段玉慧

心源性猝死（SCD）是指各種心臟疾患引起的出乎意料的突然病死。世界衛(wèi)生組織規(guī)定發(fā)病后6 h以內(nèi)病死為猝死。絕大多數(shù)發(fā)生在有器質(zhì)性心臟病者。在西方國(guó)家，SCD中約有80%由冠心病及其并發(fā)癥引起，而這些冠心患者中約75%有心肌梗死病史[1]。然而存在上述基本病因者并不一定發(fā)生心源性猝死，絕大多數(shù)患者存在明顯誘發(fā)因素。SCD在運(yùn)動(dòng)中猝死所占的比率最大，國(guó)外報(bào)道為82%。回顧性分析筆者所在科22例心源性猝死患者的臨床資料，對(duì)其誘發(fā)因素進(jìn)行總結(jié)分析，并提出護(hù)理對(duì)策。

1 臨床資料

2008-07～2010-12筆者所在科共發(fā)生心源性猝死 22例。男 14例，女 8例；年齡45～85歲。其中 45～60歲 12例，61～70歲 6例，71～80歲 2例，81～85歲 2例。原發(fā)病急性心肌梗死12例；陳舊性心肌梗死3例；急性心肌梗死介入治療后2例；器質(zhì)性心臟病2例；肺源性心臟病2例；高血壓心臟病1例。22例患者中除在夜間熟睡中猝死2例外，其他均實(shí)施了相應(yīng)的急救措施。20例猝死時(shí)行心電監(jiān)護(hù)，猝死前30 min內(nèi)心電圖均有不同程度的改變，如：頻發(fā)室早、室顫、逸搏心律、ST段明顯抬高及T波直立高聳，巨大U波，雙束支傳導(dǎo)阻滯等。

2 心源性猝死誘因分析

2.1 電解質(zhì)失衡 心臟疾病患者心功能差，長(zhǎng)期應(yīng)用利尿劑，食欲較差，攝入鉀鹽不足，易引起電解質(zhì)失衡，主要是低血鉀，本組10例，占45.45%。其中7例患者血鉀<3.5 mmol/L，3例血鉀<2.7 mmol/L。低血鉀時(shí)心肌細(xì)胞興奮性增強(qiáng)，心肌纖維成為自律細(xì)胞，容易產(chǎn)生室性早搏、多源性室早、室性心動(dòng)過速、室撲、室顫等惡性心律失常，引發(fā)猝死[2]。

2.2 精神因素 主要包括經(jīng)濟(jì)壓力、擔(dān)心預(yù)后、社會(huì)工作壓力等，本組2例，占9.09%。精神刺激、緊張、情緒過度激動(dòng)可影響大腦皮層，興奮延髓的心血管中樞和縮血管中樞，使交感-腎上腺素神經(jīng)壓力增高，血漿兒茶酚胺濃度升高，使心肌的興奮性提高，易誘發(fā)頻性發(fā)室性早搏、短陣室速甚至室顫。同時(shí)由于交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺類物質(zhì)的釋放增多，病變的心肌不能負(fù)擔(dān)交感神經(jīng)興奮等所造成突然增加的代謝負(fù)荷，導(dǎo)致急性心力衰竭而猝死[3]。

2.3 不適度運(yùn)動(dòng) 主要有以下幾種情況：急性心肌梗死患者需要絕對(duì)臥床休息避免過早下床活動(dòng)，心功能、射血分?jǐn)?shù)較差患者過度活動(dòng)，引起心力衰竭而猝死；進(jìn)行支架植入術(shù)患者術(shù)后的患者能進(jìn)行適量活動(dòng)，而過度活動(dòng)增加心臟負(fù)荷使血管再閉塞引起再次心梗。本組有4例，占18.18%。不適度的活動(dòng)會(huì)增加心臟的負(fù)荷，引起心臟冠脈系統(tǒng)灌流不足造成急性心肌缺血，或者因患者本身疾病如肺心病、瓣膜關(guān)閉不全、房顫等以及不適的活動(dòng)易引起心功能不全而猝死。

2.4 便秘 便秘目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)領(lǐng)域還沒有理想的治療方法，曾有文獻(xiàn)報(bào)道急性心肌梗塞患者便秘發(fā)生率為40%～72.9%[4]。心血管病大多為慢性病，病程長(zhǎng)，病情重，老年人居多，在病情早期多要求臥床休息，進(jìn)食少，致腸蠕動(dòng)減弱;又由于心肌損傷，心功能不良，心排血量減少，往往伴有消化功能低下，另因不習(xí)慣臥床中使用便盆等許多誘發(fā)便秘的潛在因素。本組3例在排便時(shí)猝死，占13.63%。便秘引起的腹壓增加，使患者的大腦皮質(zhì)受到強(qiáng)烈、持久的刺激，交感神經(jīng)興奮，心率加快，心肌對(duì)血液的血求量增加，進(jìn)而出現(xiàn)供血不足，引起心絞痛的發(fā)生[5]。用力排便時(shí)，血壓、心率以及心臟負(fù)荷均較安靜時(shí)增加，用力排便、屏氣過度使心房壓力升高，造成舒張期過度充盈，誘發(fā)心力衰竭。便秘可致腹脹及直腸充氣，反射性影響心率以及冠脈血流量，進(jìn)一步加重病情。

