余洪松 李曉宏

介入治療學是20世紀70年代開始發(fā)展起來的一門醫(yī)學影像學和臨床治療學相結合的新興學科，在心血管領域，目前已經(jīng)涉及包括冠心病、心律失常以及先天性心臟病的治療。因僅需局部麻醉、不需開胸、患者痛苦小、術后恢復快，其應用日益廣泛。心律失常的介入治療，包括起搏治療和經(jīng)導管射頻消融治療兩大類。老年人常具有基礎疾病復雜、心臟結構及功能常伴有退行性病變等特點，其介入治療有其特殊之處。

1 老年人心律失常的特點

心律失常在老年人群中發(fā)病率很高。雖然可見于無器質性心臟病的人群，但大多數(shù)心律失?；颊呔哂忻鞔_的或潛在的器質性心臟病基礎，其中高血壓、冠心病最為常見。老年人最常見的室上性心律失常是房顫。在＞75歲的人群中房顫的發(fā)病率約為10%。臨床研究顯示房顫是心源性及其他全因死亡的獨立危險因子［1］。同時，房顫還增加心衰、栓塞的發(fā)生率，嚴重影響病人生活質量。因此房顫并非良性心律失常，需要積極的藥物或介入治療。室性心動過速可見于無器質性心臟病的患者，但在老年人群中，室速是導致心源性猝死的高危因素，尤其是伴有器質性心臟病，如冠心病、心衰的患者，死亡率更高。

緩慢性心律失常主要包括病態(tài)竇房結綜合征(SSS)及房室傳導阻滯(AVB)。流行病學研究顯示，SSS的平均發(fā)病年齡是65歲。而房室傳導功能也會隨著年齡的增加而退化。Ⅰ度AVB在老年人中的發(fā)病率約為8%，而Ⅱ度及Ⅲ度AVB的發(fā)病＜1%。一部分緩慢性心律失?；颊咝枰踩肼癫仄鸩髦委?。植入起搏器患者的平均年齡是74歲，而70%需要植入起搏器的病人，年齡＞70歲［2］。最近的流行病學調查顯示，1970～1990年，＞80歲的老年人植入起搏器的比例從18%上升到了32%，顯示出快速增高的趨勢［3］。

2 老年人心律失常介入治療

2.1 心動過緩與心臟起搏 緩慢性心律失常主要包括SSS及AVB，藥物治療一般只用于臨時性提高心率，對于非可逆性、持續(xù)性心動過緩，尤其是癥狀性心動過緩，心臟起搏是安全有效的治療方法。老年人易患冠心病及傳導系統(tǒng)的退行性病變，因此緩慢性心律失常在老年人比較常見。SSS中一半以上患者無器質性心臟病證據(jù)，其中部分病因可能是退行性變。與其他年齡組相比，老年人心動過緩多合并有器質性心臟病，但二者不一定有因果關系，治療原發(fā)心臟病，一般不能解決心動過緩的問題，因此在積極治療原發(fā)病的同時，心臟起搏治療應是一個獨立的治療項目。

關于埋藏起搏器植入的適應證，目前國內外均有根據(jù)循證醫(yī)學證據(jù)制定的指南作為臨床工作的參考。在SSS的患者中，下列情況均是埋藏起搏器植入的Ⅰ類指征:(1)心動過緩伴有癥狀，癥狀與心律間關系已明確。(2)由于疾病必須使用某類藥物，而這類藥物又可引起竇性心動過緩并產(chǎn)生癥狀。(3)變時功能不全伴有相應癥狀。在AVB或束支傳導阻滯的患者中，下列情況也是埋藏起搏器植入的Ⅰ類指征:(1)任何阻滯部位的二度和高度AVB，并發(fā)有癥狀的心動過緩(包括心力衰竭)或有繼發(fā)于AVB的室性心律失常。(2)心臟外科術后、射頻消融房室結術后或神經(jīng)肌源性疾病伴任何阻滯部位的Ⅱ度和高度AVB。(3)伴有Ⅱ度Ⅱ型AVB的雙束支傳導阻滯。(4)交替性左右束支傳導阻滯。

除SSS及AVB外，起搏器對頸動脈竇高敏的患者也有著較好的治療效果。在暈厥或不明原因跌倒的老年人中，約25%～40%的病人有頸動脈竇高敏。在SAFE-PACE試驗中，觀察了不明原因暈厥同時按摩頸動脈竇呈陽性改變的患者，結果顯示，同對照組相比，植入雙腔起搏器的病人癥狀得到明顯改善［4］。

