李海寧，門正昆，陳 偉，王丹鳳，王 歡，孫 瑩，張雨萌

(沈陽市胸科醫(yī)院，沈陽110044)

重癥肺結(jié)核患者因免疫功能低下、長期消耗及攝入不足等原因易并發(fā)呼吸衰竭。目前，關(guān)于機械通氣用于肺結(jié)核并呼吸衰竭的研究較多，但對以小潮氣量減少相關(guān)肺損傷的做法尚存爭議。2009年12月～2011年12月，我們分別采用不同潮氣量對102例重癥肺結(jié)核并呼吸衰竭患者行機械通氣，現(xiàn)分析結(jié)果，探討最佳機械通氣策略。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 102例重癥肺結(jié)核并呼吸衰竭患者，男 62例，女40例;年齡 18～80(62.3±12.1)歲，其中＞60歲者37例。均符合肺結(jié)核診斷標準［2］，并經(jīng)常規(guī)藥物治療無效而引發(fā)呼吸衰竭。肺結(jié)核類型:血行播散性32例，浸潤性70例;痰菌陽性35例，陰性67例;初治肺結(jié)核27例，復(fù)治75例。急性生理學及慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)評分為(20.2 ±6.0)分，PaO2/吸入氧濃度(FiO2)為125.3 ±33.1，pH 值7.39 ±0.08。將患者隨機分為觀察組及對照組各51例，其一般資料具有可比性。

1.2 機械通氣方法 兩組均使用RAPHAEL呼吸機、纖維支氣管鏡、氣管導(dǎo)管用內(nèi)徑7.5 mm低壓高容氣囊，用雷度血氣分析儀。于誘導(dǎo)麻醉或纖維支氣管鏡引導(dǎo)下經(jīng)口氣管插管建立人工氣道。通氣模式采用壓力控制模式(PCV)，脫機前用SIMV模式，觀察組與對照組調(diào)潮氣量分別為10、6 mL/kg，呼吸頻率10 ～20 次/min，吸氣時間 0.8 ～1.2 s，平臺壓限制＜30 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)。機械通氣期間行胃管鼻飼營養(yǎng)，并予抗結(jié)核、抗感染、維持水電解質(zhì)平衡治療，痰濃稠不易吸出時行纖維支氣管鏡直視下吸痰。觀察兩組血氣分析指標(FiO2、PaO2、PaCO2、pH 值)、氣胸發(fā)生率和病死率。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS11.5統(tǒng)計軟件。所有計量數(shù)據(jù)以ˉx±s表示，采用配對t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

兩組機械通氣后血氣分析指標比較差異均無統(tǒng)計學意義，P均＞0.05，見表1。觀察組與對照組氣胸發(fā)生率分別為3.92%、5.88%，病死率分別為43.14%、39.22%，P 均 ＞0.05。

表1 兩組機械通氣后血氣分析指標比較(n=51，ˉx±s)

3 討論

研究顯示，肺結(jié)核患者尤其是重癥患者易并發(fā)呼吸衰竭，主要原因:細胞免疫功能長期處于低下狀態(tài)，肺泡結(jié)構(gòu)廣泛破壞致肺纖維化加劇;機體長期消耗，多存在不同程度營養(yǎng)不良，易導(dǎo)致呼吸肌疲勞;易繼發(fā)各種肺部感染，其中支氣管痙攣、充血、水腫、滲出及干酪病變、空洞形成及纖維化均可導(dǎo)致肺泡通氣或換氣量明顯減少［3］;機體消耗較大，且攝入不足，易發(fā)生水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂，并進而加重組織缺氧，使呼吸衰竭加重并難以糾正。

因上述病理生理特點，肺結(jié)核患者肺組織順應(yīng)性差，易出現(xiàn)氣壓傷［4］。目前，關(guān)于機械通氣應(yīng)用于肺結(jié)核合并呼吸衰竭的研究較多，但觀點不一。杜鐘珍等［5］研究主張低潮氣量、低氣道壓、較高呼吸頻率為主要方案，張耀庭等［6］研究主張低潮氣量、低吸氣壓、低通氣頻率策略。各研究的目的均是通過控制潮氣量從而降低氣道壓達到減少呼吸機相關(guān)肺損傷的發(fā)生率。近年研究認為監(jiān)測平臺壓比氣道峰壓更能反映氣壓傷的危險性，影響肺損傷的主要因素是肺泡壓即平臺壓［7］。本研究在限制平臺壓(＜30 cmH2O)基礎(chǔ)上調(diào)整潮氣量，既保證了有效通氣改善氧合、排出CO2，又降低肺損傷的發(fā)生率。呼吸衰竭是肺結(jié)核嚴重的并發(fā)癥，是重癥肺結(jié)核導(dǎo)致多器官衰竭最先出現(xiàn)的癥狀群，亦是導(dǎo)致肺結(jié)核患者死亡的主要原因之一。國外研究報道病死率65%［8］，本研究病死率低于文獻報道，考慮與抗感染、抗結(jié)核、營養(yǎng)支持基礎(chǔ)上合理應(yīng)用呼吸機，降低呼吸機相關(guān)肺損傷有關(guān)。

綜上所述，我們認為重癥肺結(jié)核合并呼吸衰竭機械通氣保護性策略應(yīng)以限制平臺壓為主，不應(yīng)以過度強調(diào)小潮氣量為主。

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