發(fā)生還與DVT阻塞的部位有一定關(guān)系，膝以上DVT合并PE的可能性較大。下肢DVT后1～2周內(nèi)最不穩(wěn)定，栓子極易脫落，因此，此時(shí)期要十分警惕PE發(fā)生。PE的臨床表現(xiàn)為突然發(fā)生的呼吸困難、胸痛、咳嗽、心悸、咯血等，聽診可聞及肺部啰音，嚴(yán)重者休克。因此，在溶栓治療的早期，患者應(yīng)絕對(duì)臥床休息，而在床上活動(dòng)時(shí)也要盡量避免動(dòng)作過大，禁止按摩、擠壓或熱敷患肢，減少搬動(dòng)和翻身，保持大便通暢，避免屏氣用力的動(dòng)作，以防血栓脫落導(dǎo)致PE。

3.5 心理護(hù)理 因患肢腫痛及較長時(shí)間患肢制動(dòng)，給其日常生活及工作帶來較多不便，而使患者多情緒激動(dòng)、煩躁不安，不利于癥狀緩解。對(duì)上述情況，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)耐心地向患者及其家屬介紹此病的相關(guān)知識(shí)及治療目的、作用及注意事項(xiàng)，減輕其不安，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心，從而主動(dòng)配合治療。

4 健康教育

鼓勵(lì)患者活動(dòng)，降低DVT的發(fā)病率，如早期活動(dòng)和床上腿部鍛煉，防止穿緊身褲，還應(yīng)避免長時(shí)間的保持盤腿或交叉腿部的坐姿，避免長時(shí)間的站立等。養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，向患者講述引起此病的危險(xiǎn)因素，使其改變不良的生活習(xí)慣，如抽煙、酗酒等，在飲食上則應(yīng)予以高維生素、高蛋白、高熱量、低膽固醇、低脂肪、低鹽、低糖飲食，同時(shí)囑患者多飲水以降低血液黏稠度。而對(duì)于即將出院的患者，應(yīng)對(duì)患者講解遵醫(yī)囑繼續(xù)治療及隨訪的重要性，如長期服抗凝藥物（華法林等）以預(yù)防血栓再發(fā)等。

5 結(jié)語

下肢深靜脈血栓已成為近年來研究的熱點(diǎn)，其病因的復(fù)雜性，病變的多發(fā)性、反復(fù)性，并發(fā)癥的危重性已被社會(huì)普遍關(guān)注。了解下肢深靜脈血栓形成的相關(guān)知識(shí)，提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)此的警覺性，采取積極的防治措施，配合相應(yīng)的護(hù)理，更利于患者的康復(fù)。