莊 燦 廣西壯族自治區(qū)

柳州市柳鐵中心醫(yī)院中醫(yī)科（柳州 545007）

糖尿病周圍神經(jīng)病 （diabietic peripheral necurpathy，DPN）是糖尿病常見的慢性并發(fā)癥之一，其患病率達60%左右［1］，是糖尿病患者致殘、致死的重要因素。雖然其發(fā)病機制目前尚不清楚，但普遍認為其發(fā)生不是單一因素，而在糖代謝紊亂的基礎(chǔ)上多種因素綜合作用的結(jié)果，主要與神經(jīng)組織缺血、缺氧、蛋白質(zhì)非酶基化，多元醇通路活性增加和山梨醇蓄積相關(guān)［2］。目前，西醫(yī)對該病尚缺乏有效治療方法，中醫(yī)中藥在該病的治療方面具有一定的優(yōu)勢，但是，臨床上如何在中醫(yī)理論指導下進行辨治，目前尚缺乏統(tǒng)一的觀點。鑒此，筆者撰文就DPN的中醫(yī)藥辨治思路略作淺述，以期能為臨床有效治療該病起到拋磚引玉之目的。

1 “脈絡(luò)痹阻”是糖尿病周圍神經(jīng)病的主要病理 中醫(yī)學雖無DPN這一病名，但對其相應(yīng)的臨床表現(xiàn)中醫(yī)古籍已有所論述，如《丹溪心法》謂：“消渴病日久，腿枯膝細，關(guān)節(jié)酸痛”。DPN臨床表現(xiàn)為肢體疼痛或感覺異常，如麻木、蟻走、蟲爬、發(fā)熱、觸電樣感覺等，與中醫(yī)“痹證”的表現(xiàn)極其相似，故當屬“痹證”范疇［3］?！氨哉撸]也（《中藏經(jīng)》）”，“閉而為痛痹斯名（《醫(yī)學實在易》）”，糖尿病日久，陰損氣耗陽傷而致氣陰兩傷，陰陽俱虛，臟腑功能失調(diào)，導致氣機阻滯、濕濁內(nèi)停、痰濁瘀血痹阻脈絡(luò)。故而，“脈絡(luò)痹阻”是DPN的病理基礎(chǔ)，“脈絡(luò)痹阻”形成的主要體現(xiàn)在以下兩個方面。

1.1 因虛致瘀，瘀血停留，阻滯脈絡(luò) 糖尿病屬中醫(yī)“消渴”病范疇，各年齡段均可發(fā)生，但以中老年人多見，該病病程較長，后期則變癥百出，DPN是常見的并發(fā)癥之一。糖尿病以陰虛為本，燥熱為標為病理特點，陰虛生內(nèi)熱、燥熱又進一步消爍津液，使陰液更虛，兩者互為因果，惡性循環(huán)，日久則陰損及陽，或陽虛氣餒，出現(xiàn)氣陰兩傷，陰陽俱虛。氣虛一則無力推動血液，血液運行不利，形成血瘀；二則固攝無權(quán)，使血溢脈外，形成瘀血，臨床表現(xiàn)為肢體麻木不仁、疼痛，精神萎頓，眩暈，面色白，自汗氣短，舌淡苔白，舌體瘀斑，脈虛細無力等；三則溫煦失司，陽虛寒凝，血液運行遲緩，形成血瘀則出現(xiàn)刺痛，麻木，以下肢為著，入夜疼痛加劇，得溫痛減，遇寒加重，四肢欠溫，怕冷，浮腫，陽痿，舌質(zhì)暗淡苔白滑，脈沉細無力等癥，故《王旭高醫(yī)案》有“消渴日久，但見手足麻木、肢涼如冰”的記載；陰虛內(nèi)熱，陰血耗傷，脈道不充，則血脈澀滯，脈絡(luò)痹阻不通，則表現(xiàn)為筋脈拘攣，肢體麻木疼痛，兼見口燥咽干，大便干，身體發(fā)熱，舌質(zhì)暗紅，脈細等癥，此即“熱盛則血枯，死血阻塞經(jīng)絡(luò)則不通成痹矣（《醫(yī)碥》）”之意。現(xiàn)代醫(yī)學研究也證實，DPN患者不同程度地存在著微循環(huán)障礙，血液黏稠度增高，血流動力學異常等［4－5］。

