廣西壯族自治區(qū)柳州市第二婦幼保健院（545007）蔣宗順 李鳳舉 杜金仁 龔志惠 劉柳英 盧紅 王龍

由于圍絕經(jīng)期婦女所出現(xiàn)的綜合征及慢性疾病具有普遍性、嚴(yán)重性和長期性的特點，因此，如何對圍絕經(jīng)期的婦女進(jìn)行保健干預(yù)，成為人們關(guān)注的重要研究問題。本文就圍絕經(jīng)期婦女保健干預(yù)的有關(guān)研究進(jìn)行以下綜述。

1 圍絕經(jīng)期婦女就醫(yī)情況的研究

研究報道，大多數(shù)圍絕經(jīng)期婦女并未就所出現(xiàn)的綜合征及慢性疾病而接受相關(guān)的咨詢與治療。盡管這些研究所報告的人數(shù)比例有所不同，但我們對17篇有關(guān)文獻(xiàn)報告的比例數(shù)進(jìn)行平均數(shù)計算，得出“只有24.3%的圍絕經(jīng)期綜合征患者進(jìn)行就醫(yī)”的結(jié)論，同時研究者們還一致地認(rèn)為，農(nóng)村圍絕經(jīng)期婦女的就醫(yī)率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于城市圍絕經(jīng)期婦女。

2 干預(yù)研究目的的定位問題

考察研究者對圍絕經(jīng)期婦女進(jìn)行保健干預(yù)研究的目的定位，可以發(fā)現(xiàn)一個頗具代表性的突出提法，就是強調(diào)對圍絕經(jīng)期婦女的干預(yù)要達(dá)到“提高生命質(zhì)量”的目的。醫(yī)學(xué)上研究的生命質(zhì)量（quality of life，QOL）是把QOL理論和醫(yī)學(xué)實踐結(jié)合起來，全面評價、干預(yù)與個人生活事件相聯(lián)系的健康狀態(tài)和主觀滿意度，不僅關(guān)注人的生存時間（生理指標(biāo)），而且關(guān)心病人的生存質(zhì)量（主觀感受與機能狀況）。顯然，這種思想具有先進(jìn)性的特征。但是，在具體的研究中，既強調(diào)理念又有實際的系統(tǒng)完整的研究內(nèi)容加以支撐的研究卻不多見。

3 干預(yù)研究方法的選擇問題

將圍絕經(jīng)期婦女分為觀察組和對照組進(jìn)行比較研究，是人們研究實驗干預(yù)有效性的普遍做法，而且大多數(shù)研究者對獲取樣本均使用了“隨機”一詞；但對于隨機分組的具體方法卻沒有給予說明或說得含糊不清。這就意味著，設(shè)立對照、隨機分組、盲法評定這三大臨床療效評價要素仍需我們引起高度重視。此外，我們注意到幾乎對圍絕經(jīng)期婦女健康干預(yù)的研究均采取實證主義的方法論，測重于對數(shù)據(jù)的統(tǒng)計與分析，從定量研究上證明干預(yù)方案的有效性和安全性。而獲取相關(guān)指標(biāo)的手段主要有以下兩種。

3.1 使用相關(guān)量表，如采用改良Greene癥狀評分法、更年期Kupperman評分法、心理衛(wèi)生癥狀自評量表（SCL-90）、生存質(zhì)量測定量表（WHOQOL）、生活質(zhì)量綜合評定問卷（GQOLI-74）、應(yīng)對方式問卷、艾森克人格問卷（EPQ）等。

3.2 進(jìn)行醫(yī)學(xué)實驗室檢測，如進(jìn)行骨密度、總膽固醇（T C）、甘油三脂（T G）、高 密 度 脂 蛋 白 膽 固 醇（H D L-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、血糖、肝腎功能、子宮內(nèi)膜和卵巢大小、血清雌二醇（E2）、促卵泡成熟素（FSH）、促黃體生成素（LH）、孕酮（Pg）、性激素放射免疫、泌乳素、血清脂質(zhì)過氧化物（LPO）、超氧化物歧化酶（SOD）、谷胱甘肽過氧化物酶（GSH-P）、細(xì)胞群體（CD3+、CD4+、CD8+）、細(xì)胞介素2（IL-2）、腫瘤壞死因子（TNF）、內(nèi)皮素（ET）、一氧化氮（NO）、降鈣素基因相關(guān)肽（CGRP）、血漿吲哚類物質(zhì)（如L-色氨酸、5-羥色氨酸等）、內(nèi)源性阿片肽（EOP）、卵巢顆粒細(xì)胞等檢測。

4 干預(yù)研究服務(wù)方式的選擇問題

采用傳統(tǒng)的醫(yī)院服務(wù)模式對圍絕經(jīng)期婦女進(jìn)行健康干預(yù)仍為人們采取的主要服務(wù)方式。但是采用社區(qū)干預(yù)服務(wù)模式的研究也形成了一定的趨勢，此服務(wù)方式強調(diào)的是連續(xù)性的全方位干預(yù)，為圍絕經(jīng)期婦女提供方便、及時、有效、經(jīng)濟(jì)、連續(xù)的服務(wù)。

