北京市藥品監(jiān)督管理局房山分局(102488)趙冬梅 韓廣玉 高敏
學(xué)校醫(yī)務(wù)室是專為學(xué)生、教職員工提供醫(yī)藥服務(wù)的地方,服務(wù)對象具有特殊性,其用藥安全性直接關(guān)乎教職員工、學(xué)生的安全與健康,但學(xué)校醫(yī)務(wù)室又普遍存在有規(guī)模不大,藥品種類較少,人員素質(zhì)、管理水平不足的問題。鑒于此,本文通過對北京市房山區(qū)大中小學(xué)校醫(yī)務(wù)室用藥現(xiàn)狀的解析,探究深層次的問題與癥結(jié),從而為實現(xiàn)學(xué)校醫(yī)務(wù)室科學(xué)監(jiān)管建言獻(xiàn)策。
1.1 北京市房山區(qū)現(xiàn)有學(xué)校醫(yī)務(wù)室的基本情況 北京市房山區(qū)現(xiàn)有大中小學(xué)校103家,具有醫(yī)務(wù)室醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證的學(xué)校59家,其中,大學(xué)10家、職高高中11家、初中小學(xué)38家。能夠正常開展診療的學(xué)校醫(yī)務(wù)室僅為27家,其中,大學(xué)10家、職高高中7家、初中小學(xué)10家。
1.1.1 從功能上來看,學(xué)校醫(yī)務(wù)室的功能主要集中體現(xiàn)在兩個方面:①在疫苗接種方面,衛(wèi)生保健環(huán)節(jié)發(fā)揮組織、協(xié)調(diào)、宣傳的作用;②在為廣大師生醫(yī)療服務(wù),解除病患的過程中擔(dān)負(fù)著先鋒隊的作用。中、小學(xué)校醫(yī)務(wù)室職能偏向于前者,大學(xué)、有住宿師生的高中則偏重于后者。
1.1.2 從規(guī)模上來看,最大的學(xué)校醫(yī)務(wù)室占地面積800平方米,藥房、藥庫總面積70平方米,診室設(shè)置清晰,布局合理,設(shè)備齊全。最小的學(xué)校醫(yī)務(wù)室占地40平方米,無單獨藥房,具備常用設(shè)備,但使用率較低。整體規(guī)模差距懸殊。
1.1.3 從人員上來看,學(xué)校醫(yī)務(wù)室普遍存在校醫(yī)不足的情況。北京市房山區(qū)具有醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證的59家學(xué)校醫(yī)務(wù)室無校醫(yī)的22家,僅有兼職校醫(yī)(包括保健師)的3家,校醫(yī)(包括保健師)1~2人的23家,校醫(yī)(包括保健師)3人及以上的11家,其中具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格的學(xué)校醫(yī)務(wù)室僅12家。校醫(yī)(保健師)的專業(yè)基本上集中在醫(yī)藥相關(guān)專業(yè),學(xué)歷水平從中專至研究生,差距較大。
1.1.4 從用藥情況上看,用藥量最多的學(xué)校醫(yī)務(wù)室達(dá)到400余種。使用范圍包括處方藥、注射劑、二類精神藥品等,品種相對齊全,主要從藥品批發(fā)企業(yè)購進(jìn)。用藥量最少的學(xué)校醫(yī)務(wù)室只有外傷包扎或應(yīng)急用藥,品種不足10種,主要從診所或藥店購進(jìn)。目前北京市房山區(qū)27家正常開展診療的學(xué)校醫(yī)務(wù)室使用處方藥的10家,占37%,使用注射劑的6家,占22%,使用二類精神藥品的4家,占15%。
