倪曉容 孫卓君 上海市中醫(yī)醫(yī)院婦科（上海200041）

多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）是目前臨床常見難治性婦科疾病。孫卓君教授作為上海市中醫(yī)藥大學(xué)教授，博士生導(dǎo)師，從事婦科臨床、教學(xué)、科研30余年。對多囊卵巢綜合征的治療也有多年的臨床經(jīng)驗。現(xiàn)將筆者對孫卓君教授治療PCOS的臨床經(jīng)驗進行總結(jié)。

1 腎虛為本、血瘀為輔是多囊卵巢綜合征的重要病機 古代并無多囊卵巢綜合征這一病名。依據(jù)臨床表現(xiàn)，一般多歸納為“不孕”、“閉經(jīng)”、“功血”、“月經(jīng)稀發(fā)”之類。導(dǎo)師根據(jù)多年臨床經(jīng)驗及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認為腎虛為本、血瘀為輔是多囊卵巢綜合征的重要病機。

1.1 腎虛為本 月經(jīng)是健康女子正常的生理現(xiàn)象，為女性發(fā)育成熟的一個標(biāo)志。月經(jīng)的產(chǎn)生，是由天癸、臟腑、氣血、經(jīng)絡(luò)等共同作用于胞宮的結(jié)果。如《素問·上古天真論》曰：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下”，明確了月經(jīng)產(chǎn)生的過程和環(huán)節(jié)是女子達到14歲，腎所封藏的先天之精“天癸”在水谷之精的充養(yǎng)下成熟，下達沖任，使沖任二脈氣血旺盛，定期溢滿胞宮，形成正常月經(jīng)。

天癸為腎之精氣所化?！端貑栕⒆C發(fā)微·上古天真論》解釋到“天癸者，陰精也，蓋腎屬水，癸亦屬水，由先天之氣蓄極而生”?！夺t(yī)宗金鑒·婦科心法要訣》曰“先天天癸，謂腎間之動氣，乃稟自父母，資其始也；后天精血，謂水谷之所化，得之形成之后，資其生也。”故而腎中精氣的盛衰主宰天癸的至與竭。

臟腑為氣血化生之本源，故臟腑與月經(jīng)有著密切的關(guān)系。心主血脈，肝藏血而主疏泄，脾主生血而統(tǒng)血，腎藏精而化血，肺主氣而帥血行，均與氣血的生成及運行有關(guān)?！叭幻T為元氣之根，為水火之宅，五臟之陰氣，非此不能滋；五藏之陽氣，非此不能發(fā)”（《景岳全書·傳忠錄》）故而腎又左右臟腑對氣血化生的作用。

經(jīng)絡(luò)是運行全身氣血，聯(lián)絡(luò)臟腑肢節(jié)、溝通上下內(nèi)外的通路。奇經(jīng)八脈中的沖、任、督同起于胞中，帶脈又能約束縱行的諸脈，故此四脈對婦女月經(jīng)生理至關(guān)重要?！皼_脈者，十二精之海也，與少陰之大絡(luò)起于腎下”《靈樞·動輸》“沖脈起于胞中，導(dǎo)先天腎氣上行，以交于胃，到后天陰血下行，以交與腎”“督脈起于腎中，下至胞室。腎中天一所生之癸水入于胞中，全在督脈倒之使下也”“帶脈之所從出，則貫?zāi)I系，是當(dāng)屬腎，女子系胞，賴其主持，蓋其根結(jié)于命門也?！薄峨y經(jīng)正義·二十八難》所以說沖、任、督、帶脈不同程度上與腎有密切的關(guān)系。

綜上可知，腎精化血，成為月經(jīng)的物質(zhì)基礎(chǔ)，腎中精氣的盛衰主宰天癸的至與竭，而且胞絡(luò)系于腎，沖任之本為腎，與腎共同維持月經(jīng)的正常排泄。所以說“經(jīng)水出諸腎”、“月水原賴腎水施化?！碧热裟I精不足，則造成月經(jīng)失常甚或停閉不行。多囊卵巢綜合征患者常以早熟發(fā)?。?］，或初始月經(jīng)即開始延后，以月經(jīng)停閉多見亦不乏崩漏表現(xiàn)，更有不孕之后果。正充分說明其發(fā)病以腎虛為本。