在接受起搏器植入的患者中，選擇合適的起搏模式，也是影響臨床療效及預后的重要因素。近年來有一系列研究探討老年人最適合的起搏模式［5-10］?；谏鲜鲅芯?，在選擇起搏模式時，盡量選擇AAI模式，但前提是患者房室傳導功能正常。但在老年人群中，雙結(竇房結及房室結)病變的發(fā)生率較高，因此需要臨床醫(yī)生結合患者的基本情況，合理設置起搏參數(shù)。目前很多公司的起搏器具有自身AV搜索功能，給患者植入DDD起搏器時，應盡量選擇具有房室(AV)搜索功能的起搏器，通過合理的參數(shù)設置，做到“房室結優(yōu)先”，以降低不必要的心室起搏比例。臨床研究也證實，通過這種方法有利于減少心功能的惡化及房顫的發(fā)生［11］。

老年患者由于合并其他系統(tǒng)疾病多，如糖尿病、機體免疫力低下等，故手術風險相對較大，術中及術后的并發(fā)癥相對較多。如術中因心內膜纖維化致起搏參數(shù)不理想、起搏電極導線不易固定、術后患者不配合使導線脫位率高、切口易感染、難愈合等。

PASE試驗亦發(fā)現(xiàn)在置入起搏器患者中［12］，＞75歲的患者氣胸發(fā)生率增加。高齡患者癡呆、認知障礙的發(fā)生率明顯增高，術中局麻不能配合，因此術前應做好全面準備，術中注意加強心電、血壓及血氧的監(jiān)測，出現(xiàn)情況及時處理。老年患者術中還需注意以下幾個問題，首先盡量減少鎖骨下靜脈穿刺次數(shù)，以減少氣胸、誤穿鎖骨下動脈等并發(fā)癥;其次老年患者心房、心室壁彈性下降，因此導線送入過程要輕柔、嫻熟，避免導管在心腔內的多余操作;最后，老年患者心臟多具有不同程度擴大，肌小梁平滑、松弛的解剖特點，使電極易滑脫。因此，電極導線到位后要注意輕輕回拉以感覺是否遇到阻力來判斷其已可靠固定。如電極始終固定不良或需要特殊部位起搏，可選用主動電極植入。

2.2 快速性心律失常的介入治療

2.2.1 射頻消融治療:

(1)房顫:房顫的治療策略包括恢復并維持竇性心律，控制心室率及預防栓塞，前2項目標的實現(xiàn)除藥物治療外，還包括介入治療的方法。

通過消融使房顫患者恢復竇性心律是目前臨床研究熱點。房顫消融早期采用環(huán)肺靜脈電隔離術，目前隨著技術的提高及器械的改進，尤其是三維標測系統(tǒng)的應用，房顫消融的成功率逐年增加。但該方法仍然有其缺陷，如存在一定的復發(fā)率，創(chuàng)傷相對較大，手術有發(fā)生嚴重并發(fā)癥的可能，包括肺靜脈狹窄、左房食管瘺、栓塞等，因此目前在臨床上，該方法主要用于對無器質性心臟病的房顫患者。而對于常伴有器質性心臟病的老年房顫患者，房顫消融術常不能獲得滿意的臨床預期。

如不能恢復并維持竇性心律時，心室率控制和預防栓塞成了臨床治療房顫的首要目標。當患者心悸癥狀明顯，而藥物控制心室率又不能達到臨床預期的時候，可選擇房室結消融或改良術。采用射頻消融的方法徹底毀損房室結傳導，造成完全性的AVB，同時植入埋藏起搏器保證基本心搏，以達到控制心室率的效果，臨床試驗證明該方法簡單、安全，成功率高，同時可以改善病人癥狀。但其不利之處在于長期的右室心尖部起搏對心功能影響。近年來，臨床上對一部分房室結消融術后的病人采用雙心室起搏的方法，以避免傳統(tǒng)的右室心尖部起搏對病人血流動力學及心功能的不良影響。PAVE研究比較了房室結消融術后雙心室起搏和傳統(tǒng)的右室單腔起搏術，結果顯示無論是射血分數(shù)、活動耐量的比較，雙心室起搏器組均優(yōu)于傳統(tǒng)的右室起搏組，尤其是對心功能不全的患者改善更加明顯［13］。房室結改良術的應用是為了避免術后埋藏起搏器的植入。消融方法類似房室結消融中的慢徑改良術，需要保留房室結的前傳功能。然而，該方法有一定的缺陷，對長期房室結損傷的程度難以精確控制，大約36%的患者會出現(xiàn)完全性AVB而仍需要植入埋藏性起搏器，部分患者術后癥狀加重，部分原因與消融失敗有關。

