趙俊美

( 泰安市中心醫(yī)院分院，山東 泰安 271000)

隨著對(duì)肝臟應(yīng)用解剖和病理生理的深入研究，臨床上直接穿刺肝臟對(duì)肝臟占位性病變進(jìn)行治療已經(jīng)較普遍的開展。近年來，經(jīng)門靜脈途徑給藥治療肝臟疾病的報(bào)道和研究也逐漸增多，但大多采用手術(shù)或X線介入的方法[1-3]。本院于2007年9月開展了在彩色多普勒超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮門靜脈穿刺長(zhǎng)期留置導(dǎo)管的方法治療肝臟疾病，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1病例選擇 2007年9月～2010年12月間，在本院接受住院治療的65例肝臟疾病患者(包括原發(fā)性肝癌 27 例，轉(zhuǎn)移性肝癌30例，慢性肝炎重度8例)，男43例，女22例，年齡28～72歲，平均年齡(54.2±18.4)歲。

1.2治療儀器 選用GElogiq 7型彩色多普勒超聲儀，3～6 MHz寬頻探頭。穿刺針為18 G×200 mm PTC針或16 G×200 mm PTC針，引導(dǎo)鋼絲500 mm×21 G，導(dǎo)管采用200 mm×18 G或300 mm×18 G中心靜脈導(dǎo)管。

1.3置管方法 根據(jù)病情選擇肝臟左右葉進(jìn)行穿刺，肝右葉病變者選門靜脈右前支，肝左葉者采用矢狀部。先用彩超探測(cè)肝臟整個(gè)門靜脈系統(tǒng)，確定門靜脈主干及分支為入肝血流，測(cè)量門靜脈流速，確定穿刺的門靜脈支。碘伏消毒皮膚，鋪無菌洞巾，彩超探頭套無菌保護(hù)套，上穿刺引導(dǎo)器。2%利多卡因行皮膚和肝包膜局部麻醉。采用Seldinger技術(shù)，應(yīng)用18G PTC針沿穿刺引導(dǎo)器經(jīng)肝臟穿刺門靜脈(常規(guī)選擇右前支)，抽有血后，置入導(dǎo)絲達(dá)門靜脈主干。撤出PTC針，沿導(dǎo)絲置入中心靜脈導(dǎo)管，彩超觀察導(dǎo)管位置。導(dǎo)管內(nèi)注入肝素納溶液(100 U/ml) 5 ml，上肝素冒，皮膚保護(hù)膜固定導(dǎo)管，以備治療。術(shù)后腹帶包扎腹部以減低腹式呼吸幅度。對(duì)合并肝硬化患者采用經(jīng)穿刺針導(dǎo)入導(dǎo)管技術(shù)，首先將導(dǎo)絲插入18G導(dǎo)管內(nèi)并注入肝素2 ml，16G PTC針沿穿刺引導(dǎo)器經(jīng)肝穿刺門靜脈左(或右)支，回抽有靜脈血后，沿穿刺針導(dǎo)入18 G導(dǎo)管；撤出PTC針，導(dǎo)管外端安裝接頭；導(dǎo)管內(nèi)注入肝素納溶液5 ml后，同上操作。

1.4治療方法 本組27例原發(fā)性肝癌和30例轉(zhuǎn)移性肝癌患者采用門靜脈化療， 8例慢性肝炎重度采用門靜脈內(nèi)滴注乙酸半胱氨酸注射液(NAC)治療。

2 結(jié) 果

2.1穿刺及置管成功率 在65例穿刺中，穿刺門靜脈矢狀部26例，一次成功率為100%；穿刺右前支39例，一次成功率為94.8%(37/39)，2例第二次穿刺成功。采用Seldinger技術(shù)置管51例，一次成功率96.1%(49/51)，2例因肝臟質(zhì)地較韌而穿刺失敗，后采用經(jīng)穿刺針導(dǎo)入技術(shù)置管成功；采用經(jīng)穿刺針導(dǎo)入技術(shù)14例，一次成功率100%。

2.2保留導(dǎo)管時(shí)間 在開展此工作的初期，在8例患者采用長(zhǎng)度為200 mm導(dǎo)管穿刺，術(shù)后未加用腹帶，留置時(shí)間為7～14 d，平均(9.2±2.7)d。另57例改用長(zhǎng)度為300 mm導(dǎo)管，術(shù)后加用腹帶固定的方法，留置時(shí)間為23～40 d，平均(34.7±8.5)d。

