吳曉安 邱 鈞 鐘小紅 康美玲 陳建清

惡性腫瘤終末期患者，是指非治愈性、預計生存期不足3個月的晚期惡性腫瘤患者［1］。由于患者接近生命終點，器官的代謝發(fā)生了顯著變化，免疫力低下，易致各種器官感染性疾病的發(fā)生。我們對2008年1月～2010年12月收治在院死亡127例終末期肺癌患者(死亡前住院時間在3天以上)的死亡前1個月內(住院時間超過1個月的患者，取死亡前1個月內的資料分析)治療情況進行回顧性分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

127例肺癌患者中男性95例，女性32例，年齡25～87歲，平均63.7歲，中位年齡68歲。首診住院16例，確診后6個月內死亡者56例(44.1%)，末次住院天數(shù)2～74天，平均住院天數(shù)28.3天，中位末次住院天數(shù)20天。

1.2 病理及分期情況

127例中8例患者因病情晚且全身多處轉移拒絕行病理檢查，其余119例均有病理診斷，其中非小細胞肺癌104 例(87.4%)，小細胞肺癌 15 例(12.6%)。119例中經(jīng)術后病理診斷28例(23.5%)，肺穿刺及體表轉移病灶活檢12例(10.1%)，纖維支氣管鏡活檢52 例(43.7%)，胸腔積液病理診斷19 例(16.0%)，痰中查出癌細胸 4例(3.4%)，胸腔鏡活檢 4例(3.4%)。127例肺癌患者均合并有1個以上的遠處臟器轉移，臨床分期均為Ⅳ期。

1.3 既往治療情況

123例(96.9%)患者曾接受各種抗腫瘤治療，其中28例患者曾行手術治療，35例患者曾行化療，11例患者行化療和靶向藥物治療，20例曾行化療和放療，15例患者曾行化療、放療和靶向藥物治療，8例患者曾行靶向藥物治療和放療，6例患者曾行放療。

1.4 感染判斷依據(jù)

主要有:①發(fā)熱和(或)咳嗽咳痰等癥狀;②肺部聽診有細濕羅音;③血常規(guī)白細胞總數(shù)和(或)中性粒細胞增高;④胸片、CT顯示有阻塞性肺炎、小葉性肺炎等征象;⑤細菌學培養(yǎng)陽性。

2 結果

2.1 臨床特點

本組患者末次入院時KPS評分＜50分者67例(52.8%)，常見的的癥狀和體征依次是乏力127例(100.0%)、體重下降 79 例(62.2%)、衰弱 67 例(52.8%)、疼痛46 例(36.2%)、厭食41 例(32.3%)、焦躁29 例(22.8%)、呼吸困難27 例(21.3%)。

2.2 合并感染情況

127例終末期肺癌患者中，死亡前1個月內合并有肺部感染的患者112例(88.2%)，其中同時有3例合并有泌尿系感染。112例診斷肺部感染患者中細菌學培養(yǎng)陽性21例(18.8%)，其中血培養(yǎng)陽性11例，纖維支氣管鏡灌洗液培養(yǎng)陽性5例，痰培養(yǎng)陽性5例;發(fā)熱者31例(27.7%)，咳嗽咳痰等癥狀患者62例(55.4%);肺部聽診有細濕羅音46例(41.1%);血常規(guī)白細胞總數(shù)和(或)中性粒細胞增高者81例(72.3%);102例患者行胸片及CT檢查，其中顯示有肺炎征象89例(79.5%)。

2.3 抗感染藥物應用情況

112例臨床考慮為肺部感染患者中，給予抗感染治療103例(92.0%)，其中在死亡前1個月內先后使用1種抗菌藥物患者34例(占103例的33.0%)，使用2種抗菌藥物患者45例(43.7%)，使用3種抗菌藥物患者19例(18.5%)，使用4種以上抗菌藥物患者5例(4.9%)，同時或隨后使用抗霉菌藥物治療 15例(14.6%)。

