張業(yè)祥

(肥城礦業(yè)集團中心醫(yī)院，山東肥城271608)

脛骨前表面僅有皮膚和薄層皮下組織覆蓋，外傷后可引起脛骨表面的皮膚、皮下組織壞死致大面積骨外露［1］，嚴(yán)重者伴骨壞死及感染。2007年12月～2011年6月，我們將局部雙蒂肌瓣移植聯(lián)合負(fù)壓封閉引流術(shù)﹙VSD﹚用于12例脛骨中段骨外露患者，取得較好效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 外傷致脛骨中段骨外露患者12例，男10例，女2例;年齡21～47歲，平均35.7歲。皮膚缺損脛骨外露7例，外傷術(shù)后感染壞死致皮膚缺損骨外露5例;骨外露面積為5.0 cm×3.0 cm～12.0 cm ×3.5 cm。

1.2 治療方法 行局部雙蒂肌瓣聯(lián)合VSD:于硬膜外麻醉下股部上止血帶 ，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒，鋪無菌巾被。首先切除創(chuàng)面無血運的軟組織及外露脛骨周圍瘢痕清除分泌物及死骨，鑿除骨外露皮質(zhì)至出血，反復(fù)用3%雙氧水、生理鹽水沖洗傷口 ，用絡(luò)合碘原液浸泡3 min。再次沖洗、鋪巾、換手套。依缺損面積設(shè)計肌瓣:沿脛骨外側(cè)緣縱向切開皮膚至深筋膜，將脛前肌與脛骨趾長伸肌骨間膜及小腿筋膜分離后打開肌膜，將整塊肌肉向內(nèi)牽拉，與內(nèi)側(cè)筋膜或肌肉縫合。注意牽拉力不可過大，以免損傷血管束而引起肌肉血運障礙。如果脛前肌瓣不足以覆蓋創(chuàng)面，則于創(chuàng)面后緣游離腓腸肌，注意保護其營養(yǎng)血管，不必切斷其起止點。肌肉松弛后向前牽拉與脛前肌或筋膜縫合。松止血帶后觀察肌肉血運并止血。根據(jù)創(chuàng)面大小及形狀選擇合適的醫(yī)用海綿并裁剪，覆蓋于創(chuàng)面后采用連續(xù)縫合將海綿邊緣與創(chuàng)面邊緣皮膚縫合固定。將生物透性薄膜粘貼密閉整個創(chuàng)面并使用系膜法密封引流管，密閉前用生理鹽水乙醇擦洗創(chuàng)面周圍，再以干紗布擦干，確保不漏氣。術(shù)后接床頭中心負(fù)壓裝置，持續(xù)40～60 kPa負(fù)壓吸引，以看見敷料收縮，手觸變硬，引流管見液體引出為度。觀察引流情況，發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面漏氣時及時處理。7～10 d后拆除引流管，觀察創(chuàng)面肉芽生長情況。肉芽生長良好的行中厚皮片或全厚皮片植皮，肉芽生長欠佳不適合植皮的予以外科換藥或清創(chuàng)，二次行VSD治療并待創(chuàng)面肉芽新鮮后植皮。植皮7～8 d后拆除加壓敷料。

2 結(jié)果

12例患者中1例因分泌物較多共行兩次VSD治療，12例創(chuàng)面肌瓣血液循環(huán)良好，無肌瓣缺血壞死，植皮全部成活。隨訪3～8個月，無骨外露及感染復(fù)發(fā);患者植皮后均獲得保護性皮膚感覺。踝關(guān)節(jié)功能最差者跖屈30°，背屈0°，最佳者與健側(cè)無明顯差別。

3 討論

脛前肌位于脛骨外側(cè)，緊靠脛骨，其血供來自脛前動脈，脛前動脈發(fā)出8～12支短小血管，呈階段性供養(yǎng)脛前肌。血管入肌后分成數(shù)支環(huán)繞肌肉，形成豐富的血管網(wǎng)，縱向間有小血管互相吻合［2］。比目魚肌為一扁平闊肌，其血供呈節(jié)段性分布，血供主要來自脛后動脈分支和外側(cè)腓動脈的分支［3］，脛后動脈始于比目魚肌腱弓處，從該肌下方下行達(dá)到踝部，途中向兩側(cè)肌腹的近端發(fā)出2～3個分支，是該肌的主要血管蒂，向遠(yuǎn)側(cè)端發(fā)出3～5個分支，供給遠(yuǎn)側(cè)部的血運［4］。

