張 旗

(山東勝利油田中心醫(yī)院，東營 257034)

國外文獻(xiàn)中對于早期萊姆病(LD)定義為感染后數(shù)天至幾周，晚期LD定義為感染后數(shù)月以上。LD多非致命性，但可影響皮膚、心臟、神經(jīng)、肌肉骨骼系統(tǒng)功能，進(jìn)而引起生活質(zhì)量下降。實(shí)踐證實(shí)，LD可以治愈，其主要治療目標(biāo)是消除目前臨床癥狀和防止疾病向晚期演化。

1 LD的常規(guī)治療

對LD的各種臨床癥狀，抗生素治療均有效，且越早應(yīng)用效果越好。臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)選擇體外試驗(yàn)證實(shí)有抗疏螺旋體作用、臨床證實(shí)有效的抗生素。通常情況下患者口服抗生素即可，其對游走性紅斑、孤立性面神經(jīng)麻痹(無其他神經(jīng)疾病的體征、癥狀且腦脊液檢查正常)、輕度心臟炎和LD性關(guān)節(jié)炎有效;中樞神經(jīng)系統(tǒng)受影響的患者應(yīng)靜脈注射抗生素治療。中華風(fēng)濕病學(xué)推薦的治療LD的經(jīng)典方案如下。

1.1 早期局限性LD的口服藥物 ①成人:強(qiáng)力霉素100 mg/次、1次/d，連續(xù)3～4周;四環(huán)素250～500 mg/次、1次/d，連續(xù) 3～4周;阿莫西林 250～500 mg/次、1次/d，連續(xù)3～4周。②兒童:阿莫西林40 mg/(kg·d)、紅霉素30 mg/(kg·d)、青霉素G 25～50 mg/(kg·d)，均為分次口服，連續(xù)3～4周。

1.2 早期播散性LD和晚期LD的靜脈注射藥物①成人:三代頭孢菌素頭孢曲松2 g/次、1次/d或1 g/次、2 次/d，頭孢氨噻 3 g/次、2 次/d，均為連續(xù) 2～4周;青霉素類青霉素G 2000萬單位/d、分6次給藥，氯霉素50 mg/(kg·d)、分4次給藥，均為連續(xù)2～4周。②兒童:三代頭孢菌素頭孢曲松75～100 mg/(kg·d)，頭孢氨噻 90～180 mg/(kg·d)，均為連續(xù)2～4周;青霉素類青霉素G 30萬單位/(kg·d)、分6次給藥，連續(xù)2～4周。

2 特殊LD的治療

2.1 血清學(xué)檢測抗體呈陽性、但無LD臨床癥狀和體征 對此類患者，目前尚無可靠資料支持應(yīng)用抗生素治療。有美國學(xué)者將多西環(huán)素作為預(yù)防用藥，而在歐洲僅需觀察和等待。

2.2 并發(fā)難治性關(guān)節(jié)炎 對于LD并發(fā)的難治性關(guān)節(jié)炎存在幾種假說。一種認(rèn)為是持久性感染的病原體所致，一種認(rèn)為是T細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)，治療中是否需要使用長程抗生素仍有爭議，但抗生素治療仍然是治療的基石已形成共識。目前歐洲建議在兒童和青少年中使用抗生素同時(shí)加用非甾體類抗炎藥，以促進(jìn)炎癥緩解。每個(gè)療程14 d，如果兩個(gè)療程的足量抗生素治療無效，應(yīng)關(guān)節(jié)內(nèi)注射類固醇激素和使用改變病情的抗風(fēng)濕藥(DMARDs)。關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除術(shù)的病例亦有報(bào)道。

2.3 神經(jīng)系統(tǒng)受累 在抗生素治療不能奏效的情況下，可考慮給予短期糖皮質(zhì)激素治療，如潑尼松40～60 mg/d，病情緩解后逐漸減量。目前，糖皮質(zhì)激素已被建議用于貝爾氏麻痹，尚未發(fā)現(xiàn)有不良反應(yīng)的報(bào)道。但對于不明原因的面癱應(yīng)謹(jǐn)慎選擇激素治療。

在某些情況下抗生素的療效欠佳甚至無效，主要原因可能為伯氏疏螺旋體在組織中的持續(xù)存在，其他原因包括感染階段造成的組織不可逆性損傷或由此誘發(fā)的自身免疫反應(yīng);另外一個(gè)重要原因?yàn)檎`診。

