劉愛玲

隨著人口的增長和老齡化，我國每年新增加的白內(nèi)障盲人約40萬人，白內(nèi)障是我國致盲的首要原因，手術治療是目前唯一有效治療方法[1]。超聲乳化白內(nèi)障摘除術以其切口小、愈合快、術后散光小、視力恢復快等諸多優(yōu)點成為目前治療白內(nèi)障的主流術式，但由于超聲乳化術儀器相對較昂貴，對術者操作水平要求高，在基層醫(yī)院使用受到一定限制。因此，探討一種手術費用較低、設備相對簡單、成功率高的白內(nèi)障手術對于現(xiàn)階段我國基層醫(yī)院的治盲工作具有重要的意義。 本文重點比較非超乳小切口白內(nèi)障摘除術和超聲乳化白內(nèi)障摘除術的臨床治療效果、術中術后并發(fā)癥，進而探尋一種更適合在我國廣泛開展的白內(nèi)障手術方式。

1 材料和方法

1.1臨床資料分析2010年1月～ 2010年11月間在我院實施手術治療的老年性白內(nèi)障患者，年齡56～84歲，平均62.7歲，核硬度Ⅱ～Ⅳ級，無其他眼部及全身異常。行非超乳小切口摘除術84例93眼(非超乳組，平均年齡60.9歲)和超聲乳化白內(nèi)障摘除術73例81眼(超乳組，平均年齡63.5 歲)。兩組患者的性別、年齡、癥狀等情況相似，無顯著性差異。

1.2手術方法

1.2.1 非超乳小切口組 術前按白內(nèi)障手術常規(guī)進行準備，術前1 h復方托吡卡胺滴眼液散瞳。愛爾凱因滴眼液表面麻醉，2%利多卡因加0.75%布比卡因等量混合球周麻醉。開瞼器開瞼，做右上方以穹隆為基底結(jié)膜瓣，鞏膜表面燒灼止血，在右上方距角膜緣后 1.5 mm 鞏膜面做1/2 鞏膜厚、長約 5.5 mm 的反眉形切口，隧道刀向前分離板層鞏膜形成鞏膜隧道直至透明角膜區(qū)內(nèi)1～1.5 mm，以3.2 mm三角刀穿刺進入前房，注入粘彈劑(透明質(zhì)酸鈉)，連續(xù)環(huán)形撕囊，水分離及水分層，轉(zhuǎn)核，使核脫出囊袋進入前房。晶體核下方注入粘彈劑，擴大角膜內(nèi)口6～7 mm，晶體圈匙伸至晶體核下方托住晶體核，輕壓切口后唇娩出晶體核，用雙腔注吸針沖洗殘留皮質(zhì)及晶體附核，粘彈劑充填晶體囊袋，植入5.5 mmPMMA 硬質(zhì)人工晶體，吸出粘彈劑，觀察切口有無漏水。有漏水者切口間斷縫合 1～2 針，否則不需縫合，球結(jié)膜瓣自然復位，結(jié)膜下注射地塞米松2.5 mg+妥布霉素20 mg，單眼包蓋，術畢。

1.2.2 超乳組 術前準備同小切口組，表面麻醉，在右上方做以穹隆部為基底的結(jié)膜瓣，鞏膜表面水下電凝止血，用 3.2 mm 寬隧道刀作鞏膜隧道切口，長3.2 mm，寬約1.25～1.75 mm。在3點處行透明角膜緣內(nèi)輔助切口，前房內(nèi)注入粘彈劑，連續(xù)環(huán)行撕囊，水分離及水分層后采用晶狀體攔截劈核法乳化晶狀體核，殘留皮質(zhì)用灌吸系統(tǒng)自動吸出，前房及囊袋內(nèi)再次注入粘彈劑，囊袋內(nèi)植入折疊式人工晶狀體，抽吸粘彈劑，角鞏膜切口自行關閉者不需縫合，否則間斷縫合1～2 針。結(jié)膜下注射地塞米松2.5 mg+妥布霉素20 mg。

1.4統(tǒng)計方法兩組第 3、7、30天的視力，使用SPSS 13.0 對兩組進行t檢驗及χ2檢驗。并且統(tǒng)計兩組術中發(fā)生后囊膜破裂和術后主要并發(fā)癥角膜水腫的病例數(shù)及反應消退時間。

2 結(jié)果

2.1術后視力術后第3天非超乳組和超乳組視力大于 0.4的分別為67.27%和64.89%，術后1周視力大于0.6的分別為76.29%和 79.14%，術后1月視力大于0.6的分別為76.29%和79.14%。兩組差異無顯著性(P>0.05)。

2.2術中主要并發(fā)癥后囊膜破裂非超乳組術中發(fā)生后囊膜破裂的為1 眼，發(fā)生率為 1.07%，后囊破口小，人工晶體仍可植入在囊袋內(nèi)。超乳組為 3眼，發(fā)生率為3.70%，其中超聲碎核時破裂2眼，I/A時破裂1例。超聲時發(fā)現(xiàn)后囊破裂后，隨即停止超乳手術，降低灌注瓶，前段玻切后，改小切口非超乳繼續(xù)完成手術。2例植入人工晶體，僅有1例未一期植入人工晶體。

