顧翔華 艾 茜 陸乾人 上海市浦東新區(qū)人民醫(yī)院中醫(yī)科（上海 201200）

瓜蔞薤白半夏湯是治療冠心病的經(jīng)典名方，《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》曰：“胸痹，不得臥，心痛徹背者，瓜簍薤白半夏湯主之”。我們在臨床診治痰濁阻胸型冠心病時應(yīng)用該方加減，常常取得滿意的療效，一般沒有不良反應(yīng)；偶遇兩例不良反應(yīng)病例，現(xiàn)報道如下，以引起同道注意。

病例1，周某，男，76歲。2011年6月8日初診。門診號：0544584。患者有高血壓病已多年，1個月前曾因胸悶胸痛而到心內(nèi)科住院治療，診斷為冠心病，兩周后心痛緩解而出院。近2周來時感胸悶不適，而轉(zhuǎn)中醫(yī)治療。癥見胸悶，活動后心前區(qū)隱痛，胃脘作脹，納少乏力，心悸失眠，大便成形日行1～2次欠暢，小便正常，舌質(zhì)暗紅，苔簿膩，脈細澀。中醫(yī)診斷為胸痹心痛，證屬痰濁阻胸，氣虛血瘀，治擬通陽健脾化痰，益氣活血，理氣安神，予瓜蔞薤白半夏湯合丹參飲加減治療。處方：丹參、首烏藤各30g，生黃芪25g，茯神、焦三仙、炒白術(shù)各15g，薤白9g，制半夏、陳皮、紅花、佛手各9g，檀香、厚樸、生甘草各6g，砂仁3g，共7劑。每日1劑，用凈水煎2次，混合后早晚分2次溫服。1周后復(fù)診，述服湯藥第一劑后覺心中懊惱不適，惡心，約2h后癥狀漸緩解，初起未認為是藥物引起，繼服第二劑，藥后心中懊惱等不適又作而停服?？紤]為薤白引起副作用，原方減薤白，加栝樓皮15g，琥珀粉分吞3g，共5劑。5d后復(fù)診，心中懊惱、惡心等不適未見好轉(zhuǎn)，患者服用1劑后又停服。囑原方去括樓皮繼服，未出現(xiàn)心中懊惱、惡心等不適，心前區(qū)隱痛緩解，胃脘作脹消失，胃納增加，夜寐好轉(zhuǎn)，大便暢日行1次。效不更方，繼服14劑，諸癥消失，隨訪半年病情穩(wěn)定。

病例2，沈某，女，83歲。2011年10月12日初診。門診號：P0681041X。患者曾經(jīng)多次到心內(nèi)科住院治療，診斷為高血壓病、高血壓性腎病、高脂血、冠心病、慢性支氣管炎。并長期服西藥左旋氨氯地平、坎地沙坦、托拉塞米降壓，阿魏酸哌嗪分散片、腸溶阿司匹林擴血管抗血小板聚集，辛伐他汀降血脂，抗動脈粥樣硬化板塊，單硝酸異山梨醇酯、麝香保心丸擴冠狀動脈等對癥治療。近一周來又時感胸悶不適，而到中醫(yī)科診治服中藥治療。癥見胸悶，活動后心前區(qū)隱痛，胃脘作脹，納少乏力，動則氣促，大便軟日行1～2次，小便正常，舌質(zhì)暗紅，舌體胖，苔簿膩，脈弦細澀。中醫(yī)診斷為胸痹心痛，證屬脾腎陽虛，痰濁阻胸，氣虛血瘀，治擬溫通心陽，溫腎健脾化痰，益氣活血，予瓜蔞薤白桂枝湯合丹參飲加減治療。處方：栝樓皮、炒白術(shù)、焦三仙、當歸各15g，炙黃芪、茯苓、車前草、益母草、丹參各30g，葛根18g，陳皮、炙甘草、紅花、補骨脂、制半夏各9g，桂枝、檀香各6g，砂仁3g，共7劑，每日1劑，用凈水煎2次，混合后分2次溫服。1周后復(fù)診，述服湯藥第一劑后，覺心中懊惱，惡心等不適，約兩小時后不適癥狀緩解，初起未認為是藥物引起，續(xù)服第二劑，藥后上述不適癥狀又作而停服。考慮為湯藥引起副作用，原方去瓜蔞皮繼服。1周后復(fù)診，胸悶、心前區(qū)隱痛，胃脘作脹，納少乏力，動則氣促，大便溏均好轉(zhuǎn)，繼服1月，諸癥緩解，隨訪半年病情穩(wěn)定。

