王家華 陜西省西鄉(xiāng)縣中醫(yī)院（漢中 723500）

《傷寒論》是一部闡述多種外感病及雜病辨證論治的專書(shū)，是我國(guó)第一部理法方藥一線貫穿、理論聯(lián)系實(shí)際的中醫(yī)經(jīng)典著作，而被譽(yù)為“醫(yī)門之規(guī)繩，治病之宗本”?！秱摗分詺v近兩千年而不衰，并為后世眾多醫(yī)家所推崇，其原因之一，就是該書(shū)全面應(yīng)用了辨證論治的科學(xué)思維方法。本文主要探討《傷寒論》的知常達(dá)變思維觀及對(duì)臨床實(shí)踐的指導(dǎo)作用。

1 知常達(dá)變的概念 “知常達(dá)變”是指在認(rèn)識(shí)事物時(shí)通過(guò)對(duì)一般規(guī)律的掌握，進(jìn)而理解事物的特殊性，從而達(dá)到全面認(rèn)識(shí)事物的目的?！俺！敝副孀C的常規(guī)性思維方法，即常規(guī)常法，屬邏輯思維的范疇?！白儭敝副孀C的變法性思維，其實(shí)質(zhì)是指辨證思路、方法、內(nèi)容諸方面的無(wú)序性、非規(guī)律性，屬辯證思維的范疇［1］?！爸＿_(dá)變”的常變思維是中醫(yī)辨證思維的基本特征。

2 《傷寒論》知常達(dá)變觀 2.1 六經(jīng)發(fā)病之“常變” 六經(jīng)即“三陰三陽(yáng)”，六經(jīng)辨證總體是以陰陽(yáng)為總綱?！秱摗罚?］第7條：“病有發(fā)熱惡寒者，發(fā)于陽(yáng)也，無(wú)熱惡寒者，發(fā)于陰也。”故“三陽(yáng)”病則發(fā)熱，“三陰”病則惡寒，這是常態(tài)。但就六經(jīng)發(fā)病而言，有其常則必有其變。如3條“太陽(yáng)病或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒……”，即太陽(yáng)病常態(tài)下必有惡寒，而發(fā)熱與否是動(dòng)態(tài)變化的。301條：“少陰病，始得之，反發(fā)熱，脈沉者……”提示少陰病亦有發(fā)熱者。

2.2 六經(jīng)病證之“常變” 《傷寒論》六經(jīng)病各有一提綱，提綱所述皆為該經(jīng)病之常態(tài)。如1條“太陽(yáng)之為病，脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒?！?80條“陽(yáng)明之為病，胃家實(shí)是也?！?63條“少陽(yáng)之為病，口苦，咽干，目眩?！?81條“少陰之為病，脈微細(xì)，但欲寐?！比辉谥T經(jīng)提綱之外，又有大量兼證和變證。例如陽(yáng)明病亦有虛寒證、少陰病亦有熱化證，知其常而勿忘其變，常變結(jié)合，知常而達(dá)變。

2.3 六經(jīng)證治之“常變” 六經(jīng)諸病各有主證主法施治。如太陽(yáng)病屬表證，以汗法施治為主；陽(yáng)明病屬里熱實(shí)證，以清、下為大法，禁汗、禁補(bǔ)、禁利小便；少陽(yáng)病以和為大法，禁汗下諸法；三陰病以溫補(bǔ)為大法，禁汗、下等法。然而常法是該經(jīng)病證的基本治法，仲景在知常后又達(dá)其變，根據(jù)六經(jīng)本證及兼證的輕重、緩急不同，又有大量的變法施治。如太陽(yáng)病有大青龍湯的發(fā)表清里法，有小青龍湯的發(fā)表溫里法；少陽(yáng)病有柴胡桂枝湯證的和解發(fā)汗法，大柴胡湯的和解攻下法；太陰病“大實(shí)痛”者有桂枝加大黃湯之溫下法，少陰病有三急下證而用大承氣湯等等，皆體現(xiàn)六經(jīng)證治有“?！庇小白儭薄?/p>

2.4 常見(jiàn)癥候之常變 2.4.1 小便之“常變”觀：《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。水精四布，五經(jīng)并行。”［3］內(nèi)經(jīng)從生理上解釋了小便生成的過(guò)程，此即為小便異常病理的“知?！薄Ｐ”惝惓５某Ｒ?jiàn)病理即陽(yáng)虛，如316條的真武湯證陽(yáng)虛失于氣化則小便不利是其常態(tài)。然389條：“即吐且利，小便復(fù)利……”，既吐且利，津液外耗，小便本應(yīng)不利，但現(xiàn)在小便復(fù)利，此即是“變”。這里小便復(fù)利是由于大吐大下后，不僅津傷，而且亡陽(yáng)，陽(yáng)不固攝則小便不禁。

