張姍姍 鄭春梅 肖海燕 劉 馳 唐旭東 劉 鋒 中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院血液科（北京100091）

特發(fā)性血小板減少性紫癜（immune trombocytopenia prupura，ITP）是指包括抗體和細(xì)胞介導(dǎo)的血小板破壞和血小板生成受抑制而使機(jī)體容易發(fā)生出血的自身免疫綜合征。常規(guī)的治療方法能使大多數(shù)患者獲得緩解，但部分成人慢性ITP對(duì)激素或切脾治療無效，病程遷延，治療棘手，通常治療超過半年不能恢復(fù)者為慢性ITP。本病在《醫(yī)宗金鑒》稱之為肌衄，在《外科正宗》稱之為葡萄疫，現(xiàn)代中醫(yī)仍將之歸為血證范疇。2005年1月～2011年6月我科采用中西醫(yī)結(jié)合方法治療成人慢性特發(fā)性血小板減少性紫癜32例，獲得較滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料 選擇我院門診及住院確診的成人慢性特發(fā)性血小板減少性紫癜（cITP）患者32例，符合第五屆血栓與止血會(huì)議關(guān)于慢性ITP的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。其中男性11例，女性21例；年齡16歲～65歲；病程6個(gè)月～5年?；颊呔胁煌潭鹊幕顒?dòng)性出血，如皮膚出血點(diǎn)，瘀斑，鼻出血，齒齦出血等，全部使用過常規(guī)劑量糖皮質(zhì)激素治療，部分接受過達(dá)那唑，丙種球蛋白治療。

治療方法 以中藥益氣養(yǎng)陰活血法為主，擬基本方如下：生黃芪、川萆薢、仙鶴草、益母草各30g，當(dāng)歸、太子參、白術(shù)、茯苓、炙甘草、卷柏、土大黃、川芎各10g，生地黃15g。齒衄者加茜草10g，黃連6g，肌衄者加紫草10g，便血加槐角，地榆各10g，尿血加大小薊20g，藕節(jié)30g，月經(jīng)淋漓不止加山萸肉，五味子各10g。1d1劑，水煎，分2次口服。同時(shí)給予環(huán)孢素A 3～5mg/（kg·d），分兩次口服，根據(jù)血環(huán)孢素濃度調(diào)節(jié)用藥量，使環(huán)孢素血藥濃度維持在150～300ug/L。治療至少3個(gè)月判斷療效。治療期間監(jiān)測患者血常規(guī)，肝腎功能，有嚴(yán)重出血傾向者加用止血藥物等支持治療。

療效標(biāo)準(zhǔn) 參照張之南等主編的《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》[2]，將ITP分為顯效，良效，進(jìn)步，無效。顯效：血小板計(jì)數(shù)恢復(fù)正常，無出血癥狀，持續(xù)3個(gè)月以上；良效：血小板升至50×109/L，或較原來水平上升30×109/L以上，臨床基本無出血癥狀，持續(xù)2個(gè)月以上；進(jìn)步：血小板有所上升，出血癥狀改善，持續(xù)2周以上；無效：出血癥狀及血小板計(jì)數(shù)無改善?？傆行蕿轱@效，良效，進(jìn)步之和。

治療結(jié)果 32例患者均服用益氣養(yǎng)陰活血中藥聯(lián)合環(huán)孢素A 3個(gè)月以上，其中顯效9例，良效8例，進(jìn)步6例，無效9例，總有效率為72%。

不良反應(yīng) 大部分患者可以耐受，5例患者出現(xiàn)輕度惡心，納差等胃腸道反應(yīng)，4例出現(xiàn)輕度齒齦增生，3例出現(xiàn)一過性轉(zhuǎn)氨酶升高，給予保肝藥物后恢復(fù)正常，均未影響治療。

