張 斌

(泰山醫(yī)學(xué)院附屬新泰醫(yī)院介入科, 山東 新泰 271200)

消化道狹窄性病變?cè)谂R床上多發(fā)且常見(jiàn),以惡性腫瘤、化學(xué)性燒傷較多見(jiàn),其中部分病人常常伴有穿孔、瘺道[1]。腸道支架作為一種安全、有效的微創(chuàng)治療方法，已被廣泛應(yīng)用并取得了顯著進(jìn)步[2]。許多病例在胃鏡檢查、治療時(shí)狹窄不能通過(guò)，部分病例還因強(qiáng)行、盲目通過(guò)造成醫(yī)源性損傷。我院2009年10月～2011年11月對(duì)62例胃、十二指腸及近端空腸、結(jié)腸狹窄或阻塞胃，且腸鏡不能通過(guò)的病例在X線下實(shí)施導(dǎo)管、導(dǎo)絲技術(shù)，建立治療支撐通路，成功率高，收到良好的臨床效果?，F(xiàn)將有關(guān)情況總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1病例資料 62例患者中, 男性33例, 女性29例, 年齡20～86歲,平均60歲。狹窄、阻塞原因: 食道、胃、十二指腸、結(jié)腸及附近臟器惡性腫瘤浸潤(rùn)或壓迫；食道化學(xué)性燒傷。經(jīng)消化道造影、CT、MRI以及病理檢查證實(shí), 原發(fā)病變分別為：食道癌20例, 十二指腸癌2例, 胰腺癌12例, 肝癌8例, 胃癌和結(jié)腸癌各7例，食道化學(xué)性燒傷2例。狹窄、阻塞部位分別為：食道28處, 胃體及幽門(mén)部4處, 胃-食道吻合口17處, 十二指腸降段和水平段12處(包括同時(shí)有幽門(mén)部、胃、十二指腸吻合口和近端空腸等2處以上狹窄9例),近端空腸4處,結(jié)腸5處。62例均有不同程度的惡心、嘔吐等胃腸梗阻癥狀，其中43例已完全不能進(jìn)食, 34例通過(guò)胃、腸鏡檢查治療時(shí)均不能通過(guò)及放置導(dǎo)絲,33例在造影時(shí)完全閉塞。

1.2主要材料 導(dǎo)管：選用美國(guó)COOK公司生產(chǎn)的多功能導(dǎo)管,直徑5F,內(nèi)徑可通過(guò)0.96 mm導(dǎo)絲,端孔,長(zhǎng)度100 cm。導(dǎo)絲：日本生產(chǎn)的泰爾茂泥鰍導(dǎo)絲。硬導(dǎo)絲直徑0.89 mm、長(zhǎng)度2.6 m;軟導(dǎo)絲直徑0.89 mm，長(zhǎng)度1.5 m。球囊：用血管球囊導(dǎo)管改制的6～8 F雙腔導(dǎo)管；長(zhǎng)度0.8～1.6 m；球囊擴(kuò)張導(dǎo)管(南京微創(chuàng)醫(yī)學(xué)科技有限公司), 長(zhǎng)度>1.1 m，球囊大小12 mm×20 mm～18 mm×60 mm。另備營(yíng)養(yǎng)管、減壓管、牙托、系列支架(南京微創(chuàng))等。

1.3操作方法 在C型臂X 線監(jiān)視下,經(jīng)口、鼻、肛門(mén)送入多功能導(dǎo)管, 經(jīng)導(dǎo)管內(nèi)送入泥鰍導(dǎo)絲交替前進(jìn)。導(dǎo)管接近狹窄或梗阻約1～3 cm處時(shí)停止前進(jìn),參照造影圖像使用泥鰍導(dǎo)絲鉆擠、頂擴(kuò),使之通過(guò)狹窄、阻塞段。多角度透視導(dǎo)絲遠(yuǎn)端是否在腔道內(nèi),確認(rèn)導(dǎo)絲遠(yuǎn)端穿過(guò)狹窄、阻塞段進(jìn)入正常胃腸腔后,繃直導(dǎo)絲,跟進(jìn)導(dǎo)管。導(dǎo)管穿過(guò)狹窄后,退出導(dǎo)絲,經(jīng)導(dǎo)管注入造影劑,證實(shí)導(dǎo)管遠(yuǎn)端在正常胃腸腔內(nèi),交換導(dǎo)絲替換軟頭特硬導(dǎo)絲越過(guò)狹窄、梗阻段約10 cm以上或到達(dá)目的腸腔。退出導(dǎo)管,保留硬導(dǎo)絲,完成治療支撐通道的建立。對(duì)狹窄嚴(yán)重或完全梗阻病例,可實(shí)施由小到大球囊擴(kuò)張(直徑8～18 mm),始終保持導(dǎo)絲位置。經(jīng)過(guò)擴(kuò)張后, 便可將營(yíng)養(yǎng)管、減壓管、支架等留置物沿硬導(dǎo)絲進(jìn)行放置。放置支架后常規(guī)給予利多卡因、地塞米松及慶大霉素口服，消炎止痛。