1.2 痰濁內(nèi)生，痰瘀血互結(jié)，阻滯脈絡(luò) 中醫(yī)根據(jù)消渴病“三多”癥狀的不同，將消渴分為上、中、下三消，有肺燥、胃熱、腎虛之不同?！镀諠健吩弧澳I消口干，眼澀陰萎，手足煩疼”，“三消久之，精血既虧，或目無所見，或手足偏廢如風疾……（《秘傳證治要訣》）”。由此可見，在糖尿病臟腑虛損的基礎(chǔ)上，可導致手足煩疼、偏廢等并發(fā)癥，其形成與糖尿病過程中產(chǎn)生的痰濁直接相關(guān)。痰濁是水液代謝障礙形成的病理產(chǎn)物，同時又是臨床許多病癥的致病因素。肺燥、胃熱、腎虛均會對正常的津液代謝產(chǎn)生影響，使肺失通調(diào)、脾不能散精化氣、腎與膀胱失于氣化，導致津液不能正常輸布排泄，水濕停積，聚而成痰，痰停體內(nèi)，日久成濁。同時，消渴病陰虛內(nèi)熱，耗津灼液，煉液成痰，故《醫(yī)貫》曰：“有陰水不足，陰火上升，肺受火灼，不及清肅下行，由是津液凝，生痰不生血者。故陰虛生內(nèi)熱，熱邪可灼津而成痰?！碧抵疄椴。S氣升降，內(nèi)之臟腑，外則筋骨皮肉，無所不至，常與血膠凝，而致痰瘀互結(jié)，最終導致了痰瘀交阻，絡(luò)道閉塞，導致血流動力學的改變，神經(jīng)微血管受累，形成糖尿病周圍神經(jīng)病，致使肢體麻木，疼痛產(chǎn)生。

現(xiàn)代醫(yī)學也認為，長期高血糖導致神經(jīng)周圍滋養(yǎng)血管病變，血管內(nèi)皮細胞增生，基底膜增厚，以致管腔狹窄、閉塞、血栓形成，使神經(jīng)缺血及營養(yǎng)障礙，導致神經(jīng)纖維退行性變化和脫髓鞘改變［6］；脂質(zhì)代謝異常，促進動脈壁脂質(zhì)沉積和動脈平滑肌增殖，微血管狹窄或閉塞使組織發(fā)生缺血、缺氧改變［4］。

由此可見，不管從祖國醫(yī)學的角度還是現(xiàn)代醫(yī)學的角度看，DPN始終存在著“脈絡(luò)痹阻”這一病理。因此，痰濁瘀血痹阻脈絡(luò)則是導致糖尿病早期神經(jīng)并發(fā)癥的主要機理［7］。

2 “蠲痹通絡(luò)”是治療DPN的大法 DPN臨床主要表現(xiàn)為麻木、疼痛，屬于中醫(yī)“痹證”范疇，多數(shù)醫(yī)家認為DPN的基本病機是由于消渴日久，陰損氣耗陽傷而致氣陰兩傷，陰陽俱虛，臟腑功能失調(diào)進而引起氣血運行受阻，導致氣機阻滯，濕濁內(nèi)停，痰濁瘀血，痹阻脈絡(luò)，陽氣不能達于四末，肌肉筋脈失于濡養(yǎng)所致。該病病機復雜，漸積而成，屬沉疴痼疾，病位在脈絡(luò)，涉及肺、肝、腎、脾等臟腑，以氣血陰陽虧虛為本，痰濁、瘀血阻絡(luò)為標，屬本虛標實之證，但氣血不暢、脈絡(luò)痹阻為其病機關(guān)鍵，也是DPN臨床發(fā)病的直接原因，故蠲痹通絡(luò)是治療DPN取得療效的關(guān)鍵。