2.3術后主要并發(fā)癥—角膜水腫及前房炎癥兩組術后前3 d均出現(xiàn)輕重不等的角膜水腫反應， 非超乳組和超乳組術后第3天仍存在角膜水腫的分別為13眼(占13.97%)和 16眼(占19.27%)，經(jīng)降眼壓和營養(yǎng)角膜等治療后均在術后1周時基本完全消退。兩組術后均出現(xiàn)不同程度的前房炎癥反應， 部分反應較輕者給予典殊眼液點眼后癥狀消退，部分給予球周注射地塞米松及妥布霉素后癥狀在3 d后基本消退。在非超乳組和超乳組反應較重患者分別為19眼(占20.43%)和 22眼(占27.16%)術后1周消退。1月后復查，對視力及愈后未造成明顯影響。

3 討論

在目前的白內(nèi)障手術方式中，超聲乳化技術占有較大的比重。該手術將白內(nèi)障的手術時機由傳統(tǒng)的成熟期提前為未成熟期，大大縮短了白內(nèi)障患者等待手術的時間，整體提高了白內(nèi)障患者的生活質(zhì)量。超聲乳化技術將手術切口縮小到 3 mm甚至更小，具有組織損傷小、切口不用縫合、手術時間短、視力恢復快等優(yōu)點[2]。然而該技術的手術設備昂貴、手術醫(yī)師的成長周期較長、費用較高，嚴重限制了其在中國的發(fā)展， 尤其是廣大農(nóng)村地區(qū)和基層醫(yī)院的開展。非超乳小切口白內(nèi)障摘除術是自上世紀90年代在我國普及的一項新技術，優(yōu)點是隧道自閉式切口,其力學原理是反眉形切口兩端角的牽引力維持切口不哆開,內(nèi)切口在眼壓作用下呈活瓣自閉,操作時前房不塌陷,術中前房穩(wěn)定,術后反應輕[3-4],切口位于顳上、鼻上象限時,不受垂直直肌和水平直肌牽引的影響且不縫合,故術后散光小,視力恢復好。因其不需要特殊設備，手術時間短、術后散光小且手術操作技巧簡單，易于掌握，效果可靠，適應證廣，且能取得與超聲乳化手術相似的效果，因而在基層醫(yī)院快速發(fā)展起來。本研究比較了這兩種手術方式的治療效果以及術中和術后并發(fā)癥。

術后視力是白內(nèi)障患者關心的首要問題，本研究發(fā)現(xiàn)，在植入相同的人工晶體的情況下，與超聲乳化白內(nèi)障摘除術相比， 非超乳組術后第3、7、30天視力大于 0.4 的患者比例無明顯差異(P>0.05)。白內(nèi)障術后手術切口造成的屈光狀態(tài)的改變、角膜反應、前房滲出等是影響術后視力恢復的諸多因素。手術的安全性是任何手術得以開展的前提。白內(nèi)障手術中常見的并發(fā)癥如淺前房和無前房、眼內(nèi)組織損傷、出血、后囊膜破裂等，一旦發(fā)生將會嚴重影響手術效果、降低患者的滿意程度。 本研究選取臨床上最常見的后囊膜破裂進行統(tǒng)計，結(jié)果表明超乳組發(fā)生率略高于非超乳組。超乳組后囊膜破裂發(fā)生于抽吸晶體皮質(zhì)時， 術中無玻璃體溢出和晶體核掉入玻璃體腔， 及時發(fā)現(xiàn)注入粘彈劑后可繼續(xù)完成手術， 一般不會影響手術的治療效果。 而有 1 例在超聲碎核時造成后囊膜破裂，且有大塊晶體核掉入玻璃體腔，出現(xiàn)這種情況則必須立即行前部玻切取出晶體核，且只能二期再植入人工晶體，不僅延長了手術時間，更嚴重影響了手術效果。白內(nèi)障術后主要的并發(fā)癥—角膜水腫， 是影響術后早期視力恢復的主要因素[5]。本研究表明，非超乳組和超乳組術后第3天仍存在角膜水腫的患者比例相當，且均在術后第7天完全消退。但若能熟練掌握手術技巧，其中的一些并發(fā)癥,如角膜水腫、殘留晶狀體皮質(zhì)往往是可以避免的。

我們的研究表明，非超乳小切口白內(nèi)障摘除術與超聲乳化白內(nèi)障摘除的手術治療效果近似，術中術后并發(fā)癥差異無統(tǒng)計學意義，手術安全性較好。小切口相對于超聲乳化技術具有的優(yōu)點是：手術設備及操作相對簡單、手術醫(yī)師成長較快、手術費用較低等。在目前我國白內(nèi)障患者數(shù)量眾多而醫(yī)療資源(包括醫(yī)療設備和手術醫(yī)師)相對缺乏的情況下,非超乳小切口白內(nèi)障摘除術具有切口小、傷口愈合快、視力恢復快、并發(fā)癥少和適應證廣及費用低廉等優(yōu)點，是一種安全性好、治療效果明確的手術方式，更符合我國國情。

參考文獻：

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[3] 張效房,呂勇,馬靜,等.介紹一種小切口非超乳人工晶狀體植入術[J].眼外傷職業(yè)眼病雜志,2000,22(5):501.

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[5] 王文清,賈麗麗,楊冠, 等.超聲乳化白內(nèi)障吸除手術并發(fā)癥原因的臨床觀察及防治原則[J].中華眼科雜志, 2001, 37 (5) : 325-327.