在調(diào)查中發(fā)現(xiàn),未能正常開展診療的學(xué)校醫(yī)務(wù)室,首要原因就是人員問題,因退休、離崗、休假、難于聘任等原因,多數(shù)學(xué)校醫(yī)務(wù)室人員一直處于空缺狀態(tài),此外,再加上一些聘任人員不具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格,學(xué)校醫(yī)務(wù)室無法正常營業(yè);此外,沒有需求也是一個關(guān)鍵因素,有的學(xué)校醫(yī)務(wù)室距離社區(qū)門診、衛(wèi)生院較近,學(xué)生分流到專業(yè)的醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)就醫(yī),學(xué)校醫(yī)務(wù)室醫(yī)療服務(wù)功能基本無法發(fā)揮。但是,也有個別學(xué)校醫(yī)務(wù)室由于設(shè)備設(shè)施、場地等原因沒有能正常地開展診療。
1.2 北京市房山區(qū)學(xué)校醫(yī)務(wù)室藥品使用存在風(fēng)險分析[1]
1.2.1 藥品管理人員專業(yè)素質(zhì)不高 從管理高層上講,學(xué)校醫(yī)務(wù)室主管領(lǐng)導(dǎo)一般都是副校長、校長,他們非醫(yī)藥專業(yè)科班出身,普遍對醫(yī)務(wù)室的運行需求、運行管理了解不足,重視不夠。從專職的藥品管理人員上講,北京市房山區(qū)學(xué)校衛(wèi)生保健所每年都會針對轄區(qū)公立中小學(xué)校校醫(yī)開展培訓(xùn)教育,但培訓(xùn)更多的傾向于保健、預(yù)防、突發(fā)事件處理等內(nèi)容,藥品管理相關(guān)培訓(xùn)較少。而大學(xué)、私立學(xué)校藥品管理人員由于整日忙于發(fā)藥等機械的日常事務(wù)性工作,對藥學(xué)專業(yè)知識更新缺乏動力,對藥品管理的法律法規(guī)關(guān)注不夠,再學(xué)習(xí)培訓(xùn)機會較少,加之新藥品種的層出不窮,藥品管理法律法規(guī)不斷完善更新。此外,某些藥品管理人員責(zé)任意識不強,不虛心進(jìn)步,不勇?lián)?zé)任,醫(yī)務(wù)室的藥品管理水平很難提升。
1.2.2 藥品管理制度不健全或落實不到位某些醫(yī)務(wù)室對藥品管理缺乏重視,未能正規(guī)地設(shè)置文字性的規(guī)章制度,包括藥物購進(jìn)驗收制度、藥品儲存養(yǎng)護制度等都沒有相應(yīng)的文字性規(guī)范。而一些醫(yī)務(wù)室即使有相關(guān)規(guī)章制度,也存在領(lǐng)導(dǎo)重視不足,落實不到位的問題。如供貨方資質(zhì)索要不齊全;藥品購進(jìn)不驗收,不定期養(yǎng)護;藥品不按要求儲存;處方藥非處方藥,外用藥內(nèi)用藥混放;過期失效藥品不及時處理;二類精神藥品不設(shè)專柜等諸多問題。
1.2.3 學(xué)校醫(yī)務(wù)室硬件設(shè)施、設(shè)備簡陋或欠缺[2]學(xué)校醫(yī)務(wù)室依附于學(xué)校而生,屬于非盈利性醫(yī)療機構(gòu),服務(wù)受眾有限,因此,普遍存在投資不足,規(guī)模較小等問題,基礎(chǔ)設(shè)施及相關(guān)配套設(shè)備不能達(dá)到相關(guān)規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn),如通風(fēng)設(shè)施設(shè)置不合理;藥房或藥庫空間狹小,擁擠;無獨立的藥房或藥庫等。而有一些醫(yī)務(wù)室條件甚至更差,藥品儲存條件惡劣。
1.2.4 客觀現(xiàn)實導(dǎo)致分校醫(yī)務(wù)室難以管理 近年來,由于北京市地價節(jié)節(jié)攀高,一些地處市區(qū)的高校發(fā)展遇到瓶頸,很難通過擴展占地面積來改善教學(xué)條件,提高教學(xué)容量。因此,到郊區(qū)去開辟分校應(yīng)運而生。北京市房山區(qū)的良鄉(xiāng)高教園就是如此。目前,北京市房山區(qū)在營大學(xué)分校4家,還有一些高校的分校正在籌建中。分校醫(yī)務(wù)室為藥品監(jiān)管帶來了新的問題。