討 論 成人慢性ITP是因免疫機(jī)制使血小板破壞增多的臨床綜合征，患者血清中存在抗血小板抗體，使血小板存活期縮短，血小板破壞增加。部分患者巨核細(xì)胞也受到抗體影響而發(fā)生質(zhì)和量的改變。ITP發(fā)病機(jī)制分兩部分，B淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的體液免疫起主導(dǎo)作用，但細(xì)胞免疫異常亦普遍存在，Th1/Th0細(xì)胞因子比例、調(diào)節(jié)性T細(xì)胞抑制作用的減少及B細(xì)胞活化因子的增加可能導(dǎo)致針對(duì)外源性抗原的自身抗體產(chǎn)生[3]，多數(shù)細(xì)胞免疫所致的ITP激素及切脾治療無效。

環(huán)孢素A最初用于器官移植中抗排異治療，目前用于慢性ITP患者中取得了較好的療效[4]。環(huán)孢素A可高度選擇性的抑制輔助性T淋巴細(xì)胞的激活，而不影響抑制性T淋巴細(xì)胞的增殖，還可在mRNA水平抑制活化的T淋巴細(xì)胞合成和釋放淋巴因子－白細(xì)胞介素2（IL－2）、IL－3、IL－4及干擾素。有研究認(rèn)為，低劑量的CsA可以使IL－2分泌減少，但是高劑量的CsA可以觸發(fā)細(xì)胞凋亡[5]，可見環(huán)孢素A通過多個(gè)環(huán)節(jié)抑制免疫反應(yīng)減少血小板破壞。近年有研究用小劑量利妥昔單抗治療慢性ITP取得一定效果[6－7]，利妥昔單抗可增加調(diào)節(jié)性T細(xì)胞的數(shù)量和功能起到免疫抑制作用，但遠(yuǎn)期療效及維持治療費(fèi)用等問題有待進(jìn)一步商榷。

ITP屬于中醫(yī)“血證”范疇，病因可概括為外感和內(nèi)傷，病機(jī)可概括為：外感邪熱，血熱妄行；脾氣虛損，氣不攝血；脾腎陽虛，統(tǒng)攝無權(quán)；肝腎陰虛，虛火上炎；瘀血內(nèi)阻，血不循經(jīng)。而慢性ITP的病機(jī)多為熱、虛、瘀三種，因病程較長，久病必腎虛，故以虛證為主。因氣陰兩虛，氣虛血失所統(tǒng)，營血不循常道而溢出脈外，陰虛生內(nèi)熱，血隨火動(dòng)而溢出孫絡(luò)之外，均可見各種出血癥狀。范中有等使用清熱解毒法治療小兒ITP取得了一定療效[8]。故我們使用益氣養(yǎng)陰活血治療為主生血，行血，涼血，止血。

[1]第五屆血栓與止血會(huì)議關(guān)于ITP診斷標(biāo)準(zhǔn)修訂方案.中華血液學(xué)雜志，1995，（16）：331.

[2]張之南.血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)[M].北京：科學(xué)出版社，1998：173－174.

[3]Coopamah MD，Garvey MB，F(xiàn)reedman J，Semple JW.Cellular immune mechanisms in autoimmune thrombocytopenic purpura：An update[J].Transfus Med Rev，2003，17：69－80.

[4]Arnold DM，Nazi I，Santos A，et al.Combination immunosuppressant therapy for patients with chronic refactory immune thrombocytopenic purpura[J].Blood，2010，115：29－31.

[5]Minguillon J，Moraneho B，Kim SJ，et al.Concentrations of cyelospofinA and FK506that inhibit IL－2induction in human T cells do not affect TGF－beta 1biosynthesis，whereas higher doses of cyclosporin A trigger apoptosis and release of preformed TGF－beta 1[J].Journal of Leukocyte Biology，2005，77：748－758.

[6]Cooper N，Stasi R，Cunningham S，et al.The efficacy and safety of B－cell depletion with anti－CD20monocolonal antibody in adults with chronic immune trombocytopenia prupura[J].Brit J Haematol，2004，125（5）：232－239.

[7]Zaja F，Battista mL，Pirrotta MT，et al.Lower dose rituximab is active in adults patients with idiopathic thrombocytopenic purpura[J].Haematologica，2008，93：930－933.

[8]范中有.中西醫(yī)結(jié)合治療小兒原發(fā)性血小板減少性紫癜33例[J].陜西中醫(yī)，2004，（5）：394.