2.4 抗感染治療獲益情況

103例接受抗菌藥物治療的終末期肺癌患者，均未見到臨床癥狀及體征改善，KPS評分均表現(xiàn)為進行性下降，且均在1個月內死亡。

3 討論

有文獻報道肺癌合并肺部感染的比例為60.8%［2］，本組終末期肺癌合并感染率高達 88.2%，其中92.0%的患者給予了抗感染治療，由此可見感染及抗感染治療已成為肺癌患者死亡前的常見事件。終末期肺癌患者易合并肺部感染及抗感染治療效果差的主要原因有:晚期癌癥患者自身免疫力差;肺內腫瘤壓迫致氣道梗阻;腫瘤及疼痛導致胸廓及肺組織彈性降低，引起通氣不暢;化療及放療后肺纖維化及局部血供差;抗菌藥物應用后的菌群失調等。另外終末期癌癥患者生存期短［3］，也是抗感染治療效果差的原因之一。

目前的癌癥終末期概念［4］難以指導臨床實踐，因此急需開展終末期癌癥患者的生存期臨床預測研究，生存期臨床預測(clinical prediction of survival，CPS)是指臨床醫(yī)生利用臨床數(shù)據(jù)并結合一些非正式的主觀方法(例如經(jīng)驗等)對患者的生存期做出判斷的過程［5］。較為準確地預測晚期癌癥患者的生存期，能為避免臨床過度治療提供依據(jù)，同時還可以為醫(yī)療決策制訂、患者及其家庭成員提供信息、建立姑息和臨終關懷體系及準入條件、開展臨床試驗設計與分析、制定醫(yī)保等相關政策時提供參考，國內目前缺乏這方面的相關研究［6］。國外研究表明［7］乏力、疼痛、衰弱、厭食、焦躁和體重下降是癌癥終末期患者最常見的癥狀和體征，這些臨床特征與本組病例表現(xiàn)相似。

終末期癌癥的治療，以姑息治療為主，即針對如下18種癥狀，即疼痛、惡病質、乏力、多汗、食欲減退、便秘、腹瀉、嘔吐、惡心、焦慮、譫妄、抑郁、失眠、呃逆、呼吸困難、終末期呼吸問題、口腔問題、終末期煩亂不安等進行處理。國際姑息治療協(xié)會受WHO委托制定出針對上述主要癥狀進行姑息治療的33種基本藥物［8］，而抗感染藥物并沒有列入這33種藥物中，終末期癌癥患者的姑息治療不包括抗感染治療。

［1］ 張小田，曹偉新，謝海雁，等.惡性腫瘤患者的循證營養(yǎng)支持〔J〕.臨床外科雜志，2008，16(10):801.

［2］ 梁先萬，畢玉田，洪 新，等.肺癌合并肺部感染的臨床特點和影響因素研究〔J〕.中國醫(yī)師雜志，2003，5(8):1066.

［3］ 李金祥，Robert Twycross.姑息醫(yī)學〔M〕.第1版.成都:四川科學技術出版社，2009:26～27.

［4］ 吳曉安，陳建清，鐘小紅.終末期肝癌患者的治療分析〔J〕.實用癌癥雜志，2010，25(6):627.

［5］ Gripp S，Moeller S，bolke E，et al.Survival prediction in terminally ill cancer patients by clinical estimates laboratory tests，and self-rated anxiety and depression〔J〕.JClin Oncol，2007，25(22):3313.

［6］ 劉 勇，于世英.晚期癌癥患者生存期的預測〔J〕.腫瘤，2011，31(2):165.

［7］ Teunissen SC，WeskerW，Kruitwagen C，et al.symtom prevalence in patients with incurable cancer:a systematic review〔J〕.JPain Symptom Manage，2007，34(1):94.

［8］ Lima LD.Ensuring palliative medicine availability:The development of the IAHPC list of essentialmedicines for pallative care〔J〕.Journal of Pain and Symptom Management，2007，33(2):521.