1.2 血瘀為輔 “女子以血為主”《景岳全書·婦人規(guī)》，月經(jīng)病的產(chǎn)生是由于各種原因?qū)е碌臍庋缓?，臟腑損傷，沖任失調(diào)，胞宮不能主持精血所致。長期以來多數(shù)醫(yī)家認為月經(jīng)不調(diào)和血瘀的關(guān)系較為密切。如《圣濟總錄·婦人門·婦人月水不通》“血氣稽留則澀而不行”。又如《陳素庵婦科補解·調(diào)經(jīng)門》“婦人月水不通，屬瘀血凝滯者，十之七八，日久不治，必成癥瘕?！倍敖?jīng)不調(diào)則有阻滯，或壅于胸膈，或留于腸胃，或聚于臟腑，或滲于肌肉，或漬于皮毛，或流于四肢，或注于經(jīng)絡(luò)，或隱于腰肋，五積六聚，七癥八瘕，……或絕產(chǎn)不孕，種種變證，皆由經(jīng)水不調(diào)所致?！薄蛾愃剽謰D科補解·調(diào)經(jīng)門》此段話正與PCOS臨床上特殊變化中的肥胖、痤瘡、毛發(fā)增多、卵巢增大、不孕不謀而合。故認為血瘀是PCOS月經(jīng)失調(diào)的重要中醫(yī)病機。

即使血瘀是PCOS月經(jīng)失調(diào)的重要中醫(yī)病機，孫教授認為此血瘀亦是由腎虛導(dǎo)致。腎主骨生髓，髓生血，“精血互化”，血液運行濡養(yǎng)賴腎精元氣的蒸騰氣化推動。腎中陰陽相配，陰精充沛，溫煦有源，促使氣化有常，氣血旺盛流暢。腎精不足，則氣化無力，溫煦乏源，無力溫煦、推動、激發(fā)臟氣，以致氣化不利，氣機升降出入失常，血失流暢，脈道澀滯乃至血瘀，瘀阻胞絡(luò)，使PCOS患者卵子難以排出、卵巢增大；瘀阻沖任，血不得下，血海不能因時滿溢而致月經(jīng)失調(diào)。故提出了腎虛為本，血瘀為輔是PCOS的重要病機。

2 周期療法的必要性 中藥人工周期療法是按照中醫(yī)婦科學(xué)的基礎(chǔ)理論，結(jié)合月經(jīng)周期中在經(jīng)后期、經(jīng)間期、行經(jīng)期不同時期的陰陽轉(zhuǎn)化、消長節(jié)律，采取周期性用藥的治療方法。周期療法來源除了以西醫(yī)學(xué)探究的基礎(chǔ)體溫變化為一定依據(jù)外，在古代文獻中也有一定記載?！堆C論·男女異同論》曰“經(jīng)血者，血之余也。夫新生舊除，天地自然之理，故月有盈虧，海有潮汐?！崩顣r珍《本草綱目·人部·婦人月水》中說：“女子，陰類也，以血為主，其血上應(yīng)太陰（指月亮），下應(yīng)海潮，月有盈虧，潮有朝夕，月事一月一行，與之相符，故謂之月水、月信、月經(jīng)。經(jīng)者，常也，有常軌也”。明確指出了月經(jīng)的周期性與自然界月亮的圓缺、海潮的漲落相適應(yīng)，體現(xiàn)了天人相應(yīng)的關(guān)系。

