李 偉

肺結(jié)核為常見多發(fā)病，典型肺結(jié)核根據(jù)好發(fā)部位、病灶基本形態(tài)、播散病灶的分布等肺部影像表現(xiàn)及檢出抗酸桿菌易于診斷。近年來，隨著人口流動(dòng)性的增加和環(huán)境惡化，結(jié)核病疫情呈上升趨勢(shì)，并出現(xiàn)患者老年化，所致影像學(xué)表現(xiàn)不典型及耐藥性等特征增多，給診斷及治療帶來了一定困難。本文收集59例經(jīng)過多層螺旋CT檢查，并得到病理和治療證實(shí)不典型肺結(jié)核的CT影像表現(xiàn)診斷分析，進(jìn)一步提高對(duì)該病的診斷能力。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集154醫(yī)院2005-05～2009-02經(jīng)臨床證實(shí)的不典型肺結(jié)核59例，男34例，女25例；年齡16～71歲。主要癥狀有低熱、盜汗49例，咳嗽51例，胸痛乏力54例，咯血及痰中帶血絲22例。所有患者診斷均得到證實(shí)，其中CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢病理證實(shí)14例，手術(shù)病理證實(shí)9例，經(jīng)纖支鏡病理學(xué)檢查證實(shí)16例，另20例根據(jù)臨床表現(xiàn)、血沉、血常規(guī)、DR、CT片而診斷，并經(jīng)臨床抗結(jié)核治療6個(gè)月以上復(fù)查，病變顯著吸收或痊愈而確診。

1.2 方法 59例均做CT檢查，部分病灶做高分辨掃描，其中27例平掃后行增強(qiáng)掃描。CT掃描采用PHILIPSMX8000D多層螺旋CT機(jī)，掃描范圍從肺頂部至肺底部，掃描參數(shù)為層厚3.5 mm，螺距3.5 mm。增強(qiáng)掃描，造影劑75～100 ml，2.7 ml/s，高壓注射器團(tuán)注增強(qiáng)，動(dòng)脈期、靜脈期、延遲期三期掃描。

2 結(jié) 果

2.1 葉段實(shí)變或不張型 本組19例，右上肺尖段9例，右下肺背段4例，左上肺尖后段5例，左肺下葉1例，表現(xiàn)為葉、段實(shí)變，密度不均，部分可見支氣管氣相。右肺有8例為阻塞性肺不張，中間段支氣管周圍有縱隔淋巴結(jié)腫大，有11例診斷為中心型肺癌不除外。

2.2 肺內(nèi)不規(guī)則腫塊型 本組15例，11例以縱隔淋巴結(jié)腫大為主，其中6例分布于中上縱隔，淋巴結(jié)融合成大的團(tuán)塊影，CT平掃考慮縱隔腫瘤可能性大，5例以肺門淋巴結(jié)腫大為主，12例肺內(nèi)無病變，4例肺內(nèi)有小片狀影，CT增強(qiáng)掃描有11例呈環(huán)形強(qiáng)化，多能顯示淋巴結(jié)液化壞死，CT提示結(jié)核，另5例未能定性。

2.3 肺內(nèi)孤立結(jié)節(jié) 本組21例，下葉后基底段7例，下葉背段4例，上葉前段5例，上葉尖后段2例，右肺中葉3例，圓形或卵圓形，直徑2.0～3.5 cm，淺分葉8例，4例邊緣光整，有長(zhǎng)毛刺7例，6例與胸膜粘連，空洞6例，誤診為肺癌9例，提示炎癥5例。

2.4 毛玻璃樣改變 本組20例表現(xiàn)為多發(fā)以毛玻璃密度為主的病灶，伴有少量斑片狀、斑點(diǎn)狀影，5例有空洞形成。13例誤診為支氣管肺炎，4例誤診為支氣管擴(kuò)張并感染，3例提示結(jié)核。

3 討 論

不典型肺結(jié)核指痰菌陰性的肺結(jié)核并且其發(fā)病部位不典型，影像表現(xiàn)不典型，其原因包括結(jié)核細(xì)菌量、毒力大小、機(jī)體免疫力、抗生素不規(guī)范使用等，給影像診斷帶來一定困難，其不典型性有多種表現(xiàn)。

3.1 葉、段實(shí)變或不張 本組19例有13例發(fā)生在右肺中葉，表現(xiàn)為中葉致密影，8例中葉體積縮小表現(xiàn)為葉間裂向內(nèi)凹陷，中葉支氣管狹窄，其周圍有腫大淋巴結(jié)壓迫，與中心型肺癌難以區(qū)分，如發(fā)現(xiàn)其他肺野有支氣管播散病灶，增強(qiáng)掃描腫大淋巴結(jié)呈環(huán)形強(qiáng)化，對(duì)于結(jié)核診斷有幫助，確認(rèn)有賴于纖維支氣管鏡檢查。

3.2 成人原發(fā)肺結(jié)核 本組16例中11例以縱隔淋巴結(jié)腫大為主，需與中縱隔腫瘤、淋巴瘤鑒別?？v隔腫瘤尤其是惡性腫瘤多侵犯、包繞縱隔大血管，彼此界限不清，血管間隙淋巴結(jié)同時(shí)受累，強(qiáng)化明顯，而結(jié)核多呈環(huán)形強(qiáng)化，與大血管分界多清晰。5例以肺門淋巴結(jié)腫大為主需與中心型肺癌鑒別，結(jié)核以中青年多見、肺內(nèi)原發(fā)灶的發(fā)現(xiàn)、有時(shí)見淋巴結(jié)鈣化、環(huán)形強(qiáng)化等征象有助于鑒別。

3.3 肺內(nèi)孤立結(jié)節(jié) 結(jié)核結(jié)節(jié)多無強(qiáng)化或環(huán)形強(qiáng)化，常見鈣化，新月形空洞，周圍有衛(wèi)星灶，與胸膜廣泛相連。周圍型肺癌多有短毛刺，胸膜凹陷征，空泡征等特征，如上述征象均不典型則鑒別診斷困難。本組21例有9例誤診肺癌而手術(shù)，提示一些不典型結(jié)核灶僅依靠影像學(xué)難以確診。

3.4 毛玻璃樣改變 本組20例毛玻璃樣病變，5例有空洞形成，毛玻璃樣密度可出現(xiàn)在結(jié)核炎癥的早期或病變惡化時(shí)，但更常見于肺炎、支氣管感染病變、肺出血等病變，不合并空洞的毛玻璃樣病變?nèi)狈Y(jié)核特點(diǎn)。本組13例誤診為炎性反應(yīng)，提示此征象診斷結(jié)核困難，與文獻(xiàn)報(bào)道相似。

綜上所述，不典型肺結(jié)核影像學(xué)表現(xiàn)多種多樣，特征性較少，與肺癌、肺炎等病變鑒別診斷困難，出現(xiàn)上述影像表現(xiàn)時(shí)應(yīng)想到結(jié)核的可能，需密切結(jié)合臨床并進(jìn)一步檢查。

[1]李鐵一，冀景玲，葛 立.35例肺結(jié)核的CT誤診分析[J].中華放射學(xué)雜志，2000，34（6）：588.

[2] 廉宗微.X線診斷學(xué)基本功[M].天津：天津科學(xué)技術(shù)出版社，1991.46-51.