從現(xiàn)有的研究成果來看，建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)支持管理體系、建立社區(qū)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)體系、豐富健康教育的內(nèi)容與形式、主動進(jìn)行電話及家庭訪視、指導(dǎo)圍絕經(jīng)期婦女進(jìn)行自我監(jiān)測活動等措施，是社區(qū)干預(yù)服務(wù)模式的亮點。盡管此干預(yù)模式具有許多明顯的優(yōu)勢，但筆者認(rèn)為服務(wù)的專業(yè)性問題是個突出的制約性條件，因?qū)^經(jīng)期及絕經(jīng)后婦女相關(guān)疾病的綜合治療和保健，是一個跨越多學(xué)科的問題，需要考慮與解決多層次、多因素的問題。

5 干預(yù)研究采取的干預(yù)策略與技術(shù)問題

5.1 提高干預(yù)有效性的策略問題 為了提高對圍絕經(jīng)期婦女進(jìn)行干預(yù)的有效性水平，研究者從各自的立場與理論依據(jù)出發(fā)，提出了很多觀點與假設(shè)以進(jìn)行實驗研究。而考察這些觀點與假設(shè)，筆者認(rèn)為以下的策略很值得注意。

5.1.1 研究者葉瑞珍在其研究中依據(jù)OPT模式來對圍絕經(jīng)期婦女進(jìn)行干預(yù)[1]，具體操作包括家庭史的收集、線索的推理、問題的表述、目前狀況和預(yù)期結(jié)果、干預(yù)和決策、臨床判斷和反映等7個步驟組成。事實上，從“系統(tǒng)學(xué)”的觀點上說，家庭系統(tǒng)內(nèi)所發(fā)生的各種現(xiàn)象，任何成員所表現(xiàn)的行為，都會受家庭系統(tǒng)內(nèi)的其他成員的影響；個人的行為影響系統(tǒng)，而系統(tǒng)也影響成員。這種系統(tǒng)相關(guān)的連鎖反應(yīng)，可導(dǎo)致如家庭結(jié)構(gòu)、組織、溝通、情感表現(xiàn)、角色扮演、聯(lián)盟關(guān)系、家庭認(rèn)同等方面的非功能性的表現(xiàn)。因此，OPT模式是一種以結(jié)果驅(qū)動的家庭系統(tǒng)工作策略與方法。

5.1.2 新疆石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院的王玉環(huán)等學(xué)者認(rèn)為，知信行模式（knowledge，attitude，belief，practice，KABP）是對圍絕經(jīng)期婦女進(jìn)行干預(yù)的有效策略[2]。該策略將人類行為的改變分為獲取知識，產(chǎn)生信念及形成行為三個連續(xù)過程。其中，知（知識和學(xué)習(xí)）是基礎(chǔ)，信（信念和態(tài)度）是動力，行（促進(jìn)健康行為）是目標(biāo)。其操作遵循以下步驟。

5.1.2.1 充分讓人們對他們目前的行為方式感到害怕（知覺到威脅和嚴(yán)重性）。

5.1.2.2 讓人們堅信一旦改變不良行為會得到非常有價值的后果（知覺到效益），同時清醒地認(rèn)識到行為改變中可能出現(xiàn)的困難（知覺到障礙）。

5.1.2.3 使人們感到有信心、有能力通過努力改變不良行為。

5.1.3 解放軍白求恩國際和平醫(yī)院的張淑彩等在其研究中，把圍絕經(jīng)期婦女看作是一個適應(yīng)系統(tǒng)來進(jìn)行研究[3]，也就是把圍絕經(jīng)期婦女看作是一個開放的、不斷與變化的環(huán)境進(jìn)行互動的、整體的適應(yīng)系統(tǒng)，而這種適應(yīng)會產(chǎn)生有效或無效的生理功能、自我概念、角色功能和相互依賴4個方面的變化；其中生理功能反映生理健康水平，自我概念反映心理與精神健康狀況，角色功能和相互依賴反映社會健康狀況。其工作程序分為6個步驟。

5.1.3.1 一級評估即行為評估，包括對生理功能、自我概念、角色功能和相互依賴4個方面的輸出性行為評估，既包括適應(yīng)行為，也包括無效行為。但主要側(cè)重于無效行為。

5.1.3.2 二級評估即刺激評估，即對主要刺激、相關(guān)刺激、固有刺激進(jìn)行評估，也偏重于評估影響無效行為的刺激。

5.1.3.3 護(hù)理診斷，即確定現(xiàn)存的或潛在的健康問題（Problem）、引起問題的原因和病因（Etiology）及癥狀或體征（Syndroms）三部分問題，并按“問題+病因+癥狀和體征”進(jìn)行陳述。