一般而言，經(jīng)后期，即行經(jīng)期結(jié)束至經(jīng)間排卵期的一段時間，又稱為經(jīng)后卵泡期，為卵泡發(fā)育、雌激素水平逐漸上升階段，在這一時段內(nèi)開始陰長陽消的變化，陰長奠定物質(zhì)基礎(chǔ)，推動月經(jīng)周期的演變，故治以滋腎益陰。排卵期是精化氣、陰轉(zhuǎn)陽的一個生理轉(zhuǎn)折期，其特點是氣血顯著活動的“姻缊狀態(tài)”，需要有陽氣的推動轉(zhuǎn)化，陽氣內(nèi)動，氣血流暢方可排出卵子，故治療當(dāng)助陽活血。排卵期后至行經(jīng)期前的一段時間內(nèi)，稱為經(jīng)前期，又稱為經(jīng)前黃體期，黃體激素發(fā)揮作用，BBT上升且維持在一定水平，故治療當(dāng)補腎助陽。行經(jīng)期，當(dāng)陽氣充實到一定程度，重陽則開，血海滿溢而下，沖任氣血變化急劇，治宜活血調(diào)經(jīng)，使子宮排經(jīng)得以通暢。如此陰陽相互轉(zhuǎn)化，周而復(fù)始，共同推進月經(jīng)周期圓運動生物鐘節(jié)律活動。而PCOS患者正是缺乏這種生物鐘節(jié)律活動，缺乏理想的“姻缊狀態(tài)”而導(dǎo)致月經(jīng)失調(diào)，排卵障礙，即而導(dǎo)致不孕。

因此我導(dǎo)師法以補腎為主，兼活血理氣，調(diào)理沖任，周期誘導(dǎo)進行PCOS的治療。經(jīng)臨床應(yīng)用，有較明顯的改善內(nèi)分泌、調(diào)節(jié)月經(jīng)、促進排卵及助孕效果。

3 多囊卵巢綜合征分型及用藥思路 本次研究將PCOS患者分為三型（陰虛血熱型、腎虛痰濕型、腎虛血瘀型）是基于PCOS的臨床表現(xiàn)及對此病的認識。

古代并無多囊卵巢綜合征這一病名。依據(jù)臨床表現(xiàn)，一般多歸納為“不孕”、“閉經(jīng)”、“功血”、“月經(jīng)稀發(fā)”之類。除此以外，PCOS患者多毛，痤瘡，肥胖為特點。所以孫教授認為除去腎虛血瘀為主要病機以外，陰虛火旺、腎虛痰濕亦是重要的復(fù)合病機，夾雜在腎虛血瘀之中。

患者若素體脾虛或飲食不節(jié)傷脾，脾虛運化失司，聚濕成痰，或痰濕之體，痰濕阻滯沖任二脈，使血不得下而致月經(jīng)失調(diào)。如《陳素庵婦科補解·調(diào)經(jīng)門》云：“經(jīng)水不通有屬積痰者，大率脾氣虛，土不能制水，水谷不化精，生痰不生血，痰久則下流胞門，閉塞不行，或積久成塊，占住血海，經(jīng)水閉絕”。

“夫經(jīng)水者，陰血也”?；颊呷缢伢w陰精不足，營陰虧耗，則陰虛血弱，“陽往乘之”，故虛火上炎。若火逼水涸，精液不生，血?？萁邉t閉經(jīng)；若迫血妄行，沖任不固則發(fā)為崩漏。故而認為PCOS患者需分為三型：陰虛血熱型、腎虛痰濕型、腎虛血瘀型。

臨床上孫教授在治療陰虛內(nèi)熱的PCOS病人時，除基本方外，喜加山梔、地骨皮清熱降火。山梔體輕氣厚，性味苦寒，能行三焦，達內(nèi)外，善瀉三焦之火而除煩。地骨皮清熱涼血，《本草綱目》載有“退熱，補正氣”作用。而對于腎虛痰濕的病患，多用半夏、蒼術(shù)、夏枯草之藥。在臨床上取得良好的效果。夏枯草辛以散結(jié)，苦以泄熱?！侗静萃ㄐ贰把a養(yǎng)厥陰血脈，又能疏通結(jié)氣”。《重慶堂隨筆》云“散結(jié)之中，兼有和陽養(yǎng)陰之功”。半夏味辛性溫，能燥濕化痰，消痞散結(jié)。蒼術(shù)健脾燥濕，“上中下皆可用”。

