徐慶珍

(泰安市婦幼保健院，山東 泰安 271000)

支氣管哮喘是由多種細(xì)胞特別是肥大細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞參與的慢性氣道炎癥，在易感者中此種炎癥可引起反復(fù)發(fā)作的喘息、氣促、胸悶和(或)咳嗽等癥狀，多在夜間和(或)凌晨發(fā)生，氣道對(duì)多種刺激因子反應(yīng)性增高。但癥狀可自行或經(jīng)治療緩解。哮喘嚴(yán)重影響兒童身心健康，其患病率在世界范圍內(nèi)呈上升趨勢(shì)。中國(guó)約有1000萬(wàn)以上兒童哮喘患者, 全世界達(dá)1.5億，已成為嚴(yán)重威脅兒童健康的一種主要慢性疾病。哮喘作為一種反復(fù)發(fā)作的氣道炎癥性疾病，需要長(zhǎng)期堅(jiān)持以藥物吸入療法為主規(guī)范化治療。由于兒童認(rèn)知能力和自控能力比較差，存在害怕甚至拒絕霧化吸入的情況，影響了其治療的依從性。因此哮喘患兒藥物吸入治療過(guò)程中進(jìn)行科學(xué)的護(hù)理指導(dǎo)非常重要，我們總結(jié)了2007年1月～2011年12月醫(yī)院門診確診的120 例哮喘患兒藥物吸入治療的護(hù)理指導(dǎo)的做法和經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 2007年1月～2011年12月在我院門診確診的哮喘患兒277例，均符合兒童哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除因各種原因不接受護(hù)理指導(dǎo)的157例哮喘患兒，選擇家屬知情同意并接受護(hù)理指導(dǎo)的患兒120例。其中男77例，女43例；年齡3～12歲，平均 7.7 歲；病程6個(gè)月至7年。

1.2藥物吸入方法 本組120例患兒吸入治療的藥物為氟替卡松氣霧劑加沙丁胺醇?xì)忪F劑。氟替卡松氣霧劑開(kāi)始每天3次，每次1～2 噴，每噴125 μg；沙丁胺醇?xì)忪F劑每日2 次，每次1～2噴，每噴50 μg；視病情按醫(yī)囑調(diào)整劑量和次數(shù)，在哮喘急性發(fā)作時(shí)應(yīng)先吸入β2受體激動(dòng)劑，隨后吸入糖皮質(zhì)激素。對(duì)于季節(jié)性哮喘發(fā)作的患兒，可在預(yù)計(jì)發(fā)作前2～4周開(kāi)始持續(xù)、規(guī)則吸入糖皮質(zhì)激素。氟替卡松氣霧劑的維持劑量為每日250～500 μg。局部不良反應(yīng)包括聲音嘶啞、咽部不適和口腔念珠菌感染，可通過(guò)清水漱口、加用儲(chǔ)霧罐或選用干粉吸入劑等減少發(fā)生。5歲以下多應(yīng)用幼兒儲(chǔ)霧罐，6歲以上患兒多用噴嘴。使用方法：使用前開(kāi)蓋搖勻，保證位置正確，面罩蓋住口鼻或雙唇含緊噴嘴，噴的同步并深吸氣，深吸氣后屏氣10 s，吸霧后漱口。讓家屬監(jiān)督患兒觀察模仿之后反復(fù)訓(xùn)練，直到熟練掌握。

1.3治療效果 本組120 例哮喘患兒，家庭吸入藥物治療期間一直保持病情穩(wěn)定的90例，占75%；出現(xiàn)病情加重需要急診的18例，占15%；需要住院的12例，占10%。與未接受家庭指導(dǎo)的90例患兒(急診入院 35例占38.9%，住院23例占25.6%)比較，本組哮喘患兒預(yù)后較好。

2 護(hù) 理

經(jīng)患兒及其家長(zhǎng)的知情同意，由5名經(jīng)驗(yàn)豐富的兒科護(hù)士給需藥物吸入治療的哮喘患兒進(jìn)行護(hù)理指導(dǎo)，并建立詳細(xì)的個(gè)人治療護(hù)理檔案。