3 慢性LD的治療

慢性LD是指被確診為急性LD的患者，經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)療程的抗生素治療后病情僅部分恢復(fù)，可能還有持續(xù)的長期癥狀，包括慢性疲勞、纖維肌痛、神經(jīng)性疼痛(頭痛，偏頭痛，三叉神經(jīng)痛，神經(jīng)根型頸椎病，腦病，顱神經(jīng)麻痹，腕隧道/尺神經(jīng)病變)、胃腸功能紊亂(腸易激綜合征，炎性腸道疾病)、泌尿生殖系統(tǒng)疾病(間質(zhì)性膀胱炎)、婦科疾病(性交痛，神經(jīng)痛)、心臟疾病(肋軟骨炎，心包炎，心悸)、心因性疾病(抑郁癥，精神病，強(qiáng)迫癥，焦慮相關(guān)的疼痛)、內(nèi)分泌失調(diào)(更年期提早，月經(jīng)失調(diào)，生長激素水平低下，垂體功能衰竭)和眼科障礙(結(jié)膜炎，葡萄膜炎，視網(wǎng)膜炎，視神經(jīng)炎)。這些“后遺綜合征”的治療目前尚有爭議，大多數(shù)文獻(xiàn)認(rèn)為慢性LD的表現(xiàn)往往并非由持續(xù)存在的感染所致，再進(jìn)行長期或聯(lián)合抗生素治療并無太大意義。各種途徑的綜合作用可能是導(dǎo)致慢性LD 的原因，如IL-1、IL-6、TNF-α、一氧

化氮及其代謝物等可產(chǎn)生自由基和氧化應(yīng)激，破壞細(xì)胞膜、線粒體和神經(jīng)細(xì)胞。一般推薦下列綜合治療:①營養(yǎng)支持:主要措施包括靜脈注射免疫球蛋白、進(jìn)地中海飲食(水果，蔬菜，魚，全谷類)或低碳水化合物飲食、少吃多餐，可能有助于減少炎癥反應(yīng)與代謝綜合征的發(fā)生。②止痛:首選非甾體類抗炎藥，可以加用選擇性去甲腎上腺素重?cái)z取抑制劑類抗抑郁藥、三環(huán)類抗抑郁藥、含或不含阿片類止痛藥物。③改善睡眠。④消除環(huán)境誘發(fā)因素:對輕癥患者加強(qiáng)心理支持與行為指導(dǎo)，鼓勵其適當(dāng)參與社會活動;對重癥患者應(yīng)加強(qiáng)生活上的照顧和護(hù)理。目的是盡可能保持患者的認(rèn)知和社會生活功能，確?；颊叩陌踩詼p緩其精神衰退。⑤適當(dāng)鍛煉:建議通過冥想、瑜伽或太極等手段減輕心理壓力。

4 LD的預(yù)防

4.1 常規(guī)措施 美國學(xué)者的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，單劑量200 mg的強(qiáng)力霉素可使87%遭受硬蜱叮咬的患者得以避免發(fā)生LD，但前提是只有在發(fā)現(xiàn)硬蜱叮咬后即刻使用才有效。重組的外表蛋白A疫苗具有良好療效和耐受性。蜱蟲還傳播其他感染性疾病，比如田鼠巴貝蟲、人粒細(xì)胞埃里希體等。

4.2 疫苗 動物和人感染了LD疏螺旋體后會產(chǎn)生特異性保護(hù)抗體。目前動物研究已證實(shí)，伯氏疏螺旋體重組蛋白，尤其是某些重組外膜表面蛋白(rOsp)，如rOspA、rOspB和rOspC可誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生具有高滴度、免疫保護(hù)作用的抗體。針對LD的一個(gè)實(shí)驗(yàn)動物模型發(fā)現(xiàn)，給小鼠接種rOspA后可在宿主體內(nèi)發(fā)揮抗體介導(dǎo)的疏螺旋體殺傷作用和在硬蜱體內(nèi)于疾病傳播前破壞致病菌，從而防止伯氏疏螺旋體的感染。相關(guān)的臨床實(shí)驗(yàn)證實(shí)，rOspA具有免疫原性和良好的耐受性，隨后兩項(xiàng)大型的臨床實(shí)驗(yàn)已證實(shí) rOspA疫苗的效力。1998年12月，美國FDA批準(zhǔn)rOspA上市，臨床研究表明，在經(jīng)過3次注射后該藥物可產(chǎn)生75%的預(yù)防效果，但其免疫效果卻不能持久;毒副作用包括注射局部不適感、自限性全身反應(yīng)，偶有超敏反應(yīng)的報(bào)道;耐受性及安全性良好，到目前為止尚無證據(jù)表明疫苗會引起神經(jīng)疾病，或使LD性關(guān)節(jié)炎加劇及在有或無LD病史的受試者中引起關(guān)節(jié)炎。