肖志偉 林潔濤

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤科，廣東省廣州市白云區(qū)機場路16號，510405）

臨床經(jīng)驗交流

林麗珠治療胃癌經(jīng)驗舉隅

肖志偉 林潔濤

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤科，廣東省廣州市白云區(qū)機場路16號，510405）

胃癌/中醫(yī)藥療法

林麗珠教授從事中西結(jié)合治療腫瘤疾病二十余載，擅長運用中西醫(yī)結(jié)合療法治療腫瘤。林師在長期的臨床中對診治胃癌積累了豐富的經(jīng)驗，我們有幸跟師臨證學(xué)習(xí)，受益匪淺，現(xiàn)將其經(jīng)驗結(jié)合病例整理介紹如下。

1 內(nèi)虛為本，扶助胃氣

林麗珠教授認(rèn)為，胃癌的發(fā)病多先有脾胃虛傷，氣血虧損，在此基礎(chǔ)上復(fù)因情志失調(diào)，飲食失節(jié)，而致痰氣瘀熱搏結(jié)，津枯血槁，發(fā)為本病。臨床治療強調(diào)扶助胃氣，如《素問·五藏別論》曰：“胃者，水谷之海，六腑之大源也?！蔽笟馓撊鮿t五臟六腑得不到水谷精微滋養(yǎng)，五臟六腑之氣也隨之不足；反之，胃氣旺，則正氣足。李東垣曰：“胃氣一虛無所稟受，則四臟經(jīng)絡(luò)皆病，況脾全借胃土平和，則有所受而生榮，周身四臟皆旺，十二神守職，皮毛固密，……外邪不能侮也?！睆娬{(diào)“人以胃氣為本”，精辟地闡明了胃氣在人體生命活動中的重要作用。胃癌患者或因飲食失節(jié)，脾胃受傷；或腫瘤對胃的直接侵犯；或因胃癌手術(shù)的影響，化療藥物的毒副作用等，臨床中多有脾胃虛損之表現(xiàn)，常見如神疲乏力，胃納減少，惡心欲嘔，四肢乏力、形體消瘦等。所以，治療胃癌強調(diào)扶正宜先扶助胃氣，攻邪需顧護胃氣。

臨床上，脾胃虛弱者可分為脾胃氣虛、脾胃虛寒及脾胃陰虛等3種癥候，林教授依據(jù)不同的臨床特點而施以不同的補益之法。脾胃氣虛者，常用四君子湯健脾益氣；脾胃虛寒者以理中湯為主方，并喜用高良姜溫胃散寒；胃陰不足者，則選用太子參、麥冬、石斛等益氣養(yǎng)陰之品。

2 理氣疏肝，通降為用

林教授認(rèn)為胃癌患者的臨床表現(xiàn)有3個特點：升降失常、虛實夾雜、易旁他臟。氣機失調(diào)是誘發(fā)胃癌的一個重要因素，脾與胃互為表里，同居中焦，為氣機升降之樞紐，脾主升，胃主降，只有脾升胃降協(xié)調(diào)，飲食的消化過程才能正常?！端貑枴ち⒅即笳摗吩疲骸胺浅鋈雱t無以生長壯老已；非升降則無以生長化收藏。是以升降出入，無器不有?！惫手委熚赴?，必先調(diào)理氣機。在具體治療上，重視疏肝以和胃，因肝與胃為相克相乘之臟腑，胃的和降功能，有賴肝之疏泄，肝氣不疏則土壅木郁，肝木克土。葉天士言“肝為起病之源，胃為傳病之所”，因此，若要治胃，必先調(diào)肝，即所謂“治肝可以安胃”“土得木而達(dá)”。

除重視疏肝行氣外，林師主張胃癌理氣當(dāng)以“通降”為法。而蓋胃為太倉，主受納水谷和傳化糟粕，胃為六腑之一，以通為用，以降為順。只有胃氣和降，才能腑氣通暢，胃能受納，氣血才有生化之源；糟粕始能下行，邪毒才能隨糟粕而清除有道。

