徐 偉 提文鵬

原發(fā)性睪丸非霍奇金淋巴瘤(primary testicular non-Hodgkin lymphoma，PTL)較為罕見，其臨床進(jìn)展迅速，預(yù)后差。我院收治1例PTL患者，現(xiàn)結(jié)合文獻(xiàn)進(jìn)行回顧性分析，以全面提高對PTL的認(rèn)識。

1 病例資料

患者，男性，58歲。因發(fā)現(xiàn)右側(cè)睪丸腫脹半年，收入院。既往體格健康，無其他相關(guān)疾病家族史。入院體格檢查:全身皮膚黏膜無黃染，無出血點(diǎn)，表淺淋巴結(jié)未及腫大。心肺腹部無異常，雙下肢無浮腫。?？茩z查:右側(cè)睪丸外形增大，大小約4 cm×3 cm，質(zhì)硬，表面光滑，無壓痛，透水試驗(yàn)陰性。陰莖及左側(cè)睪丸無異常。入院后輔助檢查，血常規(guī):WBC 4.8×109/L，Hb 124 g/L，Plt256×109/L，白細(xì)胞分類未見異常;大、小便常規(guī)無異常;肝腎功能、LDH、β-2微球蛋白檢測無異常;腫瘤標(biāo)志物陰性;HBV、HCV、HIV陰性;β-HCG 1.2 m IU/ml(正常值＜5 m IU/ml)。陰囊B超檢查提示:右側(cè)睪丸體積增大，大小約4.5 cm ×3.0 cm ×2.6 cm，實(shí)質(zhì)回聲不均勻，內(nèi)見片狀不規(guī)則低回聲區(qū)，可見點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，血流信號豐富。左側(cè)睪丸形態(tài)及大小正常，輪廓規(guī)則整齊，內(nèi)部回聲細(xì)小均勻，未見明顯異常聲像。右側(cè)附睪探及直徑為0.5 cm的囊性回聲，邊界清楚，內(nèi)透聲好，左側(cè)附睪未見異常聲像。胸部CT檢查見肺氣腫并發(fā)肺大泡。全腹部、盆腔CT檢查未見腫大淋巴結(jié)，右側(cè)睪丸稍增大。2011年11月26日行右側(cè)睪丸摘除術(shù)。術(shù)后病理檢查結(jié)果:精原細(xì)胞瘤。送上海市同濟(jì)醫(yī)院病理科會診，提示右側(cè)睪丸彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤。免疫組化結(jié)果:瘤細(xì)胞LCA+、CD20+、CD79a+、CD15 －、CD30 －、CD117 －、CD3 －、Mum1+、bcl-2+、bcl-6－、syn－、CgA －、PLAP+/－、廣CK－。骨髓形態(tài)學(xué)檢查:骨髓增生活躍，粒、紅、巨三系比例及形態(tài)未見異常，未見異常細(xì)胞浸潤。最后診斷為原發(fā)性睪丸彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤，IE期A組。轉(zhuǎn)入血液科治療，采用R-CHOP(利妥昔單抗、長春新堿、阿霉素、強(qiáng)的松)方案治療2個(gè)周期，患者耐受性良好，未見明顯骨髓抑制。

2 討論

PTL于1877年首次報(bào)道［1］。占所有NHL的1%，占所有結(jié)外淋巴瘤的4%，占所有睪丸惡性腫瘤的5% ，年發(fā)病率在 0.26/100000［2，3］。PTL 主要發(fā)生于50歲以上的老年患者。

關(guān)于睪丸NHL是原發(fā)性于睪丸還是起源于其他部位存在一定的爭議。因睪丸無淋巴組織，并且雙側(cè)睪丸無動靜脈連接，認(rèn)為其是繼發(fā)于其他部位的惡性淋巴瘤。但有報(bào)道局限于睪丸的惡性淋巴瘤患者在手術(shù)切除病灶后，無全身擴(kuò)散，長期生存，進(jìn)一步支持PTL的存在。目前傾向于以睪丸腫塊為首發(fā)癥狀或是主要受侵部位的，同時(shí)伴或不伴有其他結(jié)外器官侵犯的疾?。?］。PTL病因不明，睪丸因其具有血睪丸屏障，本身為淋巴細(xì)胞缺如器官，推測其發(fā)病機(jī)制可能是，睪丸炎癥后部分淋巴細(xì)胞侵入睪丸，在各種體內(nèi)外因素刺激下發(fā)生惡性變，同時(shí)因?yàn)椴G丸內(nèi)無正常的淋巴細(xì)胞免疫監(jiān)視功能，而使得惡變淋巴細(xì)胞最終發(fā)展成惡性淋巴瘤。

PTL主要癥狀為單側(cè)睪丸的無痛性腫大，少數(shù)患者可有睪丸疼痛，發(fā)熱、消瘦等全身癥狀少見。病變早期常不易引起患者重視，從出現(xiàn)癥狀到確診時(shí)間為數(shù)月到2年不等，但大多在1年內(nèi)得以確診。PTL是最常見的累及雙側(cè)睪丸的惡性疾病，雙側(cè)同時(shí)累及者可占10%～40%。PTL有明顯的結(jié)外侵犯趨勢，易累及CNS、韋氏環(huán)、皮膚、胸膜、肺及軟組織［5］。

