魏志騰

(濰坊市第二人民醫(yī)院，山東濰坊261041)

尺橈骨干雙骨折臨床較多見(jiàn)，青少年占多數(shù)［1］，好發(fā)于前臂中、下段，由于其解剖結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性，尺橈骨骨折后易發(fā)生側(cè)方、重疊、成角及旋轉(zhuǎn)移位，治療不當(dāng)將嚴(yán)重影響上肢功能，并出現(xiàn)前臂旋轉(zhuǎn)功能障礙，前臂筋膜間隙綜合征，骨折不愈合、畸形愈合、尺橈骨交叉愈合等并發(fā)癥［2］。尺橈骨骨折復(fù)位難度較高，有學(xué)者提出不應(yīng)將前臂骨折作為一般骨干骨折處理，而應(yīng)作為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折處理，且強(qiáng)調(diào)旋轉(zhuǎn)功能的恢復(fù)，現(xiàn)對(duì)其治療進(jìn)展綜述如下。

1 損傷機(jī)制

根據(jù)損傷時(shí)暴力類型大體可分為:直接暴力、傳導(dǎo)暴力、扭轉(zhuǎn)暴力［3］。直接暴力多為暴力或重物打擊傷，骨折多在同一平面，骨折線呈橫行、粉碎、多段;直接暴力所致?lián)p傷較嚴(yán)重，骨折端不穩(wěn)定，復(fù)位后位置難以維持，對(duì)骨折愈合和前臂功能尤其是旋轉(zhuǎn)功能影響較大。傳導(dǎo)暴力致傷者常有摔傷，跌倒時(shí)手掌著地，地面的反作用力沿腕部傳至尺橈骨，骨折線多為橫行或鋸齒狀，短斜行;發(fā)生于兒童多為青枝骨折。扭轉(zhuǎn)暴力多見(jiàn)機(jī)器絞傷，患者手臂極度旋前，尺橈骨相互作用超過(guò)二骨的承受應(yīng)力極限致骨折，骨折方向不一致;同時(shí)軟組織損傷嚴(yán)重，污染重，并發(fā)感染，多有嚴(yán)重并發(fā)癥。

2 診斷

2.1 診斷 患者主要表現(xiàn)為前臂疼痛、腫脹、功能障礙，局部壓痛明顯，活動(dòng)時(shí)疼痛加劇，有明顯縱向叩擊痛，畸形明顯，若骨折有移位則有骨擦感和異?；顒?dòng)。經(jīng)查體結(jié)合X線片可明確診斷。但對(duì)于兒童多發(fā)的青枝骨折有時(shí)畸形不顯著，脹腫較輕，僅表現(xiàn)疼痛與活動(dòng)受限，特別是旋轉(zhuǎn)活動(dòng)受限，此時(shí)需X線確診。部分患者傷后1～2周X線片示骨折線明顯，當(dāng)臨床檢查發(fā)現(xiàn)懷疑尺橈骨骨折而X線檢查無(wú)明確骨折表現(xiàn)時(shí)，不可輕易排除骨折。另外應(yīng)正確評(píng)估軟組織損傷，注意是否有血液循環(huán)障礙、神經(jīng)損傷。

2.2 分型 傳統(tǒng)分類中將尺橈骨骨干骨折分為尺橈關(guān)節(jié)完整的骨折及伴有尺橈關(guān)節(jié)脫位的骨折，后者包括Monteggia骨折脫位、Galeazzi骨折脫位。這兩類骨折脫位的治療原則與尺橈關(guān)節(jié)完整的骨折有很大不同。對(duì)尺橈關(guān)節(jié)完整的骨干骨折，根據(jù)骨折的完全度分為可塑性變形、青枝骨折和完全性骨折。在青枝骨折中根據(jù)畸形方向分為掌側(cè)成角(旋后損傷)或背側(cè)成角(旋前損傷)。另外既有肱骨又有前臂骨折的一種特殊類型被稱為漂浮肘，通常需要手術(shù)治療。