臨床上胃癌患者多有噯氣、呃逆、惡心、嘔吐、胃脘胸脅脹悶等脾胃氣滯癥狀，臨床用藥，遇兩脅脹悶，肝氣不舒者喜用四逆散以疏肝理氣，并酌情選用佛手、八月札、合歡皮、郁金等性平和緩之品；噯氣不舒者，配木香、枳殼以寬中下氣；食后脹甚或脹由食滯者，配萊菔子、焦山楂；胸膈痞滿者，選用桔梗、瓜蔞皮；脹甚不解者，配厚樸、檳榔；脹由痰阻者，配法半夏、陳皮。因理氣藥多耗氣、散氣，臨證多以健脾益氣藥物與理氣藥物配合使用予以調(diào)和。

3 易旁他臟，脾腎并重

林師認(rèn)為，在五臟之中，脾胃居于中焦，為各臟腑氣機轉(zhuǎn)運之樞紐，脾胃為病，易旁及他臟，尤易影響肝、腎二臟功能。如《素問·刺禁論》云“肝生于左，肺藏于右，心布于表，腎治于里，脾為之使，胃為之市”“中者，四運之軸，而陰陽之機也”，說明脾胃氣機升降正常，則心肺之陽降，肝腎之陰升。脾胃衰敗，則四臟亦衰，百病由生。胃癌患者，至疾病進(jìn)展，往往脾虛及腎，脾腎兩虛。因腎為先天之本，全身陰陽之根，脾為后天之本，氣血生化之源，“脾非先天之氣不能化，腎非后天之氣不能生”，二者相互滋生以維持人體的生命活動。故在臨床治療中注重脾腎并重，具體用藥除重視顧護胃氣、健脾益氣外，常從桑寄生、桑椹子、澤瀉、懷牛膝、何首烏、菟絲子、熟地黃中選用一兩味兼以補腎。

4 化痰祛瘀，解毒抗癌

林教授在顧護胃氣，理氣和胃的同時，將化痰祛瘀，解毒抗癌作為胃癌的一個重要法則。胃癌多在脾胃虛弱的基礎(chǔ)上痰氣交阻、瘀血熱毒搏結(jié)而發(fā)病，為本虛標(biāo)實之證，故痰、瘀、毒均宜去不宜留，正如《儒門事親》所言“邪去而元氣自復(fù)”。臨床辨病與辨證相結(jié)合，辨病用藥常從山慈菇、半枝蓮、腫節(jié)風(fēng)、白英草、冬凌草、守宮、露蜂房等藥物中選取兩三味以抗癌解毒消腫，并隨證加減。胃熱熾盛，口干口苦者加蒲公英、梔子、白花蛇舌草、黃芩；噯腐吞酸者加黃連、吳茱萸、檳榔；胃脘刺痛、氣滯血瘀者，選用桃仁、赤芍、土鱉蟲、五靈脂、莪術(shù)、延胡索等；胃熱傷陰者，加麥冬、石斛、天花粉；脾胃虛寒，泛吐清水者，加高良姜、白蔻仁；胃脘隱痛，喜溫喜按，大便溏薄屬脾腎陽虛者，附子理中丸加減，酌情選用肉桂、高良姜、菟絲子、枸杞子、淫羊藿；氣血雙虧者，以黃芪建中湯加減，重用黃芪，并選用當(dāng)歸、山茱萸、熟地黃。