2.1患兒及家長(zhǎng)教育 門診確診后，由?？漆t(yī)生對(duì)患兒及家長(zhǎng)進(jìn)行哮喘防治知識(shí)講解，支氣管哮喘是一種由多種因子誘發(fā)的疾病，病因和發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜，涉及到遺傳、環(huán)境、行為、心理、機(jī)體免疫等諸多方面。告訴家長(zhǎng)要戒煙、清除生活環(huán)境中的致敏原，哮喘是心身疾病，患兒情緒低落會(huì)誘發(fā)或加重哮喘。患兒加強(qiáng)鍛煉身體，及早有效治療呼吸道感染。哮喘是一種慢性變態(tài)反應(yīng)性炎癥，長(zhǎng)期規(guī)范治療非常關(guān)鍵，若自行停止治療，會(huì)使病情反復(fù)發(fā)作。指導(dǎo)家長(zhǎng)通過(guò)各種護(hù)理干預(yù)措施使其接受并順利完成治療。幼兒以游戲的方式讓其參與模仿霧化吸入治療；學(xué)齡前及學(xué)齡兒童則用激發(fā)自尊心的方法，應(yīng)用示范模仿教會(huì)患兒正確吸入治療的方法，提高患兒對(duì)吸入治療的興趣，自覺(jué)積極完成霧化吸入治療。宣教室有電視播放哮喘相關(guān)知識(shí)和霧化吸入操作方法，鼓勵(lì)患兒家庭之間相互交流疾病防治的經(jīng)驗(yàn)和技巧，如有疑問(wèn)隨時(shí)由?？崎T診護(hù)士指導(dǎo)。發(fā)送《兒童哮喘手冊(cè)》等宣傳資料，開(kāi)設(shè)電話指導(dǎo)熱線，方便患兒遇到疑難問(wèn)題時(shí)能及時(shí)得到護(hù)理指導(dǎo)。

2.2個(gè)體化護(hù)理指導(dǎo) 針對(duì)霧化吸入治療過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行分類，每月進(jìn)行電話隨訪，給予針對(duì)性的指導(dǎo)。有84 例患兒家長(zhǎng)認(rèn)為哮喘癥狀完全緩解就是已治愈，可以停止霧化吸入治療。經(jīng)哮喘知識(shí)講座及一對(duì)一講解，讓家長(zhǎng)明白哮喘這一慢性炎癥治療的長(zhǎng)期性，暫時(shí)的病情穩(wěn)定不代表治愈，不能隨便停藥，認(rèn)識(shí)到規(guī)范治療的重要性。有55 例患兒藥物吸入方法不正確，主要原因是家長(zhǎng)沒(méi)學(xué)會(huì)。通過(guò)護(hù)士一對(duì)一示范吸入治療，分解各個(gè)操作步驟，并告知相應(yīng)的注意事項(xiàng)。讓家屬反復(fù)練習(xí)，護(hù)士在旁觀察并及時(shí)糾正，直到患兒家長(zhǎng)掌握。同時(shí)，鼓勵(lì)患兒積極模仿樂(lè)于參與。有34 例患兒家長(zhǎng)擔(dān)心激素類藥物的不良反應(yīng)，對(duì)治療心存疑慮。對(duì)這類家長(zhǎng)通過(guò)加強(qiáng)哮喘知識(shí)教育，講明吸入療法是局部用藥，劑量小，起效迅速，不良反應(yīng)輕，是目前公認(rèn)為控制哮喘氣道慢性炎癥的最佳治療方法。本組患兒家長(zhǎng)都能消除顧慮，同意接受治療。有24 例患兒家庭經(jīng)濟(jì)困難而中斷治療，我們給家長(zhǎng)分析規(guī)范治療和中斷后重新治療的費(fèi)用比較，以實(shí)例說(shuō)明規(guī)范治療的意義。我們?cè)O(shè)法幫助患兒家庭從醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷、尋求社會(huì)支持等途徑解決經(jīng)濟(jì)困難，使這些患兒完成了醫(yī)生規(guī)定的療程。有34例患兒家長(zhǎng)認(rèn)為藥物吸入治療無(wú)效而自行停藥，引起病情復(fù)發(fā)甚至加重。這時(shí)要聯(lián)系實(shí)際告知患兒家長(zhǎng)規(guī)范治療的重要性，強(qiáng)調(diào)要帶患兒及時(shí)回院復(fù)診。每次門診復(fù)診時(shí)詢問(wèn)吸入治療的情況，并作詳細(xì)記錄。了解到患兒自行停藥后，要求患兒及時(shí)復(fù)診，經(jīng)專科醫(yī)生及時(shí)調(diào)整治療方案，均能遵照醫(yī)囑用藥,沒(méi)有再出現(xiàn)自行停藥情況。

3 討 論

3.1糖皮質(zhì)激素和支氣管擴(kuò)張劑聯(lián)合霧化吸入已作為治療哮喘首選治療措施。氟替卡松可抑制氣道炎性細(xì)胞及遞質(zhì)的釋放，減弱氣道高敏反應(yīng)，同時(shí)收縮氣道的血管，減輕黏膜水腫及減少黏液分泌，降低氣道阻力。沙丁胺醇是一種選擇性的β2腎上腺素能受體激動(dòng)藥，兩者聯(lián)合將更加有效改善哮喘癥狀。本次研究結(jié)果顯示，氟替卡松聯(lián)合沙丁胺醇霧化吸入治療小兒哮喘效果顯著，未見(jiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。