2 結(jié) 果

2.1成功率 62例中, 有60例成功通過(guò)并完成后續(xù)操作。成功地放置了58個(gè)支架, 支架置于食道23個(gè),幽門(mén)部8個(gè),胃腸吻合口7個(gè),十二指腸降段和水平段14個(gè),近端空腸2個(gè),結(jié)腸4個(gè);植入十二指腸營(yíng)養(yǎng)管8根, 胃腸減壓管6根。另2例在空腸起始以遠(yuǎn)15 cm以上, 導(dǎo)絲通過(guò)后, 因支撐不足、腸道迂曲角度太大而無(wú)法完成后續(xù)治療。建立支撐系統(tǒng)時(shí)間最長(zhǎng)為30 min, 最短為2 min; 完成全部治療最長(zhǎng)耗時(shí)50 min,最短8 min。

2.2不良反應(yīng)及并發(fā)癥 全部患者無(wú)胃腸道穿孔及破裂出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。2例病人因食道-支氣管瘺、食道-胃吻合口瘺,在導(dǎo)絲誤入瘺口跟進(jìn)導(dǎo)管注射造影劑后,造影劑進(jìn)入腹腔、支氣管,當(dāng)時(shí)患者感上腹部疼痛及劇烈嗆咳。退出導(dǎo)管重新選擇插入導(dǎo)絲、導(dǎo)管進(jìn)入正確通道, 并完成支架放置、堵塞瘺口后, 病人無(wú)明顯不適。術(shù)后3例患者疼痛嚴(yán)重，給予肌注嗎啡止痛后好轉(zhuǎn)。

病例1： 患者男，73歲，胃癌術(shù)后2年、幽門(mén)梗阻入院?；颊?年前因胃癌行胃大部切除術(shù)，近10天來(lái)，患者出現(xiàn)腹脹，進(jìn)食后加重，伴嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，為行治療收入我科，完善檢查后診斷為“幽門(mén)梗阻”，并于我科行幽門(mén)支架置入術(shù)，術(shù)中造影顯示幽門(mén)狹窄，反復(fù)旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管導(dǎo)絲越過(guò)狹窄段到達(dá)十二指腸內(nèi)，交換置入超滑超硬導(dǎo)絲，經(jīng)支架輸送器放置規(guī)格20 mm×120 mm幽門(mén)支架，透視支架位置準(zhǔn)確，術(shù)后患者進(jìn)食明顯好轉(zhuǎn)，給予對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)出院。

病例2： 王某，男，38歲，胃癌術(shù)后2個(gè)月，術(shù)后患者感到上腹部不適，伴有嘔吐，進(jìn)食明顯減少，且嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，行上消化道鋇餐示：幽門(mén)梗阻。并于2011年2月18日行十二指腸支架置入術(shù)。術(shù)中將導(dǎo)管置于狹窄段上緣并注入造影劑，顯示十二指腸狹窄，造影劑未通過(guò)，反復(fù)旋轉(zhuǎn)導(dǎo)絲、導(dǎo)管，越過(guò)狹窄段，交換置入超硬導(dǎo)絲達(dá)空腸內(nèi)，用食管支架輸送器置入規(guī)格20 mm×120 mm HZYS型雙球口支架于十二指腸狹窄段，再次透視，支架位置準(zhǔn)確，撤出導(dǎo)管、導(dǎo)絲。手術(shù)順利。術(shù)后患者無(wú)明顯不良反應(yīng)，現(xiàn)患者進(jìn)食良好，無(wú)惡心、嘔吐，效果非常明顯，患者感到非常滿意。

病例3：患者女，63歲，胃癌“胃全切”術(shù)后半年，2月前飲食不當(dāng)來(lái)我院就診，診斷為“胃癌術(shù)后，腸梗阻”，經(jīng)保守治療后緩解，20天前患者腹脹，疼痛難忍，患者入腫瘤外科治療后轉(zhuǎn)入我科，行“食管-空腸”支架植入術(shù)，釋放位置準(zhǔn)確，手術(shù)順利，術(shù)后給予相關(guān)治療后出院。

