余明主 曾小明 譚公祥 熊海云 陳亞梅 張滋鳳

前列腺肉瘤臨床上較罕見，多發(fā)生于中青年，早期診斷困難，惡性程度高，預(yù)后不佳?，F(xiàn)結(jié)合1例報(bào)告，對前列腺肉瘤的診斷，臨床病理特點(diǎn)，治療及預(yù)后等進(jìn)行分析。

1 病例報(bào)告

患者男性，43歲。因尿痛伴肉眼血尿2月余，于2009年10月21日入院?；颊哂?009年8月份因肉眼血尿，伴尿頻、尿急、尿痛，曾在江西撫州市第一人民醫(yī)院行膀胱鏡檢查及病理活檢，顯示:后尿道黏膜病變。予以抗炎、輸液治療無效后轉(zhuǎn)入我院。查體:心肺腹(－)，外生殖器發(fā)育正常。肛診:前列腺Ⅱ～Ⅲ度增生，質(zhì)韌，中央溝變淺，未觸及結(jié)節(jié)及腫塊，指套無染血。入院后完善常規(guī)檢查，血常規(guī)、生化、腫瘤系列(AFP、CEA、CA199、CA125、PSA)均正常。胸片示:兩肺未見明顯異常。B超示:①膀胱尿道內(nèi)口稍高回聲隆起:炎性改變?②前列腺大小4.9 cm×3.9 cm×4.0 cm，回聲欠均勻:前列腺炎可能;③肝膽脾胰腎未見明顯異常。于2009年10月28日在腰硬聯(lián)合麻醉下行經(jīng)尿道前列腺鏡檢查+腫瘤汽化電切術(shù)，術(shù)中見:前列腺兩側(cè)葉較大，尤以左側(cè)葉增生明顯，后尿道前列腺部可見一隆起帶蒂長條形新生物，大小3.0 cm×1.0 cm×0.5 cm，膀胱頸左側(cè)1～3點(diǎn)處前列腺向膀胱內(nèi)隆起形成一瘤狀包塊，大小2.0 cm ×2.0 cm ×1.5 cm，膀胱內(nèi)未見結(jié)石及新生物，遂行腫瘤組織汽化電切并送檢(包括膀胱頸部左側(cè)1～3點(diǎn)處隆起腫塊，電切時(shí)肉眼所見象前列腺增生組織)，病理報(bào)告示:①(尿道黏膜)慢性炎伴息肉樣增生;②部分前列腺組織:良性增生。術(shù)后予以三腔導(dǎo)尿管持續(xù)膀胱沖洗，第2天尿液清亮，停沖洗，術(shù)后1周痊愈出院。2009年11月14日患者又因大量肉眼血尿伴排尿困難6 h急診入院。入院后予以三腔尿管持續(xù)膀胱沖洗，抗炎、輸液、止血等治療，尿道口仍有明顯出血?？紤]術(shù)后尿道出血，于11月16日再次在硬膜外麻下行經(jīng)尿道前列腺鏡檢查腫瘤汽化電切術(shù)。術(shù)中見:后尿道前列腺部原電切創(chuàng)面表面附著較多暗紅色陳舊性血凝塊，可見明顯出血點(diǎn)，再次電切壞死組織送檢及電凝止血。術(shù)后病理示:(尿道)惡性腫瘤(肉瘤)，考慮胚胎性橫紋肌肉瘤。于12月24日在全麻下行前列腺腫瘤根治術(shù)，術(shù)中見前列腺全層腫瘤浸潤，部分突入膀胱，術(shù)后恢復(fù)順利。術(shù)后病理示:(前列腺)胚胎性橫紋肌肉瘤。2010年1月15日開始進(jìn)行放射治療，盆腔淋巴結(jié)引流區(qū)及前列腺腫瘤處DT5000 cGy、縮野后局部1100 cGy，放療結(jié)束后出院。2月24日患者出現(xiàn)咯血、腰背部疼痛再次入院，3月2日出現(xiàn)下半身截癱、麻木，咳嗽咳痰，痰中帶血，小便失禁。胸腹部CT提示兩肺廣泛轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移、椎體轉(zhuǎn)移、雙側(cè)胸腔心包積液。胸腰椎MRI示多處骨轉(zhuǎn)移。全身骨掃描示胸腰椎多處骨轉(zhuǎn)移，再次行骨轉(zhuǎn)移灶姑息性放療，并輔以對癥治療。3月14日晚突發(fā)右上腹痛，復(fù)查CT示大量腹水，考慮肝轉(zhuǎn)移灶結(jié)節(jié)破裂出血，急診行肝動(dòng)脈插管造影(DSA)和血管栓塞術(shù)?；颊?月12日死于腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移致多臟器衰竭。