脛骨中段創(chuàng)面的修復(fù)以往常采用腓腸神經(jīng)筋膜蒂皮瓣、股前外側(cè)游離皮瓣、交腿皮瓣移植等方式修復(fù)。但這些修復(fù)方法的手術(shù)技術(shù)要求高，操作復(fù)雜，應(yīng)用受限。本研究我們采用雙蒂脛前肌瓣、比目魚肌瓣移植修復(fù)，手術(shù)方式簡單，損傷小，可于脛前皮膚軟組織損傷存在壞死可能的脛腓骨骨折手術(shù)治療的同時，預(yù)防性的進(jìn)行局部雙蒂肌瓣覆蓋脛骨。但如果脛骨骨折周圍的脛前肌及比目魚肌損傷嚴(yán)重，血運遭重度破壞，則不能選擇該方式修復(fù)。另外，肌瓣移位手術(shù)對供區(qū)功能的影響尚需大量的病例資料和完善的功能評價標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)一步探討。

VSD由德國ULM大學(xué)創(chuàng)傷外科Fleischmann等［5］所首創(chuàng)，其負(fù)壓引流材料適用于各種創(chuàng)傷后皮膚軟組織缺損、潰瘍及感染創(chuàng)面的修復(fù)，VSD治療期間不用換藥，可促進(jìn)創(chuàng)面(尤其是慢性創(chuàng)面)愈合，避免感染，促進(jìn)引流，改善引流區(qū)的血液循環(huán)［6］。劉強等［7］認(rèn)為 VSD促進(jìn)創(chuàng)面愈合的作用機理可能為:①增加創(chuàng)面血液供應(yīng)，改善創(chuàng)面微循環(huán)，促進(jìn)肉芽組織生長。②減輕創(chuàng)周水腫、降低血管通透性。③調(diào)節(jié)慢性創(chuàng)面中明膠酶的活性，改善創(chuàng)基內(nèi)微循環(huán)，抑制膠原和明膠的降解。④增加創(chuàng)面中PDGF、VEGF等細(xì)胞因子表達(dá)。

本研究結(jié)果顯示，局部雙蒂肌瓣移植聯(lián)合VSD治療脛骨中段骨外露肌瓣血運好，植皮全部成活。VSD的使用改善了脛前肌瓣及比目魚肌瓣的血液循環(huán)，有效避免了感染。二者結(jié)合提高了手術(shù)成功率，且操作簡單，效果確切，值得臨床借鑒。

［1］陳劍平，毛遠(yuǎn)桂，劉德伍，等.脛骨鉆孔及后期自體皮移植治療大面積脛骨外露［J］.江西醫(yī)藥，2009，44(11):1057-1058.

［2］田勇.應(yīng)用脛前肌瓣修復(fù)脛骨骨髓炎合并軟組織缺損［J］.中國骨傷雜志，2006，19(10):622.

［3］陳振光，潭金海，方祥源，等.比目魚肌內(nèi)側(cè)半肌脛骨骨膜逆行移位的臨床研究［J］.中華實驗外科雜志，2000，17(2):122-123.

［4］岑海洋，鄧國三.內(nèi)側(cè)半比目魚肌瓣在修復(fù)脛骨外露創(chuàng)面中的應(yīng)用［J］.中華顯微外科雜志，2000，23(3):226.

［5］Fleischmann W，Strecker W，Bombelli M，et al.Vacuum sealing gas treatment of soft tissue damage in open fractures［J］.Unfallchirurg，1993，96(9):488-492.

［6］王霞，余群洪，黃衛(wèi)虎，等.應(yīng)用封閉負(fù)壓引流技術(shù)治療復(fù)雜創(chuàng)面的臨床療效觀察［J］.江西醫(yī)藥，2010，45(4):325-326.

［7］劉強，趙天蘭，于道江，等.對28例皮膚軟組織缺損患者應(yīng)用負(fù)壓封閉引流技術(shù)的體會［J］.安徽醫(yī)藥，2010，14(1):47-48.