(2)房撲:房撲在老年人中也很常見。典型房撲常由右房內的大折返引起，目前消融成功率可達到85%。而對于非典型性房撲，尤其是伴有器質性心臟病的患者，消融成功率低，目前臨床上仍采用藥物控制心室率并聯(lián)合抗凝的方法。

(3)其他室上速:這部分病例包括房室結折返性心動過速，房室折返性心動過速以及房性心動過速。流行病學調查顯示，＞65歲的患者中，陣發(fā)性室上速的發(fā)病率高于年輕的患者［14］。而近年來隨著臨床電生理技術的提高，采用射頻消融的方法治療這部分室上速的成功率逐年提高。老年人患有這些類型的心律失常時同樣可以考慮射頻消融治療。

(4)室速:在老年人，室速是導致心源性猝死的高危因素，尤其是對于伴有器質性心臟病的患者。由于器質性心臟病患者的室性心動過速發(fā)病機制較復雜，射頻消融難度大，成功率低，復發(fā)率較高，效果不滿意，現(xiàn)在尚不適于作為常規(guī)治療手段。

(5)射頻消融手術注意事項:老年人因其基礎疾病復雜，多器官退行性病變等特點，進行射頻消融時要注意以下幾點:① 老年人大動脈屈曲延長，常有動脈粥樣硬化甚至夾層形成，心臟瓣膜也常伴有退行性變，因此在消融時應注意操作手法，尤其在經(jīng)動脈手術時應小心，防止導管損傷而形成血管夾層、破裂或粥樣斑塊脫落。術后密切觀察患者的生命體征，應給予適當?shù)目鼓委?。?合并有冠心病的室上性心動過速患者進行射頻消融時，因患者心動過速發(fā)作時常會誘發(fā)或加重心肌缺血，故術中盡量減少心動過速的誘發(fā)，加強生命體征的檢測，患者出現(xiàn)胸悶、血壓下降、心動過緩、出汗等情況，臨床上應注意鑒別，采取相應治療方法。③ 在房室結雙徑路的消融中，一過性房室傳導阻滯的發(fā)生率，老年組明顯高于非老年組，其原因可能是老年人的房室結存在不同程度的退行性變。老年人房室結可能發(fā)生退行性變、萎縮或纖維化，按常規(guī)的定位方法消融有時很難見到作為消融有效標志的交界區(qū)心律，不容易成功，有時甚至需要在靶點圖上有小H波的情況進行消融，這樣消融增加了發(fā)生傳導阻滯的危險。因此術中要格外的重視。④ 電生理檢查時誘發(fā)出的心動過速特別是室性心動過速應盡快終止，尤其對伴有器質性心臟病的患者，以免誘發(fā)心功能不全或心肌缺血。此外，放置心室標測電極和消融電極時，易誘發(fā)室速或室顫，對老年患者也應同樣警惕，盡量手法輕柔，減少導管刺激。

2.2.2 室速、室顫的植入式心臟復律除顫器(ICD)介入治療:在老年人中，快速性室性心律失常是導致心源性猝死的高危因素，尤其是伴有器質性心臟病，如冠心病、心衰的患者，死亡率更高。傳統(tǒng)上應用藥物治療室性心律失常，但常因患者合并肝、腎功能及心功能減退，使得可以選擇藥物的范圍狹小，另外抗心律失常藥物的長期應用有致心律失常作用。在預防心臟性猝死的臨床實踐中，ICD具有明顯的優(yōu)勢。一系列臨床研究證實，同藥物治療相比，ICD可使患者死亡率降低25% ～30%［15］。在一級預防臨床研究中，無論患者有無冠心病史，ICD顯示了同樣的治療效果［16］。因此目前國內外對心臟性猝死的高?；颊撸贫薎CD的植入指征。臨床上存在下列情況的患者，是ICD二級預防的Ⅰ類指征:(1)患者發(fā)生的心臟驟停是由非可逆原因引起的室顫或血流動力學不穩(wěn)定的持續(xù)室速所引起。(2)伴有器質性心臟病的自發(fā)性持續(xù)性室性心動過速，無論其血流動力學是否穩(wěn)定。存在下列情況者，屬于ICD一級預防的指征:(1)心肌梗死所致左室射血分數(shù)(LVEF)＜35%，且心肌梗死＞40 d，心功能仍為NYHAⅡ或Ⅲ級。(2)非缺血性心肌病，LVEF≤35%，心功能NYHAⅡ或Ⅲ級。