2.5 飽食 本組2例，占10%，其中1例并存糖尿病，猝死出現(xiàn)在飽餐后20～60 min。飽餐時(shí)可通過吞咽動(dòng)作和胃腸道反射引起冠脈收縮，迷走神經(jīng)張力提高而誘發(fā)心律失常[6]。人在飯后都存在所謂 “食物的特殊動(dòng)力效應(yīng)”，即每餐以后人體的產(chǎn)熱量，即使在安靜狀態(tài)下，也會(huì)大大增加，飽餐更加明顯。這意味著飽餐后人體代謝需氧量也會(huì)大大增加，心臟必須加倍工作方能滿足機(jī)體代謝的需要，從而使心臟的負(fù)荷水平也大大增加。在飽餐后，機(jī)體為了充分消化和吸收各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，一方面血液大量地向胃腸道分流，使其它組織血供相對(duì)減少；另一方面，消化液分泌明顯增加，從而影響了冠狀動(dòng)脈的供血。此外，飽餐特別是飽脂餐的血脂水平驟增，血液粘度增大，從而引起血流速度緩慢，外周血管阻力增大，心臟負(fù)荷增加，同時(shí)血小板易聚集致血栓形成，堵塞冠脈。

2.6 飲酒、抽煙 大量飲用酒精者，心臟負(fù)擔(dān)加重，其猝死發(fā)生率比對(duì)照人群高的多，相對(duì)危險(xiǎn)高215倍[7]。飲酒后血中高濃度的乙醇能使心肌細(xì)胞線粒體磷脂合成減少，干擾心肌細(xì)胞的能量代謝，影響心肌細(xì)胞Na-K泵功能；另一方面大量飲酒還能影響心肌細(xì)胞膜的穩(wěn)定性，導(dǎo)致心肌損傷，而產(chǎn)生心律失常，發(fā)生猝死。目前認(rèn)為有無冠脈疾患的個(gè)體，吸煙是SCD的獨(dú)立危險(xiǎn)因子。吸煙可能通過促使冠狀動(dòng)脈斑塊的炎癥反應(yīng)加速斑塊的破裂[8]。

2.7 季節(jié)晝夜變化 SCD大部分發(fā)生在冬春季節(jié)，夏秋季節(jié)較少。冬春季節(jié)猝死發(fā)生率高可能由于天氣的突然變化，尤其寒冷可能誘發(fā)動(dòng)脈收縮使血管阻力增加，血壓升高，纖維蛋白原水平升高，使心臟的工作負(fù)擔(dān)增加；天氣干燥，血液粘稠度高，容易使血栓形成。SCD日間高峰出現(xiàn)在上午6～12時(shí)之間，這段時(shí)間交感神經(jīng)現(xiàn)對(duì)興奮，糖皮質(zhì)激素水平、血液粘稠度和血漿腎上腺素水平等生理現(xiàn)象達(dá)到高峰，心率快，血壓高。

3 護(hù)理對(duì)策

3.1 時(shí)刻關(guān)注電解質(zhì)水平，糾正電解質(zhì)紊亂 對(duì)存在潛在危險(xiǎn)的患者，尤其是心功能差，消化功能差，進(jìn)食差，經(jīng)常使用排鉀利尿劑的患者，一定要定時(shí)檢測(cè)電解質(zhì)，根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果補(bǔ)充。尤其是血鉀低的患者一定要及時(shí)補(bǔ)鉀，用微量泵靜脈滴注氯化鉀，補(bǔ)鉀速度 20～40 mmol/h，濃度為含鉀 20～40mmol/L。血鉀低于2.7 mmol/L者，補(bǔ)鉀濃度為40～100 mmol/L。輸注過程中嚴(yán)格心電監(jiān)護(hù)，密切觀察心率、心律變化，檢測(cè)尿量和血鉀濃度?？诜a(bǔ)鉀時(shí)配以牛奶、果汁或放入稀粥中帶服，以減少因大量輸液使血鉀濃度降低及尿量增加而帶走血鉀離子，同時(shí)還能準(zhǔn)確、勻速補(bǔ)鉀，相對(duì)安全。

3.2 心理疏導(dǎo)和健康宣教 向患者介紹主管醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士、病區(qū)環(huán)境、同病室病友及各項(xiàng)規(guī)章制度，消除其陌生感。及時(shí)與患者、家屬的溝通，了解患者的心理狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)患者存在的不良情緒，告知醫(yī)師，在一定程度上解決患者的心理負(fù)擔(dān)。減少家屬探視，告知家屬勿將家庭中負(fù)性事件告知患者。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)注意自己的言行，避免給患者帶來不必要的心理負(fù)擔(dān)。尤其在搶救危重患者時(shí)一定要做好其他患者的保護(hù)工作，如屏風(fēng)遮擋或者搬離病區(qū)，以防對(duì)其他患者造成心理負(fù)擔(dān)。