依據(jù)骨折水平分為遠(yuǎn)端、中段和近端1/3骨折。前臂中1/3為初級(jí)和次級(jí)骨化中心的融合處，且為骨干狹窄處;前臂中1/3處是前臂旋轉(zhuǎn)弓的止點(diǎn)，為創(chuàng)傷應(yīng)力最集中的地方;前臂下1/3骨結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)化為近三角狀，肌肉移行為肌腱，保護(hù)作用減弱。以上三個(gè)解剖學(xué)特點(diǎn)決定了前臂中下段骨折的高發(fā)生率。徐正生等［4］報(bào)道，前臂上、中、下1/3骨折的發(fā)生率分別為7%、18%、75%。

3 治療

前臂主司旋轉(zhuǎn)功能，對(duì)手部功能發(fā)揮至關(guān)重要，對(duì)于尺、橈骨骨折的治療標(biāo)準(zhǔn)要高于其他四肢骨，除要求骨折部位愈合良好外，還必須維持骨的長(zhǎng)度，恢復(fù)其軸線［5～13］。

3.1 中醫(yī)治療 手法復(fù)位小夾板或長(zhǎng)臂石膏托外固定目前仍是臨床治療青少年尺橈骨雙骨折的主要方法［14］。國(guó)內(nèi)有諸多關(guān)于尺橈骨經(jīng)手法復(fù)位外固定后取得滿意治療效果的報(bào)道。

3.1.1 手法整復(fù) ①拔伸牽引:患者平臥，伸肩外展80°、屈肘90°，術(shù)者立于傷者患側(cè)，一助手握患者肘上(切記不能握住前臂近端，以免影響整復(fù)時(shí)肌群的正常運(yùn)動(dòng))，第二助手緊拉其手部大小魚際;順勢(shì)拔伸牽引并旋轉(zhuǎn)骨折遠(yuǎn)端至前臂中立位，糾正旋轉(zhuǎn)移位;持續(xù)牽引糾正成角及重疊移位。應(yīng)特別注意牽引方向，上1/3處骨折為主者，使前臂處于稍旋后位;中1/3及下1/3骨折使前臂置于中立位;牽引要持續(xù)穩(wěn)健有力。②夾擠分骨:體位同前，整復(fù)時(shí)術(shù)者兩手拇指置于前臂背側(cè)面的兩骨間，四指扣于掌側(cè)面的兩骨之間，沿前臂縱軸方向夾擠骨間隙，使合攏的尺橈骨各自分開(kāi)，就像單骨間膜緊張。③折頂回旋:拔伸往往很難糾正重疊移位，在保持分骨的情況下，對(duì)仍有錯(cuò)位的骨端用雙手拇指由背側(cè)推按突出的骨折端，雙手其他四指托提向掌側(cè)下陷的骨折斷端先加大成角再驟然反向回折。骨折出現(xiàn)背向移位時(shí)采用回旋手法;采用反折托頂手法可較省力的整復(fù)殘余重疊移位，且能順利的矯正側(cè)方移位;尺橈骨中下端骨折通過(guò)折頂手法，骨折遠(yuǎn)近斷端均可對(duì)頂相接，側(cè)方移位亦基本矯正，進(jìn)行折頂時(shí)，應(yīng)注意折頂角度不宜過(guò)大，以免傷及神經(jīng)、血管，注意骨折端勿刺破皮膚，以免使閉合骨折轉(zhuǎn)化為開(kāi)放骨折。④回旋捺正:斜形或螺旋狀骨折，若骨折端有背向側(cè)方移位且其背向側(cè)重疊較多時(shí)，單靠拔伸牽引無(wú)法矯正背向重疊移位，而用暴力推按復(fù)位，則容易將骨尖折斷，甚至造成骨折端劈裂，影響骨折部的穩(wěn)定性。此時(shí)采用回旋捺正法進(jìn)行復(fù)位較省力。