3 討 論

十二指腸、結(jié)腸梗阻以惡性病變多見(jiàn),常因胃及十二指腸附近臟器腫瘤浸潤(rùn)壓迫所致,由于進(jìn)食受阻常導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)失衡而加重病情。Streker[3]于1995年報(bào)道了將1枚鎳鈦細(xì)絲金屬支架用尼龍絲綁縛于導(dǎo)管遠(yuǎn)端, 由硬導(dǎo)絲導(dǎo)入十二指腸并成功釋放。而Scott Mackie等[4]利用硬質(zhì)導(dǎo)絲和特制的推送系統(tǒng)改良了傳送系統(tǒng), 從而提高了經(jīng)口十二指腸內(nèi)支架置入的成功率, 為胃腸道內(nèi)遠(yuǎn)距離內(nèi)支架置入的應(yīng)用奠定了基礎(chǔ)。放置胃腸道支架建立治療通道, 能有效緩解胃、十二指腸梗阻,迅速恢復(fù)患者飲食與排便。與傳統(tǒng)外科改道手術(shù)相比,具有操作安全、并發(fā)癥少、適應(yīng)證廣的特點(diǎn),為提高晚期腫瘤患者的生活質(zhì)量、延長(zhǎng)生存時(shí)間,提供了有效的治療方法[5]。由于十二指腸經(jīng)口距離遠(yuǎn)、彎道多,同時(shí)胃囊又有囤積緩沖作用,及至出現(xiàn)癥狀并引起重視時(shí),往往梗阻已較嚴(yán)重,并使腸管走向變異度增大,使內(nèi)支架安置困難。我們先用較柔軟的泥鰍導(dǎo)絲、血管導(dǎo)管采用鉆擠通過(guò)梗阻段后,交換加硬導(dǎo)絲的辦法建立治療路徑,從而為內(nèi)支架安置打下了基礎(chǔ)。同時(shí),通過(guò)使用軟頭硬導(dǎo)絲作引導(dǎo), 一方面導(dǎo)絲軟頭不易損傷腸壁,而硬質(zhì)導(dǎo)絲在彎曲腸管內(nèi)的撐力可使推送器進(jìn)入時(shí)產(chǎn)生牽引力[6]。另一方面硬質(zhì)導(dǎo)絲將十二指腸拐角撐大,也利于支架送入及釋放。十二指腸的迂曲多折不僅增加了內(nèi)支架放送的困難, 同時(shí)對(duì)支架的構(gòu)型、順應(yīng)性和柔韌性的要求也更高。本組1例因結(jié)腸冗長(zhǎng)、迂曲，支架輸送器順應(yīng)性和柔韌性不足而失敗。有1例支架安置時(shí)遠(yuǎn)端金屬絲未完全伸展撐開(kāi), 即與其在十二指腸特殊的迂曲、腸管結(jié)構(gòu)內(nèi)環(huán)境有關(guān)。總之行十二指腸支架放置前除充分利用導(dǎo)管、導(dǎo)絲技術(shù)外，術(shù)前應(yīng)充分胃腸減壓，使胃腔變小，加強(qiáng)導(dǎo)絲、導(dǎo)管支撐力。

[1] 張方信,于曉輝,趙麗,等.內(nèi)鏡下支架介入治療晚期食管癌癌性梗阻臨床療效評(píng)價(jià)[J].胃腸病學(xué)和肝病學(xué)志,2008,17(5):372-374.

[2] Dormann A,Meisner S,Verin N,et al.Self-expanding metal stentsfor gastroduodenal malignancies:systematic review of their clinicaleffectiveness[J].Endoscopy,2004,36:543-550.

[3] Streker E P.Malignant duodenal stenosis:palliation with peroral implantation of a self expanding nitinol stent[J]. Radiology,1995,196:349-519.

[4] Scott Mackie P,Morgan R,Farrugia M,et al. The role of metallic stents in malignant duodenal obstruction[J].Br J Radiolo,1997,70:252-255.

[5] Tang CN, Siu WT, Ha JP, et al.Endo-laparoscopic approach in the Management of obstructive jaundice and malignant gastricoutflow obstruction[J]. Hepatogastroenterology, 2005, 52, 128 -134．

[6] 徐美東,姚禮慶,高衛(wèi)東,等.經(jīng)內(nèi)鏡金屬支架置入治療左半大腸癌性梗阻的臨床價(jià)值[J].上海醫(yī)學(xué),2005,28(10):8291.