分校醫(yī)務(wù)室由總校醫(yī)務(wù)室進(jìn)行統(tǒng)一管理,一般藥品管理崗只設(shè)1人,藥品的購進(jìn),驗收及相關(guān)記錄數(shù)據(jù)的存檔也都在總校。藥品監(jiān)管過程中,分校無法提供供貨方資質(zhì)、隨貨通行票據(jù)以及驗收記錄,故藥品來源的合規(guī)性和藥品質(zhì)量無法進(jìn)行判別;若采用總校異地監(jiān)管,就存在監(jiān)管成本上升,大量消耗監(jiān)管時間和精力;若要求醫(yī)務(wù)室備份供貨方資質(zhì)、購進(jìn)票據(jù),登寫驗收記錄,但是因分校人手不足及重復(fù)勞動,也不利于體現(xiàn)藥監(jiān)執(zhí)法的真正目的和宗旨。
分校醫(yī)務(wù)室的藥品由總校配送,一般都是通過往返班車由教職員工攜帶過來,藥品配送尤其是特殊藥品(如二類精神藥品),對配送有特殊要求的藥品(如要求冷鏈運輸?shù)乃幤罚┑谋O(jiān)督管理成為一個盲區(qū),從法律層面及配送的要求上、從最終藥品質(zhì)量安全上需要進(jìn)一步的考量[3]。
1.2.5 某些學(xué)校醫(yī)務(wù)室藥品購進(jìn)存在風(fēng)險[4]一些規(guī)模較小的學(xué)校醫(yī)務(wù)室(大部分是中小學(xué)校醫(yī)務(wù)室),藥品種類較少,藥品用量較少。兩、三個月才會購進(jìn)一次,每次進(jìn)購進(jìn)貨值金額一般都在100元左右。每個品種多則5盒,少則1盒。很多藥品批發(fā)企業(yè)根本不屑于此,不愿意配送,即便達(dá)成交易,也不能保證及時配送,甚至不愿提供供貨方資質(zhì)等相關(guān)服務(wù)。因此,有些學(xué)校醫(yī)務(wù)室便從藥店或診所購進(jìn)藥品,這些藥品來源的合規(guī)性和藥品質(zhì)量難以保證。
1.2.6 監(jiān)管資源匱乏,學(xué)校醫(yī)務(wù)室藥品使用疏于監(jiān)管[5]北京市房山區(qū)具有900余家醫(yī)療機構(gòu),其中包括40家一級以上醫(yī)療機構(gòu),224家社區(qū)服務(wù)中心、服務(wù)站,600余家村衛(wèi)生室。但安監(jiān)科卻只有3人,對于這900余家醫(yī)療機構(gòu),監(jiān)管力量嚴(yán)重不足。此外,一級以上醫(yī)療機構(gòu)由于規(guī)模較大,服務(wù)人群多,一直是醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管的重點之一;村衛(wèi)生室是廣大農(nóng)民相對較多的求醫(yī)購藥場所,各種藥品管理問題比較凸顯,投訴舉報較多,也是藥品監(jiān)管的重點之一[6]。近些年,隨著醫(yī)改的不斷深化,基本藥物監(jiān)管倍受矚目,社區(qū)服務(wù)中心、服務(wù)站成為了醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管又一主要陣地。只有學(xué)校醫(yī)務(wù)室仍然處于監(jiān)管的盲區(qū)。
2.1 某些學(xué)校醫(yī)務(wù)室的誕生存在先天不足《學(xué)校衛(wèi)生工作條例》第二十條明確規(guī)定,普通高等學(xué)校設(shè)校醫(yī)院或者衛(wèi)生科,城市普通中小學(xué)、農(nóng)村中心小學(xué)和普通中學(xué)設(shè)衛(wèi)生室,按學(xué)生人數(shù)600∶1的比例配備專職衛(wèi)生技術(shù)人員。因此,成立校醫(yī)院或衛(wèi)生室成為學(xué)校完成衛(wèi)生工作的一項硬性指標(biāo),無論是否真正需求,無論是否條件允許,均要設(shè)立衛(wèi)生室。