2 討論

前列腺腫瘤好發(fā)生中老年男性，臨床上以前列腺腺癌多見。前列腺肉瘤為一類少見的前列腺腫瘤，占前列腺惡性腫瘤的0.1% ～0.2%，是來源于前列腺間質(zhì)的惡性腫瘤［1，2］。Stafford(1829 年)首次報(bào)道了本病，國外報(bào)道前列腺肉瘤發(fā)病率為0.11%，國內(nèi)報(bào)道為 2.7% ～ 7.15%［3，4］。前列腺肉瘤起源于生殖囊中胚層組織，也可從環(huán)層肌來，根據(jù)細(xì)胞形態(tài)病理分為3類［5，6］:①肌源性肉瘤:包括平滑肌和橫紋肌肉瘤;②纖維源性肉瘤:包括纖維肉瘤和梭形細(xì)胞肉瘤;③其他:包括黏液肉瘤、脂肪肉瘤、骨肉瘤、神經(jīng)源性肉瘤等。最常見類型為橫紋肌和平滑肌肉瘤，橫紋肌肉瘤好發(fā)于兒童和年輕人，而平滑肌肉瘤多見于中老年。病因可能與胚胎發(fā)生、發(fā)育畸形、前列腺炎等有關(guān)。

前列腺肉瘤早期診斷十分困難。文獻(xiàn)報(bào)道［7，8］，前列腺肉瘤多發(fā)生于中青年，容易誤診為前列腺炎、后尿道瓣膜及炎性病變等。腫瘤常環(huán)繞膀胱頸部生長，易發(fā)生完全性尿潴留，早期無明顯臨床癥狀，當(dāng)腫瘤壓迫膀胱底或侵犯尿道可影響排尿，出現(xiàn)尿頻、尿痛及排尿困難;當(dāng)腫瘤壞死或侵犯膀胱時(shí)可出現(xiàn)血尿，同時(shí)可伴有盆腔疼痛和會陰部的疼痛，這時(shí)多數(shù)已屬晚期，少數(shù)以骨痛或全身疼痛、咯血等轉(zhuǎn)移癥狀就診。前列腺腫瘤的常規(guī)篩查方法，包括前列腺特異性抗原(PSA)、肛門指檢(DRE)、經(jīng)直腸超聲(TRUS)，但對前列腺肉瘤的早期診斷幫助不大［1］。PSA化驗(yàn)一般均正常。DRE示:前列腺腫大，質(zhì)中至軟，未觸及結(jié)節(jié)。當(dāng)腫瘤巨大時(shí)DRE可觸及異常增生的前列腺。TRUS示:前列腺體積大，回聲不均勻，結(jié)合年齡，大都早期考慮前列腺炎可能。本例患者以血尿2月就診，PSA正常、DRE示前列腺增生，TRUS提示前列腺炎可能，膀胱鏡檢查及前列腺鏡檢查2次病理均提示:后尿道黏膜炎性病變。因此，前列腺肉瘤早期容易漏診或誤診。分析原因，其一是本病發(fā)生率低，臨床少見，臨床醫(yī)師對疾病本身的認(rèn)識不足;其次是不能完全排除與病理技術(shù)人員水平有關(guān)。前列腺肉瘤的確診依賴于病理組織學(xué)檢查，即尿道腫瘤活檢和前列腺穿刺活檢。CT檢查可以較清晰地發(fā)現(xiàn)腫瘤的部位及周圍組織的侵犯程度。MRI較CT的診斷特異性更高，可以從不同的截面觀察腫瘤的大小、形狀、信號高低以及結(jié)構(gòu)，尤其在T2加權(quán)像更為顯著，可以作為影像學(xué)檢查的首選［9］。本病雖然初診困難，但如果對此病有充分的認(rèn)識，結(jié)合以下特點(diǎn)亦可提高臨床診斷率。①青年男性，不明原因血尿，尤其是出現(xiàn)急性尿潴留;②B超檢查提示前列腺增大，尤其是與該年齡段不對稱的增大，回聲不均勻時(shí)，在排除前列腺膿腫(患者急性起病，畏寒、發(fā)熱，DRE可觸及前列腺波動(dòng)感伴有劇痛等)外，不能僅滿足于單純前列腺炎的診斷，應(yīng)高度懷疑前列腺肉瘤，并進(jìn)一步行盆腔CT掃描、MRI檢查和前列腺穿刺活檢以明確診斷。

前列腺肉瘤目前治療方法公認(rèn)以手術(shù)為主，放化療為輔的綜合治療［8，1，10］。手術(shù)方式有單純前列腺切除術(shù)、根治性膀胱前列腺切除術(shù)，全盆腔臟器切除術(shù)。對于腫瘤局限于前列腺包膜內(nèi)，尚未向外浸潤者，宜施行根治性膀胱前列腺切除術(shù);腫瘤僅局限發(fā)展至膀胱或直腸，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時(shí)，可行盆腔臟器切除術(shù)，術(shù)后再配合適當(dāng)化療和放療;對于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者宜單純膀胱造瘺+化療或放療。前列腺肉瘤的惡性程度高，進(jìn)展快，預(yù)后差。有報(bào)道［9～11］，橫紋肌肉瘤患者幾乎均于1年內(nèi)死亡;平滑肌肉瘤預(yù)后稍好些，平均生存期2～3年。本例患者術(shù)后4個(gè)月死于腫瘤轉(zhuǎn)移，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。

總之，前列腺肉瘤是1種臨床少見，惡性程度極高，預(yù)后不良的泌尿系腫瘤，早期診斷和根治性手術(shù)切除，輔以放化療可能延長患者生存期，但影響預(yù)后的因素還包括患者年齡、腫瘤細(xì)胞類型、手術(shù)切緣陽性率、腫瘤分期、有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等。

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