4 基本方方用藥物及其特色 孫卓君教授使用的補腎活血調(diào)周法主要由基本方促排方按不同月經(jīng)周期加減藥物而成。

促排方藥物組成有肉蓯蓉、三棱、紅花、菟絲子、山萸肉、當(dāng)歸、熟地等。用于“姻缊期”，起到助陽活血的作用。其中菟絲子，辛甘微溫，補腎固精，既補陽，又能補陰，溫而不燥，補而不滯，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂“補不足，益氣力”，《藥性論》稱其能“添精益髓，去腰痛”。山萸肉微溫質(zhì)潤，其性溫而不燥，補而不峻，能夠補益腎精，又能溫腎助陽，為補益肝腎之要藥。肉蓯蓉味甘微溫，補而不峻，可補腎陽，益精血?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》“益精氣，多子，婦人癥瘕，久服輕身”?！端幮员静荨贰耙嫠?，悅顏色，延年，大補壯陽”。地黃專主入腎，滋腎添精，壯水之主，清代《本草從新》稱其“滋腎水，封填骨髓，利血脈，補益真陰，聰耳明目，黑發(fā)烏須……主諸種動血，一切肝腎陰虧，虛損百病，為壯水之主藥?！被钛幹惺褂卯?dāng)歸養(yǎng)血活血，《日華子本草》謂當(dāng)歸“治一切風(fēng)，一切血，補一切勞，破惡血，養(yǎng)新血及主瘤癖”。三棱味辛苦，入肝脾血分，為血中氣藥，即能破血，又能行氣，故有破血行氣，“堅者消之”之力?！短鞂毐静荨分性疲骸爸骼像卑Y瘕結(jié)塊”。紅花辛散溫通，破血通經(jīng)，少量使用可舒肝郁，助血海，和血養(yǎng)血，能補能瀉。《本草綱目》記載“活血、潤燥、止痛、通經(jīng)?！薄兜门浔静荨份d"破瘀血，行新血”。《本草衍義補遺》“多用則破血，少用則養(yǎng)血?！惫沧嘌a腎活血之效。

排卵后期強調(diào)補腎溫陽，藥物使用促排方減三棱、紅花加紫河車、生地、茯苓等。紫河車為血肉有情之品，其善于補陰助陽，補益奇經(jīng)，陰中養(yǎng)精，以促進精卵發(fā)育。《本草經(jīng)疏》言“人胞乃補陰陽兩虛之藥，有反本還元之功?！比　瓣幹星箨枴敝x。方中加入生地滋補腎陰之流，生地甘寒滋潤，清熱同時又能養(yǎng)陰。如戴元禮曰：“陰微陽盛，相火灼盛，來乘陰位，日漸煎熬為虛火，宜地黃之屬，以滋陰退陽?！睘榉乐棺棠佁^，還加入茯苓以利水滲濕，健脾補中。

經(jīng)前期使用活血通經(jīng)之法，藥物使用促排方減菟絲子、山萸肉、肉蓯蓉加赤芍、川芎、劉寄奴等。其中川芎香串辛散，即能活血，又能行血，故有氣中血藥之稱。赤芍味苦性涼，可清熱涼血，活血散瘀。劉寄奴味苦性溫，可化瘀通經(jīng)。以增強活血之效。

經(jīng)后期強調(diào)補腎填精，藥物組成有促排方減肉蓯蓉、三棱、紅花加白芍、枸杞子、旱蓮草等。方中白芍柔肝和陰，《滇南本草》載芍藥“收肝氣逆疼，調(diào)養(yǎng)心肝脾經(jīng)血，”《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》對其功用、主治再作概括，謂其“養(yǎng)滋陰血，退熱除煩……為其味酸，故能入肝以生肝血，”枸杞子甘平質(zhì)潤，善滋補肝腎而明目，為補肝腎之要藥?！侗静萁?jīng)集注》云“補益精氣，強盛陰道”。旱蓮草味甘酸，性寒，有涼血止血，補肝益腎之效。

促排方依據(jù)月經(jīng)周期調(diào)周加減使用，共奏活血補腎之效?？身槕?yīng)月經(jīng)周期陰陽變化規(guī)律，調(diào)理腎陰陽氣血變化使之歸于常態(tài)，卵子得以充養(yǎng)成熟并排出，疾病自瘥。

［1］曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：2176.

［2］樂 杰.婦產(chǎn)科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：376.