吳曉安 邱 鈞 鐘小紅 康美玲 陳建清
惡性腫瘤終末期患者,是指非治愈性、預(yù)計(jì)生存期不足3個(gè)月的晚期惡性腫瘤患者[1]。由于患者接近生命終點(diǎn),器官的代謝發(fā)生了顯著變化,免疫力低下,易致各種器官感染性疾病的發(fā)生。我們對(duì)2008年1月~2010年12月收治在院死亡127例終末期肺癌患者(死亡前住院時(shí)間在3天以上)的死亡前1個(gè)月內(nèi)(住院時(shí)間超過1個(gè)月的患者,取死亡前1個(gè)月內(nèi)的資料分析)治療情況進(jìn)行回顧性分析,現(xiàn)報(bào)告如下。
127例肺癌患者中男性95例,女性32例,年齡25~87歲,平均63.7歲,中位年齡68歲。首診住院16例,確診后6個(gè)月內(nèi)死亡者56例(44.1%),末次住院天數(shù)2~74天,平均住院天數(shù)28.3天,中位末次住院天數(shù)20天。
127例中8例患者因病情晚且全身多處轉(zhuǎn)移拒絕行病理檢查,其余119例均有病理診斷,其中非小細(xì)胞肺癌104 例(87.4%),小細(xì)胞肺癌 15 例(12.6%)。119例中經(jīng)術(shù)后病理診斷28例(23.5%),肺穿刺及體表轉(zhuǎn)移病灶活檢12例(10.1%),纖維支氣管鏡活檢52 例(43.7%),胸腔積液病理診斷19 例(16.0%),痰中查出癌細(xì)胸 4例(3.4%),胸腔鏡活檢 4例(3.4%)。127例肺癌患者均合并有1個(gè)以上的遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移,臨床分期均為Ⅳ期。
123例(96.9%)患者曾接受各種抗腫瘤治療,其中28例患者曾行手術(shù)治療,35例患者曾行化療,11例患者行化療和靶向藥物治療,20例曾行化療和放療,15例患者曾行化療、放療和靶向藥物治療,8例患者曾行靶向藥物治療和放療,6例患者曾行放療。
主要有:①發(fā)熱和(或)咳嗽咳痰等癥狀;②肺部聽診有細(xì)濕羅音;③血常規(guī)白細(xì)胞總數(shù)和(或)中性粒細(xì)胞增高;④胸片、CT顯示有阻塞性肺炎、小葉性肺炎等征象;⑤細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)陽(yáng)性。
本組患者末次入院時(shí)KPS評(píng)分<50分者67例(52.8%),常見的的癥狀和體征依次是乏力127例(100.0%)、體重下降 79 例(62.2%)、衰弱 67 例(52.8%)、疼痛46 例(36.2%)、厭食41 例(32.3%)、焦躁29 例(22.8%)、呼吸困難27 例(21.3%)。
127例終末期肺癌患者中,死亡前1個(gè)月內(nèi)合并有肺部感染的患者112例(88.2%),其中同時(shí)有3例合并有泌尿系感染。112例診斷肺部感染患者中細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)陽(yáng)性21例(18.8%),其中血培養(yǎng)陽(yáng)性11例,纖維支氣管鏡灌洗液培養(yǎng)陽(yáng)性5例,痰培養(yǎng)陽(yáng)性5例;發(fā)熱者31例(27.7%),咳嗽咳痰等癥狀患者62例(55.4%);肺部聽診有細(xì)濕羅音46例(41.1%);血常規(guī)白細(xì)胞總數(shù)和(或)中性粒細(xì)胞增高者81例(72.3%);102例患者行胸片及CT檢查,其中顯示有肺炎征象89例(79.5%)。
112例臨床考慮為肺部感染患者中,給予抗感染治療103例(92.0%),其中在死亡前1個(gè)月內(nèi)先后使用1種抗菌藥物患者34例(占103例的33.0%),使用2種抗菌藥物患者45例(43.7%),使用3種抗菌藥物患者19例(18.5%),使用4種以上抗菌藥物患者5例(4.9%),同時(shí)或隨后使用抗霉菌藥物治療 15例(14.6%)。
103例接受抗菌藥物治療的終末期肺癌患者,均未見到臨床癥狀及體征改善,KPS評(píng)分均表現(xiàn)為進(jìn)行性下降,且均在1個(gè)月內(nèi)死亡。