3.2霧化治療最好選擇坐位，此體位有利于吸入藥液沉積到終末細(xì)支氣管及肺泡。進(jìn)行吸入治療前，應(yīng)教會(huì)患兒怎樣配合治療，以達(dá)到最佳治療效果。儲(chǔ)霧罐使用的正確方法是：將蓋打開(kāi)搖勻噴霧劑，并將噴嘴倒立套進(jìn)儲(chǔ)霧罐后端孔中；將儲(chǔ)霧罐面罩罩住患兒口鼻后，用力按一下噴霧劑，不要馬上拿開(kāi)，讓它罩住30 s～1 min后，再一起拿開(kāi)；用完將噴嘴蓋上；用后一定要洗臉和漱口，預(yù)防二重感染。口噴氣霧劑時(shí)先將氣霧劑上下?lián)u動(dòng)數(shù)次，然后拿掉開(kāi)口器上的蓋子，深呼吸幾次，將肺里的氣體盡量吐出后，含住開(kāi)口器，用口唇包住整個(gè)開(kāi)口，用力深吸氣，同時(shí)按下藥罐，這時(shí)罐中的藥物會(huì)被噴出，將藥物深深吸入肺中直到吸不動(dòng)為止。將氣霧劑拿開(kāi)，閉住嘴，屏氣10秒鐘后，緩緩將氣體從鼻子呼出，每次吸完后協(xié)助患兒漱口。

3.3強(qiáng)化一般護(hù)理，幫助家長(zhǎng)查清病因，避免患兒接觸引起哮喘發(fā)作的誘因，如花粉、皮屑、食物等過(guò)敏原;保持環(huán)境清潔，室內(nèi)通風(fēng)空氣清新，避免被動(dòng)吸煙。積極防治呼吸道感染，注意合理營(yíng)養(yǎng)。霧化治療前做好思想工作，解除家屬對(duì)霧化吸入的緊張情緒，介紹霧化吸入的意義、方法、時(shí)間、效果等。加強(qiáng)哮喘宣教指導(dǎo)，患兒對(duì)哮喘癥狀表達(dá)能力差，病情較重，要靠家長(zhǎng)密切觀察，醫(yī)護(hù)人員要做好哮喘的知識(shí)宣教指導(dǎo)，讓家長(zhǎng)掌握哮喘病的基本知識(shí)，學(xué)會(huì)記錄哮喘病發(fā)作的次數(shù)和時(shí)間、用藥的種類與數(shù)量及用藥后反應(yīng)，為指導(dǎo)臨床治療提供參考依據(jù)。囑患兒加強(qiáng)體格鍛煉，營(yíng)養(yǎng)均衡，適時(shí)更衣，增強(qiáng)抗病能力，對(duì)特殊體質(zhì)患兒可用轉(zhuǎn)移因子、胸腺素、復(fù)合蛋白鋅等免疫調(diào)節(jié)劑以改善過(guò)敏體質(zhì)。

3.4個(gè)體化護(hù)理指導(dǎo)。 哮喘是一種慢性反復(fù)發(fā)作性疾病，要讓哮喘患兒及家長(zhǎng)認(rèn)識(shí)到，吸入療法是哮喘治療的首選方法。有些家長(zhǎng)認(rèn)為激素類氣霧劑會(huì)影響孩子生長(zhǎng)發(fā)育；有的病情好轉(zhuǎn)就自行停藥造成復(fù)發(fā)或病情加重，有的患兒使用氣霧劑的方法不正確。針對(duì)這些不同情況在強(qiáng)化哮喘知識(shí)教育的同時(shí)，一定要以整體護(hù)理觀為指導(dǎo)，重視預(yù)防為主及護(hù)患合作，制定個(gè)體化護(hù)理指導(dǎo)計(jì)劃，重點(diǎn)放在哮喘健康教育及針對(duì)性指導(dǎo)，使護(hù)士在規(guī)范化治療中發(fā)揮最大潛能，提高哮喘患兒長(zhǎng)期霧化吸入療法的依從性，提高哮喘的臨床治愈率。本研究顯示接受個(gè)體化護(hù)理指導(dǎo)的哮喘患兒，在急診發(fā)病率、住院率、缺課率等方面均有明顯改善。與患兒及其家長(zhǎng)建立密切友好關(guān)系是保證家庭護(hù)理指導(dǎo)效果的關(guān)鍵 從患兒初診到復(fù)診，護(hù)士要根據(jù)患兒的不同情況做出恰當(dāng)?shù)膫€(gè)體化護(hù)理指導(dǎo)，與患兒及其家長(zhǎng)建立友好的關(guān)系，取得患兒及其家長(zhǎng)的信任與合作，有利于增加患兒對(duì)治療護(hù)理的依從性，提高了哮喘患兒藥物吸入治療的臨床治愈率。

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