3.1.2 外固定 小夾板外固定無(wú)內(nèi)固定技術(shù)產(chǎn)生的應(yīng)力遮檔，可允許前臂及手指屈伸肌群規(guī)律性伸縮練功，給骨折端施加有利于骨折愈合的軸向間斷性應(yīng)力刺激。骨折部位有控制的微動(dòng)，包括縱向及未超過(guò)修復(fù)組織的耐受性的側(cè)方運(yùn)動(dòng)，能刺激骨痂生長(zhǎng)并增加其強(qiáng)度和剛度;微動(dòng)還能增加骨折端的創(chuàng)傷、血管和炎癥反應(yīng)，刺激毛細(xì)血管形成，為骨折修復(fù)提供較佳的環(huán)境。小夾板形狀需根據(jù)前臂合適塑性，既保證固定牢固，又便于進(jìn)行功能鍛煉和觀察患者局部及遠(yuǎn)端情況。如發(fā)現(xiàn)肢端腫脹、疼痛、溫度下降、顏色紫暗、麻木、活動(dòng)障礙等，應(yīng)及時(shí)處理，防止發(fā)生缺血壞死;同時(shí)調(diào)整外固定，防止外固定失效引起骨折再移位。

3.1.3 藥物治療 骨折整復(fù)固定后，配合相應(yīng)的中藥治療可促進(jìn)患肢腫脹消退，減輕疼痛，促進(jìn)骨折愈合。據(jù)中醫(yī)骨傷骨折處理原則將損傷分三期論治，即初期活血化瘀、消腫止痛;中期和營(yíng)生新、接骨續(xù)損;后期補(bǔ)氣養(yǎng)血、舒筋活絡(luò)，外用中藥熏洗消瘀血散腫痛、溫經(jīng)通脈、舒絡(luò)關(guān)節(jié)。

3.2 西醫(yī)治療 前臂解剖及功能復(fù)雜，閉合復(fù)位有一定難度，而整復(fù)后外固定的穩(wěn)定性和可靠性不確切。由于骨間膜牽拉，前臂旋轉(zhuǎn)肌緊張，重力的影響，前臂的旋轉(zhuǎn)活動(dòng)等因素常使整復(fù)滿意的骨折再度移位。對(duì)于經(jīng)手法整復(fù)骨折仍無(wú)法復(fù)位，或復(fù)位后位置無(wú)法維持，或骨折斷端粉碎嚴(yán)重等情況則須行手術(shù)治療。

3.2.1 雙鋼板螺釘內(nèi)固定 早期因鋼板設(shè)計(jì)或質(zhì)量問(wèn)題，青少年尺橈骨骨折經(jīng)鋼板螺釘內(nèi)固定治療的結(jié)果并不理想［15］。隨鋼板設(shè)計(jì)和質(zhì)量改進(jìn)，特別是雙鋼板、加壓鋼板等堅(jiān)實(shí)內(nèi)固定的應(yīng)用，遲緩愈合、不愈合率降低［15～17］。但該手術(shù)復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，骨膜剝離范圍廣，不利于愈合，感染機(jī)會(huì)增多，二期取鋼板時(shí)手術(shù)不亞于第一次手術(shù)。另外應(yīng)用加壓鋼板固定后，造成鋼板下骨萎縮以及應(yīng)力遮擋效應(yīng)等，可妨礙骨折塑形期的改建，鋼板去除后易發(fā)生再骨折。

3.2.2 髓內(nèi)針內(nèi)固定 髓內(nèi)固定是一種微創(chuàng)技術(shù)，具有操作簡(jiǎn)單、損傷小、固定牢固等優(yōu)點(diǎn)，臨床應(yīng)用廣泛。國(guó)內(nèi)有關(guān)應(yīng)用髓內(nèi)釘治療青少年尺橈骨骨折的報(bào)道眾多。楊衛(wèi)國(guó)等［18］對(duì)89例尺橈骨骨折采用閉合復(fù)位骨圓針固定橈骨，尺骨用三棱針結(jié)合外固定進(jìn)行治療，認(rèn)為該方法可避免中醫(yī)小夾板外固定不確實(shí)及單純西醫(yī)手術(shù)損傷重等諸多不利因素，可縮短住院時(shí)間，降低醫(yī)療費(fèi)用。對(duì)于前臂多段骨折，由于骨折端極不穩(wěn)定，目前仍采用髓內(nèi)針內(nèi)固定［19］。尺骨骨髓腔為圓形，尺骨干骨折后圓而細(xì)的克氏針不能起到有效嵌夾作用，由于旋后肌和旋前方肌的影響，骨折端會(huì)產(chǎn)生一定方向的旋轉(zhuǎn)活動(dòng)，根據(jù)Wolf定律，這種移位對(duì)骨折愈合不利，因此不易采用克氏針?biāo)枨粌?nèi)固定［10］，一旦應(yīng)用則需有效外固定。