3.3 制定個(gè)性化運(yùn)動(dòng)方案 根據(jù)患者的年齡、病情、心功能情況評(píng)估患者活動(dòng)耐力的范圍，在患者活動(dòng)耐力范圍內(nèi)，鼓勵(lì)患者自理部分生活活動(dòng)，以增加患者的自身價(jià)值感。急性心肌梗死患者1～3 d絕對(duì)臥床休息，4～6 d可進(jìn)行床上活動(dòng)，并逐步過渡到床邊、室內(nèi)活動(dòng)。經(jīng)有效地再灌注治療（溶栓或PTCA+支架植入術(shù)）使閉塞的血管及時(shí)再通者可根據(jù)病情提早活動(dòng)，尤其是早發(fā)冠心病（年齡在55歲以下）者[9]。如患者在活動(dòng)過程中自覺心率增快，出現(xiàn)心悸、心前區(qū)不適、頭昏等癥狀時(shí)應(yīng)立即停止活動(dòng)。

3.4 保持大便通暢，減少便秘發(fā)生 患者常因不習(xí)慣床上排便、飲水較少、食物中粗纖維少、長(zhǎng)時(shí)間臥床腸蠕動(dòng)減慢等因素影響導(dǎo)致便秘。①每日評(píng)估排便次數(shù)、性狀、排便的難易程度，平時(shí)有無習(xí)慣性便秘，有無服用通便藥物；②鼓勵(lì)患者多飲水，多食新鮮蔬菜、水果和纖維含量豐富的食物，促進(jìn)腸蠕動(dòng)；③一般在患者無腹瀉的情況下常規(guī)應(yīng)用緩瀉劑，防止排便時(shí)用力導(dǎo)致病情加重；④很多患者在床上排便不習(xí)慣，要耐心地向患者解釋床上排便的必要性及時(shí)訓(xùn)練其床上排便，給予屏風(fēng)遮擋，以促進(jìn)排便；⑤排便過程中密切觀察患者心率、心律等變化。

3.5 合理飲食 注意飲食結(jié)構(gòu)的合理性，少吃多餐。起病后4～12 h給予流質(zhì)飲食，以減輕胃擴(kuò)張，隨后過渡到低脂、低膽固醇、高纖維素清淡飲食。切忌暴飲暴食，告知患者一定要戒煙戒酒，保持良好的生活習(xí)慣。

3.6 注意季節(jié)變化，注意保健 要加強(qiáng)對(duì)患者的健康指導(dǎo)，做好出院回訪。告知患者季節(jié)變化對(duì)疾病的影響，在早晨和冬春季節(jié)減少戶外活動(dòng)，定期到醫(yī)院復(fù)診，如有不適，及時(shí)就診，以防引起疾病加重。

心源性猝死雖具有突發(fā)性、難預(yù)測(cè)性的特點(diǎn)，猝不及防，但均有一個(gè)或數(shù)個(gè)誘發(fā)因素。在護(hù)理工作中護(hù)士要注意發(fā)現(xiàn)和避免誘發(fā)因素，采取積極地護(hù)理措施，積極配合醫(yī)師，積極救治防止心源性猝死的發(fā)生。對(duì)有心源性猝死潛在可能的患者應(yīng)入CCU行監(jiān)護(hù)治療，密切觀察生命體征變化、記錄24 h出入量、關(guān)注電解質(zhì)等情況，如患者心臟驟停，應(yīng)迅即行心臟按壓，同時(shí)準(zhǔn)備電除顫、氣管插管、呼吸機(jī)輔助通氣等，配合醫(yī)師積極處理。早期發(fā)現(xiàn)和及時(shí)處理，為搶救患者的生命爭(zhēng)取“黃金時(shí)間”。

[1]尤黎明，吳 瑛.內(nèi)科護(hù)理學(xué)[M].第4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004.141.

[2]楊欣悅，樊楚明.高濃度鉀鹽深靜脈微泵輸注治療低鉀血癥[J].內(nèi)科急危重癥雜志，2004，10(3):177.

[3]汪曉蘭.心源性猝死患者的誘因分析及護(hù)理對(duì)策[J].護(hù)理學(xué)雜志，2009，24:39-40.

[4]中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胃蠕動(dòng)學(xué)組.我國(guó)慢性白便秘的診治指南[J]. 中華消化雜志，2002，22(11)：684-687.

[5]張 靖，劉慶彬，于清華.對(duì)應(yīng)激源導(dǎo)致心血管疾病的護(hù)理干預(yù)[J]. 中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2009，4(4)：191-192.

[6]晁紅民.淺析心肌梗死心臟性猝死的危險(xiǎn)因素[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院報(bào)，2007，28(8):2201-2202.

[7]寶云龍，荊 佳，平吳哲.心臟猝死 65例臨床探討[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)生，2008，24（23）：386.

[8]鄭 剛.吸煙對(duì)急性心?；颊叩挠绊慬J].中華急診雜志，2001，10(5):332-333.

[9]尤黎明，吳 瑛.內(nèi)科護(hù)理學(xué)[M].第4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004.160.