但糖尿病日久，耗傷氣陰，陰陽氣血虧虛，病情復雜，一方面存在著氣血陰陽虛損之本，另一方面又有燥熱、痰濁瘀血內(nèi)蘊之標實的總的病機特點。故臨證切勿忘記DPN的病機特點，當靈活應(yīng)用通絡(luò)之法，而不得囿于痰、瘀之邪，而一味以祛邪為務(wù)，若一味采用活血瀉濁祛痰等攻伐之藥，則有更傷正氣之慮，如單投扶正之劑，恐有蘊邪留寇之弊，不僅不利于疾病的向愈，反而會加速病情的惡化。故治療上應(yīng)注意一個“虛”字，一個“通”字?！夺t(yī)學新傳》謂“通之之法，各有不同，調(diào)氣以和血，調(diào)血以和氣，通也；上逆者，使之下行，中結(jié)者，使之旁達，亦通也；虛者，助之以通；寒者，溫之以通，無非通之之法”?！疤搫t補之”，則肝腎足，脾胃健，正氣充，氣血旺，則機體精、氣、血、津液及飲食水谷等各自的代謝及其轉(zhuǎn)化正常，停積體內(nèi)之痰濁瘀血可化；“實則瀉之”，則痰濁瘀血得祛，則經(jīng)脈疏，氣血暢，氣陰復，二者之間是相輔相成，良性循環(huán)。

在用藥上，臨證當靈活運用，如氣虛當以黃芪、太子參為主，配以葛根等，益氣養(yǎng)陰，根據(jù)痰瘀之多少，配以丹參、雞血藤、路路通、茯苓、白芥子等活血化瘀、祛痰、通絡(luò)之品；陽虛當以仙靈脾、菟絲子等助陽而不溫燥之品為主，伍以通絡(luò)止痛之品如桂枝、通草、川芎等；病久邪戀正虛，肝腎精虧，治當滋補肝腎之地、芍、參、杞之類，加以舒筋通痹之品，必要時可適當加上蟲類，如?蟲、地龍、蜈蚣等，搜剔經(jīng)絡(luò)之邪，療效更佳。

綜上所述，DPN以氣血陰陽虧虛為本，痰濁、瘀血阻絡(luò)為標，痰瘀互結(jié)，阻滯脈絡(luò)貫穿DPN的整個過程，屬本虛標實之證。故“蠲痹通絡(luò)”是糖尿病周圍神經(jīng)病的主要治法，但是如何恰當?shù)倪\用“通法”，當根據(jù)患者體質(zhì)，病情輕重，病位深淺，本虛標實的孰輕孰重，或以祛邪為主，兼顧扶正，或以扶正為主，兼顧祛邪，謹守病機，針對病機靈活遣藥組方，方能達到起沉疴之目的。

［1］崔麗英.重視痛性糖尿病周圍神經(jīng)病的診治［M］.中國醫(yī)學論壇報，2005，24（14）：9.

［2］鄒如政.糖末安治療糖尿病周圍神經(jīng)病變32例觀察［J］.中醫(yī)雜志，2003，44（9）：679.

［3］李麗蘋，蔣教英，陳旭梅.糖痹通腦湯治療糖尿病周圍神經(jīng)病變55例臨床觀察［J］.河北中醫(yī)，2004，26（8）：574.

［4］沈稚舟.糖尿病慢性并發(fā)癥［M］.上海：上海醫(yī)科大學出版社，1999：206－287.

［5］李道華，李仁銘，徐 驍.針灸加中藥治療糖尿病周圍神經(jīng)病變的臨床觀察［J］.湖北中醫(yī)雜志，2010，32（1）：68－70.

［6］李仕明.糖尿病足與相關(guān)并發(fā)癥的治療［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：274－281.

［7］仝小林，倪 青，宋 軍，等.糖尿病中醫(yī)防治指南解讀［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2009：110－129.