黃萍 楊俊梅

(泰山醫(yī)學(xué)院附屬煙臺(tái)山醫(yī)院神經(jīng)外科，山東 煙臺(tái) 264000)

重度顱腦損傷的患者傷情重，入院時(shí)多處于昏迷狀態(tài)，常伴有嘔吐、誤吸、呼吸抑制等情況，氣管切開是保證氣道通暢、解除呼吸道梗阻、迅速改善通氣功能的重要措施，氣管切開術(shù)后的護(hù)理是搶救生命、防治并發(fā)癥、改善預(yù)后的關(guān)鍵。我科自2006年1月至2011年9月對(duì)85例行氣管切開的重度顱腦損傷的患者采取綜合護(hù)理措施，取得滿意的效果?，F(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組患者共85例，其中男性63例，女性22例，年齡最大者75歲，最小者14歲，平均年齡41.4歲，氣管切開置管最長(zhǎng)者64天，最短者5天，平均22.3天。所有病例均為重度顱腦損傷的患者，其中車禍傷56例，墜落傷12例，打架1例，均不合并氣胸、血胸等需要胸腔閉式引流等情況，不合并腹部臟器損傷，合并四肢骨折者35例。經(jīng)搶救成功73例，死亡12例，其中腦疝7例，多臟器功能衰竭3例，肺部感染2例。

1.2損傷分類及病情判斷 所有患者入院均行顱腦CT檢查，其中顱內(nèi)血腫77例，兩個(gè)及以上血腫者為53例，腦挫裂傷52例，原發(fā)腦干傷12例。入院行格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS評(píng)分)標(biāo)準(zhǔn)，其中3～5分49例，6～8分36例。

1.3結(jié)果 85例患者，順利堵管出院64例，帶氣管插管出院13例，死亡12例。

2 護(hù) 理

2.1家屬的思想工作 重度顱腦損傷的患者，多處于昏迷狀態(tài)，無需特殊的心理護(hù)理，但由于患者病情重，變化快，隨時(shí)可因突然病情變化出現(xiàn)意外，且多數(shù)為中青年患者，病人家屬往往難以接受。因此，早期耐心細(xì)致的做好患者家屬的思想工作，使其正確的了解患者病情、變化及可能后果等情況，做好一定的思想準(zhǔn)備；同時(shí)了解氣管切開、正確護(hù)理對(duì)患者恢復(fù)的重要性，使其能更好地配合做好氣管切開術(shù)后的護(hù)理和治療。

2.2常規(guī)護(hù)理 安置在安靜的專門病房中，空氣濕度保持在50%～60%，房間定期消毒，床旁備有吸引器、吸痰管，急救用品、濕化物品等。采用去枕平臥位，利于頸部伸展、防止套管與頸部扭曲角度過大。

2.3注意觀察氣管套管有無痰痂、異物堵塞造成患者呼吸困難，及有無套管脫出等現(xiàn)象；觀察痰液的量、色、味、性質(zhì)等情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)留取痰培養(yǎng)，以明確致病菌、藥敏，應(yīng)用敏感抗生素及早控制感染。

2.4氣道濕化 氣管切開病人每日從呼吸道丟失水分約達(dá)1000 ml，同時(shí)，人工氣道使氣體失去鼻部的過濾、濕化和加溫作用，外界干燥氣體直接經(jīng)氣管插管進(jìn)入肺部，易導(dǎo)致肺部感染、痰液粘稠、干結(jié)而不易咳出，加重感染的發(fā)生。因此痰液濕化是氣管切開護(hù)理重要的步驟。采用輸液泵持續(xù)滴入濕化液，保持氣道濕潤(rùn)。

2.5充分吸痰 吸痰是保持氣道通暢，預(yù)防肺部感染的關(guān)鍵[1]，采取按需吸痰的方法充分吸痰。建立規(guī)范的吸痰技術(shù)規(guī)范，嚴(yán)格無菌操作，霧化器、吸痰器、吸痰管專人專用，避免交叉感染；先吸氣道內(nèi)的分泌物，再吸口腔及鼻腔內(nèi)分泌物；掌握吸痰時(shí)間，避免吸痰時(shí)間過長(zhǎng)；吸痰前應(yīng)先充分吸氧，減少吸痰過程中的低氧血癥時(shí)間；注意調(diào)節(jié)吸痰器的負(fù)壓高低，成人40～53.3 KPa,兒童<40 KPa。

2.6并發(fā)癥的觀察 觀察有無皮下氣腫、縱隔氣腫、氣胸；有無切口周圍軟組織紅腫、分泌物；觀察有無氣管食管瘺、氣管塌陷、喉氣管狹窄等發(fā)生。發(fā)現(xiàn)后及時(shí)向醫(yī)師報(bào)告及處置。

2.7嚴(yán)密病情觀察 嚴(yán)密觀察意識(shí)、瞳孔、生命體征等情況，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，吸氧，注意定時(shí)翻身拍背，促進(jìn)排痰，防治壓瘡的發(fā)生。尤其注意觀察患者的呼吸頻率、深度、SPO2、呼吸困難情況等，如發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理，以采取及時(shí)的搶救治療，以免耽誤搶救時(shí)機(jī)，影響預(yù)后。