2.2 缺乏專業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員是衛(wèi)生室的弱點 學(xué)校醫(yī)務(wù)室《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》申請條件參照《醫(yī)療機構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》第五部分,診所、衛(wèi)生所(室)、醫(yī)務(wù)室、中小學(xué)衛(wèi)生保健所、衛(wèi)生站基本標(biāo)準(zhǔn)。按照要求在人員上至少要有1名取得醫(yī)師資格后從事5年以上臨床工作的醫(yī)師;至少要有1名護士。但事實上,學(xué)校醫(yī)務(wù)室是一個依附于學(xué)校而生的非盈利性醫(yī)療機構(gòu),一般規(guī)模都比較小,服務(wù)受眾有限,工資水平不高,發(fā)展空間不大等原因,多數(shù)專業(yè)人員都不愿意選擇到校醫(yī)務(wù)室工作,因此而出現(xiàn)校醫(yī)難聘任、難留住的情況。為了申請醫(yī)務(wù)室資格,有些不具備人員條件的醫(yī)務(wù)室曲線選擇掛靠一些大醫(yī)院醫(yī)師、護士進(jìn)行申請。但一些具備人員條件的醫(yī)務(wù)室,人員在后續(xù)工作中又出現(xiàn)退休、調(diào)崗等情況,最后還是因人員缺乏而無法正常營業(yè)。
近些年,一些應(yīng)屆畢業(yè)生迫于落戶、就業(yè)等問題來到學(xué)校醫(yī)務(wù)室,但是這些應(yīng)屆畢業(yè)生尚未拿到執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格,只能發(fā)揮一定的保健作用,無法正常開展診療。而且這些人并沒有扎根這里的心思,只是等成長后去尋求更好的發(fā)展機會。
2.3 經(jīng)濟原因束縛學(xué)校醫(yī)務(wù)室的發(fā)展 目前我國實行學(xué)生醫(yī)保政策,即農(nóng)村醫(yī)療保險(新農(nóng)合)、城鎮(zhèn)醫(yī)療保險、單位醫(yī)保。在校大中專、中小學(xué)生、幼兒通過校方來購買的醫(yī)療保險,參保學(xué)生如發(fā)生疾病可就近選擇定點醫(yī)院進(jìn)行治療,并享受一定的醫(yī)保報銷。調(diào)查中發(fā)現(xiàn),多數(shù)高校計劃內(nèi)招收的大學(xué)生享受公費醫(yī)療,在高校醫(yī)務(wù)室就診可以實現(xiàn)現(xiàn)場報銷,學(xué)生僅支付10%或20%的醫(yī)藥費。民辦高校、職高高中、初中小學(xué)的學(xué)生卻不能享受如此待遇,只有到醫(yī)保定點單位,才能實現(xiàn)醫(yī)保報銷,而學(xué)校醫(yī)務(wù)室基本上都不是醫(yī)保定點單位。出于經(jīng)濟原因考慮,學(xué)生不愿意選擇到學(xué)校醫(yī)務(wù)室去看病拿藥,學(xué)校醫(yī)務(wù)室很難發(fā)展壯大。
針對北京市房山區(qū)大中小學(xué)校醫(yī)務(wù)室現(xiàn)狀以及特點,北京市藥品監(jiān)督管理局房山分局從實際情況出發(fā),全面落實“嚴(yán)格準(zhǔn)入、科學(xué)監(jiān)管、依法查處、轄區(qū)責(zé)任”的監(jiān)管方針,積極探索適應(yīng)房山需要的醫(yī)務(wù)室藥品監(jiān)管對策,以“培養(yǎng)一批專業(yè)的醫(yī)務(wù)室藥品管理人員,創(chuàng)建一批標(biāo)準(zhǔn)的學(xué)校醫(yī)務(wù)室藥房,營造一種醫(yī)務(wù)室安全用藥氛圍”為目標(biāo),提出了“四個監(jiān)管”理論,有力地推動了北京市房山區(qū)大中小學(xué)校醫(yī)務(wù)室藥品管理水平的提升。