PTL確診依賴于病理診斷結(jié)果，組織學(xué)上80% ～90%為彌漫大B細(xì)胞型。其次為伯基特型及伯基特樣淋巴瘤占所有報(bào)告病例的10% ～20%，絕大部分見于HIV陽性患者中。很少有來源于T細(xì)胞的病例［4］。在彌漫大B細(xì)胞型中國內(nèi)及國外的研究均證實(shí)絕大部分為非生發(fā)中心型并且具有較高的增殖活性［6，7］。在病理組織學(xué)方面主要與精原細(xì)胞瘤、慢性睪丸炎等相鑒別。我們報(bào)道的該例患者組織學(xué)檢查診斷為精原細(xì)胞瘤，經(jīng)免疫組化證實(shí)為PTL。通過免疫組化檢查，一般可作出明確診斷。PTL分期與其他淋巴瘤一樣采用Ann-Arbor分期系統(tǒng)。有無中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累主要依據(jù)腦脊液檢查發(fā)現(xiàn)有無淋巴瘤細(xì)胞。大部分病例就診時(shí)處于Ⅰ或Ⅱ期。

由于缺少大樣本的前瞻性臨床試驗(yàn)，至今沒有關(guān)于該病治療標(biāo)準(zhǔn)方案。手術(shù)聯(lián)合放療、化療的綜合治療是目前普遍認(rèn)可的治療方案［8，9］。針對Ⅰ、Ⅱ期患者治療，國際結(jié)外淋巴瘤研究組(international extranodal lymphoma study group，IELSG)在2003年對既往373例Ⅰ、Ⅱ期PTL患者資料進(jìn)行回歸性分析結(jié)果顯示:化療組優(yōu)于未化療組，含蒽環(huán)類化療方案優(yōu)于不含蒽環(huán)類藥物組，化療6個(gè)周期以上的優(yōu)于6個(gè)周期以內(nèi)的。對側(cè)睪丸放療組優(yōu)于未施行放療組，中位隨訪7.6年，總復(fù)發(fā)率52%，中樞神經(jīng)系統(tǒng)復(fù)發(fā)15%，故其推薦采用蒽環(huán)類為基礎(chǔ)的方案治療如CHOP、VCAP、MACOP-B等，并結(jié)合對側(cè)陰囊放療及鞘注化療預(yù)防中樞復(fù)發(fā)［10］。最近 IELSG-10公布了 R-CHOP聯(lián)合鞘注MTX以及對側(cè)睪丸放療治療Ⅰ、Ⅱ期PTL的Ⅱ期臨床研究結(jié)果。該研究入組53例(年齡22～79歲)初治的Ⅰ、Ⅱ期PTL患者，接受6～8個(gè)周期R-CHOP21的治療，同時(shí)接受MTX鞘注和對側(cè)陰囊放療(Ⅰ期患者30 Gy;Ⅱ期患者接受區(qū)域淋巴結(jié)30～36 Gy)。所有患者均接受 R-CHOP-21的化療，50例接受鞘注MTX中樞預(yù)防，47例接受放療。中位隨訪時(shí)間為65個(gè)月，5年P(guān)FS、OS分別為74%、85%。10例復(fù)發(fā)或進(jìn)展。其認(rèn)為，接受R-CHOP-21 6～8個(gè)周期的化療、鞘注MTX、對側(cè)睪丸放療的患者預(yù)后較好。放療能夠成功避免對側(cè)睪丸復(fù)發(fā)，但鞘注MTX中樞預(yù)防的意義有待進(jìn)一步觀察［11］。Ⅲ、Ⅳ期患者的標(biāo)準(zhǔn)治療方案是利妥昔單抗聯(lián)合蒽環(huán)類為基礎(chǔ)的治療方案。自體或異基因造血干細(xì)胞移植是挽救治療選擇的方案。IELSG評價(jià)脂質(zhì)體阿糖胞苷鞘內(nèi)用藥和中劑量甲氨蝶呤全身用藥治療中樞神經(jīng)復(fù)發(fā)的前瞻性研究正在進(jìn)行。對于難治和復(fù)發(fā)患者無標(biāo)準(zhǔn)治療方案。有學(xué)者報(bào)道［12］，在CHOP-B或CHOP-E治療無效或因心臟功能差不能應(yīng)用蒽環(huán)類抗癌藥物的情況下，采用羥基喜樹堿聯(lián)合依托泊苷的HEPP方案治療，取得較好的療效，目前該方案仍在探索中。另有報(bào)道姑息治療和美羅華單藥治療是可選方案［13］，對于年輕患者可采用更為強(qiáng)力的治療方案。

PTL預(yù)后差，即使是早期患者在采取手術(shù)聯(lián)合放化療及中樞鞘內(nèi)化療預(yù)后仍差。大部分患者在2年內(nèi)出現(xiàn)復(fù)發(fā)，主要為中樞復(fù)發(fā)［10］。2003年 IELSG開展的回顧性研究顯示:PTL預(yù)后與國際預(yù)后指數(shù)(IPI)、B組癥狀、含有蕙環(huán)類的化療方案、對側(cè)睪丸預(yù)防性照射等有關(guān)。另有研究發(fā)現(xiàn)睪丸原發(fā)性淋巴瘤的病理分型及形態(tài)特點(diǎn)與預(yù)后有一定關(guān)系，濾泡性淋巴瘤預(yù)后較好，彌漫性大B細(xì)胞性淋巴瘤中大裂細(xì)胞性(大中心細(xì)胞)的預(yù)后好于大無裂細(xì)胞性(中心母細(xì)胞)、免疫母細(xì)胞性。

總之，本研究報(bào)道該患者以睪丸腫大為主要表現(xiàn)，經(jīng)術(shù)后病理檢查證實(shí)為PTL的患者，結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，發(fā)現(xiàn)PTL較為罕見，有明顯的結(jié)外侵犯趨勢，預(yù)后較差，與其他非霍奇金淋巴瘤有較大區(qū)別。R-CHOP方案是較佳的選擇，標(biāo)準(zhǔn)治療方案尚需大樣本的臨床試驗(yàn)進(jìn)一步確定。

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