3 討 論

氣管切開術(shù)，又稱氣道造口術(shù)，是搶救危重患者的一種重要的急救措施，氣管切開術(shù)后的護(hù)理關(guān)系到治療的效果和患者的生命安全，如護(hù)理不當(dāng)，將造成極為嚴(yán)重的后果，引起嚴(yán)重的并發(fā)癥，加重原發(fā)病，并可增加患者家屬的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，甚至導(dǎo)致患者死亡。因此做好重度顱腦損傷患者氣管切開術(shù)后的氣道護(hù)理是一項(xiàng)極為重要的工作。

重度顱腦損傷可因昏迷、嘔吐、誤吸等原因?qū)е潞粑δ苷系K，引起PaO2下降，導(dǎo)致腦組織缺氧。重度顱腦損傷早期腦缺血缺氧的發(fā)生率高達(dá)90%以上，導(dǎo)致腦組織代謝性酸中毒，加重腦水腫，影響腦血液循環(huán)和細(xì)胞代謝障礙，從而形成惡性循環(huán)[2]。早期行氣管切開，可打斷這一惡性循環(huán)，有效改善呼吸功能，采取有效護(hù)理措施，及時(shí)清除呼吸道內(nèi)的分泌物，盡早改善腦缺氧，減輕腦水腫和繼發(fā)性腦損害，為成功救治創(chuàng)造條件。

對(duì)于氣管切開患者，采取有效護(hù)理措施，保持呼吸道通暢，清理呼吸道分泌物、血液、嘔吐物等，根據(jù)吸痰指征按需吸痰，吸痰前應(yīng)首先提高吸氧濃度，以防止吸痰過程中缺氧。根據(jù)痰液粘稠度及患者的咳嗽反射狀況調(diào)整吸痰器負(fù)壓，過高易損傷氣道壁，嚴(yán)重者可致氣道出血及肺不張；過低，痰液無法吸除干凈，或需反復(fù)吸痰，加重氣道損傷，或吸痰時(shí)間過長(zhǎng)，造成長(zhǎng)時(shí)間低氧血癥。因此操作應(yīng)輕柔，壓力調(diào)整合適，每次吸痰時(shí)間不宜超過15 s,以免發(fā)生窒息[3]。采取定時(shí)翻身與吸痰前翻身拍背相結(jié)合以利于排痰，使痰液松動(dòng)，以利于吸出。并結(jié)合痰液量的多少、粘稠度等決定拍背的時(shí)間長(zhǎng)短。

強(qiáng)調(diào)氣道濕化的管理與護(hù)理，濕化液的溫度應(yīng)適宜，應(yīng)保持在32～37度，過低易造成氣道痙攣，加重氣道阻塞；過高易損傷氣道粘膜。濕化方法有：濕紗布覆蓋法，氣管內(nèi)滴注法。后者分為間歇滴注濕化和持續(xù)滴注濕化兩種方法。我們發(fā)現(xiàn)采用持續(xù)滴注氣道濕化法，氣道濕化的效果明顯優(yōu)于間歇滴注氣道濕化法和濕紗布覆蓋法，這與孫玉嬌等[4]的研究一致。

注意氣管套管的護(hù)理，氣高套管固定要牢靠，松緊度要適宜，應(yīng)以放入1手指為宜，過緊易壓迫頸動(dòng)脈及靜脈；過松易脫出。應(yīng)定期清洗，以防止因痰液粘稠干結(jié)形成痰痂堵塞套管，影響通氣功能；且易成為感染源導(dǎo)致反復(fù)呼吸道炎癥。采用煮沸消毒法，可有效殺滅致病菌，減少感染機(jī)會(huì)。國(guó)內(nèi)杜艷等發(fā)現(xiàn)，消毒4次/天優(yōu)于消毒1次/天，能更有效的減少氣管切開下呼吸道的感染發(fā)生。國(guó)內(nèi)有文獻(xiàn)[5]報(bào)道早期氣管切開可有效控制顱腦損傷后的肺部感染，降低肺部感染率，提高肺部感染的控制率。

總之，氣管切開是危重患者的重要搶救措施，采取正確有效的護(hù)理措施，可保持呼吸道通暢，有效的改善通氣功能，糾正腦缺血缺氧，對(duì)防止感染和減少并發(fā)癥的發(fā)生起到關(guān)鍵性作用。護(hù)理人員要有良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和高度的責(zé)任心，不斷提高自身業(yè)務(wù)水平和操作水平術(shù)，強(qiáng)調(diào)以人為本，尊重生命，有計(jì)劃、有重點(diǎn)的做好氣管切開患者的氣道護(hù)理，減少氣管切開患者呼吸道的并發(fā)癥，促進(jìn)早日康復(fù)。

[1] 張延霞，時(shí)風(fēng)麗，袁康，等．醫(yī)院內(nèi)呼吸機(jī)相關(guān)肺部感染的調(diào)查與預(yù)防[J]．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2001,11(5)：346．

[2] 孫培?。缙跉夤芮虚_在重度顱腦損傷中的應(yīng)用[J]．河南實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2001,4(4)：35-36．

[3] 杜艷．氣管內(nèi)套管的消毒次數(shù)對(duì)氣管切開病人的影響分析[J]．2002,32(11)：60

[4] 孫玉嬌，貢浩凌，紀(jì)艷．兩種不同液體氣道濕化效果比較[J]．護(hù)理研究，2005,19(128)：2708-2709

[5] 潘新宇，周三權(quán)，周小棟，等．早期氣管切開對(duì)防治重度顱腦損傷開顱術(shù)后肺部感染的作用[J]．中華創(chuàng)傷雜志，2005,21(8)：626．