3.1 推行根源監(jiān)管、在提高思想認(rèn)識上下功夫 促進(jìn)學(xué)校醫(yī)務(wù)室規(guī)范運行是藥品監(jiān)管的最終目標(biāo),當(dāng)前的醫(yī)務(wù)室監(jiān)管必須首先突破“提高認(rèn)識、轉(zhuǎn)變觀念”這個關(guān)鍵點。
3.1.1 要醫(yī)務(wù)室工作人員、學(xué)校高層甚至是廣大教職員工認(rèn)識到安全用藥的重要性、關(guān)鍵性,給予學(xué)校醫(yī)務(wù)室高度重視和支持,從而進(jìn)一步加強基礎(chǔ)設(shè)施及硬件的建設(shè)與投入。
3.1.2 要讓醫(yī)務(wù)室領(lǐng)導(dǎo)、執(zhí)業(yè)人員認(rèn)識到醫(yī)務(wù)室日常運行中存在的問題與風(fēng)險,促進(jìn)其主動提升管理水平,提高人員素質(zhì),化解風(fēng)險。北京市藥監(jiān)局房山分局嘗試入校開展安全用藥大型宣傳活動,發(fā)放安全用藥讀本及海報,開展問卷調(diào)查、現(xiàn)場考察醫(yī)務(wù)室運行等多種宣傳督導(dǎo)活動,對于醫(yī)務(wù)室提高認(rèn)識、轉(zhuǎn)變觀念具有非常積極意義[6]。
3.2 推行和諧監(jiān)管、在踐行監(jiān)幫結(jié)合上下功夫 北京市藥監(jiān)局房山分局以保障廣大教職員工用藥安全有效為核心,積極踐行藥品監(jiān)管“大服務(wù)”理念,強化監(jiān)督,幫促結(jié)合。
3.2.1 堅持文明執(zhí)法、公正執(zhí)法、嚴(yán)格執(zhí)法,樹立良好的執(zhí)法形象。
3.2.2 充分體現(xiàn)以人為本和人性化,加強培訓(xùn)教育、幫扶指導(dǎo)。2011年北京市藥監(jiān)局房山分局針對轄區(qū)學(xué)校醫(yī)務(wù)室舉辦培訓(xùn)班1次,免費下發(fā)培訓(xùn)講義2個版本,免費下發(fā)法律法規(guī)文件匯編27份,驗收記錄135份,檔案盒81件,現(xiàn)場宣教6家。真情服務(wù)的工作態(tài)度不但贏得了管理相對人的一致好評,縮短監(jiān)管部門與行政相對人之間的距離,而且大大促進(jìn)了的學(xué)校醫(yī)務(wù)室全面提升管理水平的工作熱情,大大豐富了執(zhí)業(yè)人員的藥品管理知識。
3.3 推行科學(xué)監(jiān)管、在創(chuàng)新監(jiān)管模式上下功夫 北京市藥監(jiān)局房山分局結(jié)合大中小學(xué)校醫(yī)務(wù)室的具體情況,因地制宜,努力落實科學(xué)監(jiān)管。
3.3.1 “幫小扶大”。針對規(guī)模較小、用藥較少的學(xué)校醫(yī)務(wù)室,鼓勵其充分發(fā)揮服務(wù)、保健的功能,臨床用藥要衡量利弊,尋求更經(jīng)濟、更妥善的方式,如開展合作式醫(yī)療服務(wù)等。針對規(guī)模較大的學(xué)校醫(yī)務(wù)室,鼓勵其規(guī)范發(fā)展,不斷完善藥品管理制度,大力加強人員管理培訓(xùn),以一級以上醫(yī)療機構(gòu)的藥品管理水準(zhǔn)嚴(yán)格要求,規(guī)范發(fā)展。
3.3.2 “創(chuàng)新監(jiān)管”。開展特色工作,通過專項治理不斷強化學(xué)校醫(yī)務(wù)室票據(jù)管理,從購進(jìn)源頭上阻斷假劣藥品的使用,全面提升學(xué)校醫(yī)務(wù)室藥品管理水平;加強區(qū)域互動,要求學(xué)校醫(yī)務(wù)室建立總校、分校藥品供應(yīng)、配送制度,通過與相關(guān)藥監(jiān)局聯(lián)合執(zhí)法,監(jiān)督管理制度執(zhí)行情況;倡導(dǎo)科學(xué)導(dǎo)向,鼓勵分校醫(yī)務(wù)室藥品購進(jìn)、驗收實現(xiàn)無紙化辦公,通過網(wǎng)絡(luò)方便資源共享和數(shù)據(jù)跟蹤。