雖然ICD在預防心臟性猝死中有著明顯的優(yōu)勢，但在老年人中的應用仍存在一定爭議。一個原因是年齡≥80歲的老年人常被排除在一些臨床試驗之外，統(tǒng)計學調查顯示，這些臨床研究的患者平均年齡均≤65歲。其次，隨著年齡的增加，ICD的預后常會受到其他非心源性死亡的干擾。目前已經(jīng)完成的一系列臨床研究顯示其結果并不完全一致。MADITⅡ研究顯示，在年齡≥75歲的患者中，ICD植入后死亡率的降低(45%)明顯高于年輕的患者(34%)［17］。而在另一個臨床研究中，對植入ICD患者隨訪的結果顯示年齡≥75歲組的死亡率是＜75歲組的3倍［18］。最近的一個臨床研究顯示，年齡在70～79歲的患者同年齡＞80歲的患者相比，ICD植入的安全性及有效性沒有差異［19］。

2.3 心臟再同步化治療(CRT)CRT雖然主要針對心衰，但由于它的植入和隨訪主要通過電生理醫(yī)生完成，所以在此也相應提及。作為90年代發(fā)展起來的起搏治療技術，CRT在心力衰竭中的作用已經(jīng)被一系列臨床研究所證實。對于中重度充血性心力衰竭患者，在強化藥物治療的基礎上，CRT能進一步改善患者生活質量，降低死亡率。目前臨床上將具有下列特點的患者列為CRT治療的Ⅰ類指征:(1)最佳藥物治療基礎上NYHA心功能Ⅲ級或Ⅳ級。(2)LVEF≤35%。(3)QRS時 限 ≥120 ms。(4)竇 性心律。

心力衰竭出現(xiàn)于各種心血管疾病終末階段，其發(fā)生率隨著年齡的增長而呈指數(shù)型增加。1993年，F(xiàn)raminghan心臟研究報道心力衰竭人群患病率為1.5% ～2.0%，年齡≥65歲可達6% ～10%，是老年人住院的主要原因。接受CRT治療的患者中，約20% ～30%的患者臨床癥狀無明顯改善甚至繼續(xù)惡化，即所謂CRT治療無應答。老年心力衰竭患者是否能從CRT治療中獲益，年齡是否為CRT無應答的預測因素，目前國內外尚無統(tǒng)一定論，因為缺乏專門針對老年人CRT的前瞻性研究。但一些大型臨床研究入選者多為老年人，有一些研究相應作了老年人的亞組分析。Bleeker等［20］在研究中比較了不同年齡組CRT的療效。該研究納入170例患者，＜70歲組102例，＞70歲組68例。隨訪結果顯示2組患者均可從CRT治療中明顯獲益，2組患者CRT應答率相似，1年存活率相似。CARE-HF研究入組了813例接受CRT治療的患者，亞組分析結果表明，年齡＜66歲組與年齡＞66歲組之間初級終點事件無顯著差異。COMPANION研究被稱為里程碑式的CRT試驗，共入組了2200例患者，其中藥物治療組平均年齡68歲，藥物治療加CRT組平均年齡67歲。按年齡＜65歲與＞65歲進行亞組分析，未發(fā)現(xiàn)年齡對終點事件發(fā)生率有影響［21］。在分析影響CRT預后的相關因素時，QRS時限被多個臨床研究證實為影響CRT療效的獨立預測因子，而臨床研究表明，QRS時限＜130 ms者平均年齡為(65±13)歲，而QRS時限 ＞130 ms者平均年齡(70±10)歲，提示高齡是 QRS增寬的預測因素。

在CRT植入術中，除可能發(fā)生氣胸、栓塞，出血、感染等普通埋藏起搏器相關的并發(fā)癥外，與CRT相關的并發(fā)癥包括冠狀竇夾層、穿孔、血栓形成等。一項臨床薈萃分析總結了2078例CRT術的并發(fā)癥，結果顯示冠狀竇穿孔或造影劑引起的腎毒性在老年患者中發(fā)生比例較高［22］。

總之，隨著人類平均壽命的延長，患病老年人在人群中所占比例均會逐漸增加，這些疾患當然也包括心律失常，老年人的介入治療將是介入醫(yī)生面臨的一個重要問題。對患者整體情況及預后的綜合評價，選擇合適的藥物及介入治療方法，提高介入操作的水平，才能減少并發(fā)癥，提高療效，最終改善患者的預后。

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