5 典型案例

患者某，男，68歲，2005年10月18日初診?；颊?005年8月因腹脹納差在某醫(yī)院就診，行胃鏡檢查提示：胃癌；病理示低分化腺癌并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，遂于2005年8月29日行全胃切除+空腸式胃術(shù)重建。術(shù)中見：腫瘤侵犯全胃，大小10cm×9cm，腫瘤浸潤漿膜外，術(shù)中見賁門周圍的膈肌受侵，行膈肌部分切除。術(shù)后病理示：胃低分化腺癌，淋巴結(jié)18/27見腺癌轉(zhuǎn)移，腸系膜根部見腺癌轉(zhuǎn)移，分期為T3N3M1，IV期；術(shù)后行艾素+希羅達(dá)化療1個療程，化療后出現(xiàn)惡心嘔吐等嚴(yán)重胃腸道反應(yīng)，患者拒絕再行化療。現(xiàn)為求進(jìn)一步中醫(yī)藥治療前來林主任門診，癥見：進(jìn)軟食，返酸，咽部灼熱感，吞硬物時咽痛，納呆，夜寐尚可，二便調(diào)。舌紅苔黃，脈細(xì)滑。中醫(yī)診斷：胃積病——肝胃不和、痰熱蘊結(jié)。西醫(yī)診斷：胃癌并膈肌轉(zhuǎn)移瘤、腸系膜根部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（T3N3M1，IV期）。治療以疏肝和胃、清熱化痰為法，處方：土鱉蟲6g，苦參10g，檳榔15g，木香10g（后下），厚樸15g，守宮6g，八月札15g，蒲公英30g，桔梗10g，崗梅根15g，連翹15g，甘草6g。7劑，水煎服，并以六神丸配合服用。

2005年12月5日診：咽痛好轉(zhuǎn)，反酸較前減少，仍進(jìn)食梗阻感，時有打嗝，胃納一般，二便調(diào)，舌暗紅苔白，脈細(xì)滑。治以理氣化痰，祛瘀散結(jié)，于上方減崗梅根、連翹、八月札、蒲公英，加法半夏10g，茯苓25g，浙貝母15g，蜈蚣3條。7劑，水煎服。后以上方加減服用100余劑，并以六神丸配合口服。

2006年2月8日診：諸癥消失，無明顯不適，無反酸呃逆，無口干苦，納眠可，二便調(diào)。舌淡紅苔薄白，脈弦細(xì)。治以健脾益氣，化痰祛瘀。處方：黨參15g，白術(shù)15g，茯苓25g，法半夏10g，木香10g（后下），檳榔10g，山慈菇15g，八月札15g，半枝蓮15g，露蜂房10g，薏苡仁30g，甘草6g。水煎服。

此后患者堅持每2周前來復(fù)診，均無明顯不適，以上方加減服藥。多次復(fù)查CT均未見復(fù)發(fā)。相關(guān)抗原指標(biāo)陰性。2009年12月24日胸部及全腹部CT結(jié)果示：原胃癌術(shù)后復(fù)查，殘胃未見明顯腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移征象，腸系膜根部及腹膜后小淋巴結(jié)。隨訪至2011年4月，未見復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。

此例患者初診時癥見返酸，咽部灼熱感，吞硬物時咽痛，納呆等，證屬熱邪蘊胃，所謂“三陽結(jié)，謂之膈。”胃熱津傷，火熱炎上，多升少降，故見反酸、咽痛，食難以入。雖為術(shù)后，元氣虛弱，然以急則治其標(biāo)為原則，治以清胃降火，祛瘀開結(jié)。方中以蒲公英、連翹、苦參等清降胃熱；以檳榔、木香、厚樸、桔梗等疏肝理氣，和胃降逆；土鱉蟲、守宮等祛瘀開結(jié)；并輔以桔梗、崗梅根等清咽化痰，八月札疏達(dá)肝氣。2005年12月5日診時咽痛、返酸較前好轉(zhuǎn)，胃熱稍減，氣仍上逆。因胃以通為用，故以理氣和胃、祛瘀散結(jié)為法，在前方基礎(chǔ)上減清解胃熱之品，佐以法半夏、浙貝母、茯苓、蜈蚣等祛瘀散結(jié)。2006年2月診時患者諸癥消失，無明顯不適，胃癌以內(nèi)虛為本，痰瘀毒結(jié)為標(biāo)，此時當(dāng)以顧護胃氣、扶正培源為主，兼顧祛邪，以四君子湯加減。此例患者初診時已是胃癌IV期術(shù)后，伴腹膜后及腸系膜根部多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。術(shù)后無力堅持化療，予門診堅持中醫(yī)藥調(diào)治，至今已5年余，未見復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，足見中醫(yī)辨證治療之優(yōu)勢。

（2011-06-08收稿）