3.4 推行聯(lián)合監(jiān)管、在發(fā)揮監(jiān)管合力上下功夫 全面提升學(xué)校醫(yī)務(wù)室的管理水平,教育局、衛(wèi)生局、藥監(jiān)局甚至高教園管委會都肩負(fù)著非常重要的責(zé)任,明確權(quán)責(zé)、聯(lián)合執(zhí)法,不但有利于學(xué)校醫(yī)務(wù)室提升管理,提高執(zhí)法的影響力,也會大大節(jié)約執(zhí)法成本。北京市藥監(jiān)局房山分局開展的醫(yī)務(wù)室專項治理工作中善于協(xié)調(diào)各職能部門,建立聯(lián)合執(zhí)法的工作模式。事實證明聯(lián)合執(zhí)法、發(fā)揮合力對于加強學(xué)校醫(yī)務(wù)室的管理效果顯著。
4.1 明確醫(yī)務(wù)室的職能是推動醫(yī)務(wù)室健康成長的關(guān)鍵 學(xué)校作為人員相對集中的場所,加強衛(wèi)生防疫管理,尤其是加強傳染病疫情的預(yù)防與控制管理,尤為重要。但一定要區(qū)分衛(wèi)生保健與醫(yī)療服務(wù)兩個概念,一定要解決學(xué)校醫(yī)務(wù)室作為非盈利性醫(yī)療機構(gòu)真正的職能。按照學(xué)校衛(wèi)生工作條例,學(xué)校衛(wèi)生工作的主要任務(wù)是:監(jiān)測學(xué)生健康狀況;對學(xué)生進(jìn)行健康教育,培養(yǎng)學(xué)生良好的衛(wèi)生習(xí)慣;改善學(xué)校衛(wèi)生環(huán)境和教學(xué)衛(wèi)生條件;加強對傳染病、學(xué)生常見病的預(yù)防和治療。但若成立學(xué)校醫(yī)務(wù)室僅僅是為了響應(yīng)文件要求,不考慮衛(wèi)生保健與醫(yī)療服務(wù)的落實能力與實際效果,不顧及現(xiàn)有的條件與資質(zhì),勢必會助推弄虛作假風(fēng)氣,無端地擴大醫(yī)療機構(gòu)基數(shù),徒增醫(yī)療機構(gòu)審批成本。若能夠?qū)⑿l(wèi)生保健與醫(yī)療服務(wù)區(qū)分開來,通過建立責(zé)任體制,完善應(yīng)急預(yù)案,落實強化衛(wèi)生保健職能,與專業(yè)的醫(yī)療機構(gòu)建立服務(wù)掛鉤,解決對傳染病、學(xué)生常見病的防治,落實醫(yī)療服務(wù)功能。
4.2 開展合作式醫(yī)療將是取代規(guī)模較小學(xué)校醫(yī)務(wù)室的可行之路 對于一些規(guī)模較小的學(xué)校醫(yī)務(wù)室,尤其是一些中小學(xué)校醫(yī)務(wù)室來說,藥品需求較少,一般主要是從藥店或診所購進(jìn),購進(jìn)成本較高,并且因藥品放置變質(zhì)過期情況時有發(fā)生,如若管理不善出現(xiàn)誤用錯用現(xiàn)象,安全隱患非常之大。因此,對規(guī)模較小的學(xué)校醫(yī)務(wù)室的存在都需要考量。若開展合作醫(yī)療,即能實現(xiàn)學(xué)校與就近某個醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)綁定服務(wù),醫(yī)療機構(gòu)定期到學(xué)校出診,開通綁定學(xué)校緊急救治通道,暢通學(xué)生醫(yī)療處置程序等,可以加強學(xué)生對傳染病、常見病的預(yù)防與診療。合作醫(yī)療體現(xiàn)出術(shù)業(yè)有專攻,合作共贏的優(yōu)勢,更適合當(dāng)前的學(xué)校衛(wèi)生工作需要。