5.1.3.4 制定目標(biāo)，即制定一種預(yù)期目標(biāo)，它是我們期望護(hù)理對象在接受護(hù)理照顧后的行為、功能、認(rèn)知及情感的改變的結(jié)果；也是為解決護(hù)理診斷所研究的問題而需要和護(hù)理對象合作共同達(dá)到的目標(biāo)。其目的是，為制定護(hù)理措施提供方向；為結(jié)果評價提供標(biāo)準(zhǔn)。預(yù)期目標(biāo)的陳述一般按“時間狀語+主語+條件狀語+行為標(biāo)準(zhǔn)”進(jìn)行。

5.1.3.5 干預(yù)，即制定針對性強的具體干預(yù)措施加以實施。

5.1.3.6 評價，即評判或鑒定服務(wù)對象獲得干預(yù)后的結(jié)果，評價的核心是病人行為和健康狀況的改善情況。

5.1.4 中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院心理科的吳小立等[4]在其研究中提出，“帕羅西汀+心理治療”、“帕羅西汀+HRT+心理治療”和“HRT+心理治療”的干預(yù)組合策略設(shè)計，對我們綜合處理圍絕經(jīng)期婦女的癥狀很有啟發(fā)性，特別是進(jìn)行有針對性的個性化干預(yù)很有借鑒意義。

5.2 提高干預(yù)有效性的技術(shù)問題 研究者們對圍絕經(jīng)期婦女進(jìn)行干預(yù)的技術(shù)使用提出了許多各自的具體做法。其中，四川省成都市婦幼保健院婦女保健中心的鐘菁認(rèn)為，根據(jù)世界衛(wèi)生組織及美國醫(yī)療學(xué)會的保健原則，對圍絕經(jīng)期婦女進(jìn)行干預(yù)時，使用全面體檢防治疾病、激素安全定量補充、個體化營養(yǎng)分析指導(dǎo)、環(huán)境激素影響控制、合理運動訓(xùn)練指導(dǎo)、物理康復(fù)治療指導(dǎo)、生活習(xí)慣改善調(diào)整、精神心理健康輔導(dǎo)這8個方面的技術(shù)是非常必要和全面的[5]。但張淑平認(rèn)為，教會婦女掌握簡單易行的自我監(jiān)測方法也是一個非常重要的干預(yù)技術(shù)[6]。

5.3 使用藥物干預(yù)的技術(shù)問題 藥物干預(yù)以中西醫(yī)治療為主要內(nèi)容。其中，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為腎虛是本病的發(fā)病基礎(chǔ)，如丁婷婷認(rèn)為腎精虧虛，肝失濡養(yǎng)，肝失條達(dá)而導(dǎo)致肝郁化火是更年期綜合征的發(fā)病關(guān)鍵[7]，而傅淑平等則認(rèn)為腎虛是更年期綜合征的致病之本，血瘀為其標(biāo)[8]。

因此，有關(guān)中醫(yī)研究者往往從專病治療、辨證治療方面采用中醫(yī)藥對圍絕經(jīng)期婦女出現(xiàn)的癥狀進(jìn)行干預(yù)。相反，西醫(yī)學(xué)則認(rèn)為圍絕經(jīng)期綜合征的發(fā)病機理是由于內(nèi)分泌失調(diào)，卵巢功能開始衰退，血中的雌、孕激素水平降低，導(dǎo)致正常的下丘腦-垂體-卵巢軸之間的平衡失調(diào)，影響植物神經(jīng)中樞及其支配下的各臟器功能，從而出現(xiàn)一系列植物神經(jīng)功能失調(diào)的癥狀。因此，西醫(yī)主要采用激素替代療法，補充雌激素，調(diào)整內(nèi)分泌。但應(yīng)注意的是，孫明榮分析了560例婦女圍絕經(jīng)期綜合征患者，認(rèn)為中西醫(yī)結(jié)合療法較單純西醫(yī)治療療效更佳[9]。

6 展望

6.1 為了提高臨床隨機對照試驗的質(zhì)量，美國和加拿大等國的專家聯(lián)合共同制定的報告臨床試驗的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)（Consoli-dated Standards of Reporting Trials，CONSORT聲明）[10][11][12][13][14]很有借鑒意義。

6.2 由于圍絕經(jīng)期保健的總體目標(biāo)是，延長婦女最大體能、最適精神狀態(tài)和最佳社會活性。因此，對圍絕經(jīng)期婦女保健干預(yù)的療效評價，傾向于客觀與主觀指標(biāo)的結(jié)合是一種發(fā)展趨勢。也就是說，生理狀態(tài)（如疾病癥狀、治療副作用、壓抑表現(xiàn)、活動受限、社會角色受限、體力適度）、心理狀態(tài)（情緒反應(yīng)、認(rèn)知功能）、社會功能狀態(tài)（社會整合、社會接觸、親密關(guān)系）、主觀判斷與滿意度（自身健康和生活判斷、滿意度與幸福感）均是值得考慮的項目。