有文獻(xiàn)報(bào)道肺癌合并肺部感染的比例為60.8%[2],本組終末期肺癌合并感染率高達(dá) 88.2%,其中92.0%的患者給予了抗感染治療,由此可見感染及抗感染治療已成為肺癌患者死亡前的常見事件。終末期肺癌患者易合并肺部感染及抗感染治療效果差的主要原因有:晚期癌癥患者自身免疫力差;肺內(nèi)腫瘤壓迫致氣道梗阻;腫瘤及疼痛導(dǎo)致胸廓及肺組織彈性降低,引起通氣不暢;化療及放療后肺纖維化及局部血供差;抗菌藥物應(yīng)用后的菌群失調(diào)等。另外終末期癌癥患者生存期短[3],也是抗感染治療效果差的原因之一。
目前的癌癥終末期概念[4]難以指導(dǎo)臨床實(shí)踐,因此急需開展終末期癌癥患者的生存期臨床預(yù)測(cè)研究,生存期臨床預(yù)測(cè)(clinical prediction of survival,CPS)是指臨床醫(yī)生利用臨床數(shù)據(jù)并結(jié)合一些非正式的主觀方法(例如經(jīng)驗(yàn)等)對(duì)患者的生存期做出判斷的過程[5]。較為準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)晚期癌癥患者的生存期,能為避免臨床過度治療提供依據(jù),同時(shí)還可以為醫(yī)療決策制訂、患者及其家庭成員提供信息、建立姑息和臨終關(guān)懷體系及準(zhǔn)入條件、開展臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)與分析、制定醫(yī)保等相關(guān)政策時(shí)提供參考,國(guó)內(nèi)目前缺乏這方面的相關(guān)研究[6]。國(guó)外研究表明[7]乏力、疼痛、衰弱、厭食、焦躁和體重下降是癌癥終末期患者最常見的癥狀和體征,這些臨床特征與本組病例表現(xiàn)相似。
終末期癌癥的治療,以姑息治療為主,即針對(duì)如下18種癥狀,即疼痛、惡病質(zhì)、乏力、多汗、食欲減退、便秘、腹瀉、嘔吐、惡心、焦慮、譫妄、抑郁、失眠、呃逆、呼吸困難、終末期呼吸問題、口腔問題、終末期煩亂不安等進(jìn)行處理。國(guó)際姑息治療協(xié)會(huì)受WHO委托制定出針對(duì)上述主要癥狀進(jìn)行姑息治療的33種基本藥物[8],而抗感染藥物并沒有列入這33種藥物中,終末期癌癥患者的姑息治療不包括抗感染治療。
[1] 張小田,曹偉新,謝海雁,等.惡性腫瘤患者的循證營(yíng)養(yǎng)支持〔J〕.臨床外科雜志,2008,16(10):801.
[2] 梁先萬(wàn),畢玉田,洪 新,等.肺癌合并肺部感染的臨床特點(diǎn)和影響因素研究〔J〕.中國(guó)醫(yī)師雜志,2003,5(8):1066.
[3] 李金祥,Robert Twycross.姑息醫(yī)學(xué)〔M〕.第1版.成都:四川科學(xué)技術(shù)出版社,2009:26~27.
[4] 吳曉安,陳建清,鐘小紅.終末期肝癌患者的治療分析〔J〕.實(shí)用癌癥雜志,2010,25(6):627.
[5] Gripp S,Moeller S,bolke E,et al.Survival prediction in terminally ill cancer patients by clinical estimates laboratory tests,and self-rated anxiety and depression〔J〕.JClin Oncol,2007,25(22):3313.
[6] 劉 勇,于世英.晚期癌癥患者生存期的預(yù)測(cè)〔J〕.腫瘤,2011,31(2):165.
[7] Teunissen SC,WeskerW,Kruitwagen C,et al.symtom prevalence in patients with incurable cancer:a systematic review〔J〕.JPain Symptom Manage,2007,34(1):94.
[8] Lima LD.Ensuring palliative medicine availability:The development of the IAHPC list of essentialmedicines for pallative care〔J〕.Journal of Pain and Symptom Management,2007,33(2):521.