體 會 冠心病以左胸前區(qū)絞痛或壓迫性疼痛伴氣短、心慌為主要臨床表現(xiàn)，屬于中醫(yī)“胸痹”、“心痛”的范疇，其病因病機較為復(fù)雜，病機為本虛標實。由正氣虧虛、痰濁、寒凝、氣滯等引起心脈痹阻，運行不暢所致，而尤以痰瘀阻絡(luò)所致為多見。《素問·至真要大論》曰：“太陰在泉……民病積飲，心痛”。尤在經(jīng)《金匱要略·心典》亦云“陽痹之處必有痰濁阻其間耳”。指明痰濁所致胸痹心痛。隨著物質(zhì)生活水平的提高，人們喜食肥甘，易損傷脾胃，脾失健運，濕邪內(nèi)生，引起機體氣機不暢。津液輸布障礙，進而積聚為痰，濁痰凝聚，導(dǎo)致氣血運行不暢，氣滯則血瘀。因此痰瘀互結(jié)，痹阻心脈，心脈不通，而致胸悶，胸痛。當代著名老中醫(yī)鄧鐵濤等［1］亦認為氣虛濕阻是冠心病的常見證型。胸痹心痛的治療，張仲景在《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》中就以栝樓、薤白、白酒和栝樓、薤白、半夏為主方通陽宣痹，豁痰散結(jié)。為后世醫(yī)家從痰瘀論治冠心病心絞痛奠定了基礎(chǔ)［2］?，F(xiàn)代藥理學(xué)認為：瓜蔞對豚鼠離體心臟具有擴張冠脈、增加冠脈血流量的作用，并有耐缺氧、抑制血小板聚集、抗心律失常等作用，對缺血的心肌具有明顯的保護作用；在擴張冠脈強度方面，栝樓皮＞栝樓仁［3］。薤白中所含腺苷具有擴張動脈血管、增加冠脈流量、擴張周圍血管的作用；對花生四烯酸代謝有干擾作用，能抗血栓及防治動脈粥樣硬化；薤白中的含硫化合物甲基丙烯基三硫化物、含氮化合物及甾體皂類成分還有強烈的抗血小板聚集作用［4、5］。

瓜蔞薤白半夏湯通陽寬胸，行氣止痛，消痰散結(jié)，丹參飲活血調(diào)氣化瘀；例一病例中，并予生黃芪、紅花益氣活血，白術(shù)、陳皮、佛手、厚樸、焦三仙健脾理氣燥濕化痰，健胃消食，首烏藤、茯神養(yǎng)血安神，甘草調(diào)和諸藥，全方共奏通陽健脾化痰，理氣活血安神之功。栝樓甘寒滑利、寬胸降氣、消痰開結(jié)，可蕩滌胸中垢膩；薤白溫通滑利、通陽散結(jié)、辛開行滯、苦泄痰濁，使上、中、下的寒滯得以消除。二藥相配，辛開為用，寓瀉于中，盡開瀉宣痹之力，故臨床兩藥常配合應(yīng)用?？紤]患者大便日行二次，故初起未用瓜婁皮，只用薤白；后去薤白改用栝樓皮，加琥珀寧心安神患者不良反應(yīng)仍沒有消除，再去除栝樓皮后，患者心中懊惱，惡心等不適不良反應(yīng)消失，說明薤白、栝樓皮兩種藥物均有不良反應(yīng)。中藥學(xué)中記載薤白注意事項，“氣虛無滯者及胃弱納呆、不耐蒜味皆不宜用”。也沒有記載栝樓的禁忌癥，其引起不良反應(yīng)的原因尚有待進一步研究。

例二病例中，應(yīng)用瓜蔞薤白桂枝湯合丹參飲加減治療，方中桂枝溫通心陽，炙黃芪、炒白術(shù)、茯苓、陳皮、制半夏、焦三仙、炙甘草補益脾胃，理氣化痰，當歸、益母草、紅花、車前草活血利水，葛根、補骨脂溫陽止瀉，全方共奏溫陽通絡(luò)止痛、溫腎健脾滌痰、益氣活血利水之功效?；颊咴谥委熤杏殖霈F(xiàn)應(yīng)用栝樓皮的不良反應(yīng)，可能與患者的特異體質(zhì)有關(guān)，需引起同道注意。

［1］鄧鐵濤.“冠心病”辨證論治的認識與體會［J］.浙江中醫(yī)雜志，1981，16（2）：57.

［2］范嚼花，司曉晨.冠心病心絞痛的中醫(yī)藥治療進展［J］.甘肅中醫(yī)，2007，20（I）：10－11.

［3］王本祥.現(xiàn)代中藥藥理與臨床［M］.天津：天津科技翻譯出版公司，2004：1203.

［4］楊曉虹.薤白研究進展及開發(fā)前景［M］.中草藥，1997，28（增）：137.

［5］姜勇.中藥薤白的研究進展［J］.天然產(chǎn)物的研究與開發(fā)，2000，12（5）：74.