3.2.3 鋼板及髓內(nèi)針聯(lián)合內(nèi)固定 對(duì)前臂雙骨折國(guó)內(nèi)多數(shù)學(xué)者仍主張尺針橈板治療［20］。因前臂功能主要是旋轉(zhuǎn)，且旋轉(zhuǎn)多發(fā)生于橈骨，結(jié)合橈骨的解剖學(xué)特性，橈骨呈一不規(guī)則弧形，旋前弓和旋后弓分別位于橈骨縱軸的兩邊，旋前弓大，旋后弓小，且不在同一平面上，使用骨圓針不能克服骨折端的旋轉(zhuǎn)應(yīng)力［12］，若彈性差可嚴(yán)重影響橈骨的生理曲度，從而影響前臂旋轉(zhuǎn)功能恢復(fù)，所以目前多數(shù)主張橈骨骨折的內(nèi)固定采用鋼板內(nèi)固定。尺骨在前臂旋轉(zhuǎn)過(guò)程中，相對(duì)固定，且髓腔較直。因此，橈骨用鋼板內(nèi)固定，尺骨用髓內(nèi)針固定均可取得良好效果［21］。

3.2.4 其他 吳靖平等［22］采用鎳鈦形記憶合金鋸齒臂環(huán)抱器治療尺橈骨骨折28例，認(rèn)為該方法有利于促進(jìn)骨折愈合和肘、腕關(guān)節(jié)功能康復(fù)，降低骨不連和再骨折發(fā)生率。至于鋼絲、螺釘內(nèi)固定均不能提供良好的固定作用，且環(huán)形的纏繞影響骨的血液循環(huán)，現(xiàn)已陶汰［23］。

4 功能鍛煉

目前仍主張?jiān)缙谝允种富顒?dòng)和鄰近關(guān)節(jié)活動(dòng)為主，復(fù)診骨折斷端骨痂形成，骨折線模糊后開(kāi)始前臂旋轉(zhuǎn)功能鍛煉，主要方法:①握拳:麻醉消退后即讓患者做握拳活動(dòng)。握拳時(shí)，伸展五指須盡量用力，以促進(jìn)腫脹消退;進(jìn)行手指活動(dòng)時(shí)可同時(shí)做肘、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)，以不影響斷端穩(wěn)定為限，愈合前禁止前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)。②小轉(zhuǎn)手:患側(cè)下肢向前跨半步，患手握拳，前臂中立位，健手托患腕，送患肢斜向健側(cè)的前方伸出，此時(shí)，患側(cè)膝伸直，健側(cè)膝屈曲。然后前臂由健側(cè)轉(zhuǎn)向患側(cè)，患側(cè)膝由伸變屈，健側(cè)膝由屆變伸，兩臂由伸變屈，回至胸前。如此反復(fù)練習(xí)，逐步增大肩、肘關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，待活動(dòng)有力，不需扶托時(shí)，便可做大轉(zhuǎn)手活動(dòng)。③大轉(zhuǎn)手:下肢橫跨同肩寬，患手緊握拳頭，以健側(cè)帶動(dòng)患側(cè)，兩臂交替做旋轉(zhuǎn)動(dòng)作，一直練至骨折臨床愈合。④反轉(zhuǎn)手:去除夾板后，做反轉(zhuǎn)手鍛煉以恢復(fù)前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)。下肢前弓后蹬，手指伸開(kāi)，肘關(guān)節(jié)屈伸，前臂旋后位，由腋后向前伸出，而后外展內(nèi)旋，從背向后收回至腋下，在此活動(dòng)中，前臂由旋后經(jīng)旋前又回到旋后位。上下肢配合動(dòng)作，上左腿，出右手，收左手;上右腿，出左手，收右手。如此反復(fù)運(yùn)動(dòng)，以健側(cè)帶動(dòng)患側(cè)，肩、肘、腕手及前臂的旋轉(zhuǎn)活動(dòng)，以得到全面鍛煉。

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