2.4.2 下利之“常變”觀：下利之常多由中焦腸胃虛寒或濕熱為患，而374條 “下利譫語(yǔ)者，有燥屎也，宜小承氣湯。”此乃“下利”之變證變法。其“下利”乃燥實(shí)內(nèi)阻，熱結(jié)旁流所致，故用小承氣湯通因通用治之。372條“下利，腹脹滿，身體疼痛者，先溫其里，乃攻其表。溫里宜四逆湯，攻表宜桂枝湯?！睖乩锬酥蜗吕７?，解表發(fā)汗乃其變法，常變共用，知常達(dá)變。

2.4.3 煩躁之“常變”觀：《傷寒論》中煩躁之論述條文有20余條，太陽(yáng)篇12條，陽(yáng)明篇3條，少陽(yáng)篇1篇，少陰篇3條，厥陰篇2條。常規(guī)言之，煩躁總與陽(yáng)熱有關(guān)，三陽(yáng)病多熱，熱擾心神，則煩則躁，此乃煩躁之常規(guī)病機(jī)，治宜清熱法。如“舌上干燥而煩”的白虎加人參湯證，“反復(fù)顛倒，胸中懊惱”之梔子豉湯證。然煩躁之變多由陽(yáng)衰陰盛，虛陽(yáng)浮越，或虛陽(yáng)躁動(dòng)所致，屬危重證候，治宜大劑溫補(bǔ)法。如61條干姜附子湯證、69條茯苓四逆湯證等等。

3 臨床實(shí)踐中的常變觀應(yīng)用舉隅 《傷寒論》中的知常達(dá)變思維方法不僅為臨床診療提供了思維的指導(dǎo)，而且在臨床治療疑難疾病中發(fā)揮著更重要的作用。

3.1 知常達(dá)變治遺尿 孫世常運(yùn)用真武湯治療老年性遺尿95例療效顯著［4］。如李某，男，72歲，夜間遺尿3年，以冬季為甚，頗感痛苦?；颊唧w胖，舌淡暗，苔白潤(rùn)滑，脈沉細(xì)。處以真武湯加味，服6劑后夜尿大減，效不更方，繼進(jìn)6劑，小便白晝僅5～6次，夜間僅10余次，后宗上方配制丸藥一料，如梧桐子大，早晚空心服，3月后隨訪病愈。遺尿一般應(yīng)用溫陽(yáng)固攝劑，而作者卻用溫陽(yáng)利水之真武湯，且療效顯著，可見(jiàn)作者是切中了老年性遺尿的病機(jī)，運(yùn)用變法思維辨證論治。

3.2 知常達(dá)變治高血壓（眩暈） 中醫(yī)多從肝陽(yáng)上亢論治高血壓（眩暈），而亦有醫(yī)家從溫陽(yáng)益氣論治此病，這是知常達(dá)變思維的最好運(yùn)用。如杜雨茂教授［5］治療李某，男，45歲?；几哐獕貉烆^痛5年余，時(shí)輕時(shí)重。近10余天眩暈頭痛加重，整日覺(jué)頭昏重而痛，頭不欲抬，目不欲睜，精神倦怠，畏寒喜暖，手足發(fā)涼，面色青黃，唇暗，體瘦，舌淡苔青白而潤(rùn)，脈沉細(xì)緊，血壓170／110mmHg。辨證屬少陰陽(yáng)虛之眩暈頭痛，治宜溫經(jīng)扶陽(yáng)降濁。處四逆湯加代赭石、懷牛膝、桑寄生、杜仲、茯苓，服8劑眩暈頭痛顯著減輕，血壓150／90mmHg。

張仲景之《傷寒論》，一方面以六經(jīng)辨證，因證立法，依法用藥，強(qiáng)調(diào)診治用藥的原則性；另一方面由于病因、病機(jī)的異同及病情的變化，更強(qiáng)調(diào)了異病同治、同病異治的變法，強(qiáng)調(diào)診治用藥的靈活性。因此在學(xué)習(xí)時(shí)，更應(yīng)該知常達(dá)變，認(rèn)清疾病本質(zhì)，既要對(duì)疾病有一般的認(rèn)識(shí)，掌握其常規(guī)的演變規(guī)律和基本治法，又要在臨床上三因制宜，靈活掌握應(yīng)用。正如張仲景所言“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”。從這個(gè)意義上講則是病無(wú)常形，治無(wú)常法，醫(yī)無(wú)常方，藥無(wú)常品，唯變所適［6］。

［1］姜建國(guó).傷寒論變法思維述略［J］.山東中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2001，25（1）：4－5.

［2］董正華.傷寒論講義［M］.西安：第四軍醫(yī)大學(xué)出版社，2009.

［3］王洪圖.內(nèi)經(jīng)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：540.

［4］孫世常.真武湯加減治療老年性遺尿95例［J］.河南中醫(yī)，2011，31（1）：14.

［5］杜雨茂.中醫(yī)臨床家杜雨茂［M］.北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2003：98－99.

［6］張 楠，董正華.試論《傷寒論》中的常變觀［J］.國(guó)醫(yī)論壇，2005，20（5）：1－3.