2.3并發(fā)癥 本組患者自穿刺置管至拔管，無1例發(fā)生腹腔內(nèi)出血、血胸或氣胸，無門靜脈血栓形成，無膽道和動(dòng)脈損傷、膽漏及感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。個(gè)別患者置管后感上腹部不適或有輕微的肝區(qū)疼痛，未做特別處理，3～5天后緩解。

3 討 論

肝臟具有雙重血液供應(yīng)，肝動(dòng)脈其血流量約占肝全部血流量的20%～30%，門靜脈是肝的機(jī)能血管，其血量占肝血供的70%～80%，壓力較低，其血液富含來自消化道的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。門脈直接局部給藥的優(yōu)點(diǎn)在于，藥物可以直接作用于門脈血管床，門脈局部藥物濃度高，可直接作用于肝細(xì)胞，并可以較低的劑量獲得良好的效果，減輕藥物的全身副作用[1]。目前已應(yīng)用于治療原發(fā)性肝癌、轉(zhuǎn)移性肝癌、肝炎等疾病[2-5]。門靜脈置管給藥的優(yōu)點(diǎn)是不必反復(fù)穿刺肝臟，即可反復(fù)進(jìn)行治療，可更好的達(dá)到治療目的。既往門靜脈置管，多經(jīng)網(wǎng)膜靜脈途徑或X線下穿刺[6-7]，前者需要開腹手術(shù)，對(duì)患者損傷大，病情重的患者無法接受手術(shù)，而后者穿刺時(shí)比較盲目，且患者和醫(yī)務(wù)人員要受到X線的照射損害，臨床上應(yīng)用受到限制。我院近年來開展彩超引導(dǎo)下門靜脈穿刺和置管技術(shù)，總結(jié)其優(yōu)點(diǎn)在于：①彩超可以清晰觀察門靜脈走行、寬度、血流情況，有無解剖變異及其周圍組織器官解剖位置。②彩超實(shí)時(shí)引導(dǎo)下可清晰顯示穿刺針的走行情況，可以直觀地看到穿刺針刺入門靜脈內(nèi)，使穿刺一次成功率有了明顯提高。③穿刺過程中可完全避免進(jìn)針入路中的重要器官、大血管、膽管及腫瘤，可有效避免并發(fā)癥的發(fā)生。④可實(shí)時(shí)監(jiān)視置入導(dǎo)絲、導(dǎo)管的走向，可有效避免導(dǎo)管置入對(duì)側(cè)門靜脈分支內(nèi)。尤其是經(jīng)門靜脈左支時(shí)，因其與門靜脈主干幾乎成直角，很容易誤入門靜脈右支內(nèi)。⑤置管完畢后，可用超聲觀察門靜脈內(nèi)導(dǎo)管情況，從而確定導(dǎo)管位置，避免了經(jīng)X線檢查所受的放射損傷。⑥該方法可適用于肝臟轉(zhuǎn)移癌、原發(fā)性肝癌、病毒性肝炎等。

彩超引導(dǎo)經(jīng)皮門靜脈穿刺置管成敗的關(guān)鍵問題是，正確判斷肝臟質(zhì)地而選擇的穿刺置管技術(shù)，如肝臟大小、形態(tài)、未伴有肝纖維化或肝硬化，可采用Seldinger技術(shù)較易成功。如為原發(fā)性肝癌或重度肝炎患者，肝臟質(zhì)地普遍較韌或硬，導(dǎo)管很難沿導(dǎo)絲進(jìn)入門靜脈，則必須采用經(jīng)穿刺針導(dǎo)入技術(shù)，本組病例采用Seldinger技術(shù)51例，經(jīng)穿刺針導(dǎo)入技術(shù)14例，一次成功率96.9%(63/65)，二次成功率3.1%(2/65)，總成功率100%。

門靜脈置管的另一注意問題是導(dǎo)管保留天數(shù)，只有導(dǎo)管保留足夠的天數(shù)才能達(dá)到治療目的，我們?cè)陂_展工作早期導(dǎo)管保留天數(shù)很短，分析原因?yàn)椋翰捎玫闹行撵o脈導(dǎo)管較短并且質(zhì)地較軟，容易隨呼吸運(yùn)動(dòng)脫出。為此改用加長(zhǎng)中心靜脈導(dǎo)管(300 mm)并且腹部加用腹帶以減輕腹式呼吸，改進(jìn)后導(dǎo)管保留天數(shù)明顯增加，平均(44.7±13.5)d，與前期有顯著性差異(P<0.01)。另外需注意：置管后要定期復(fù)查B超，檢查導(dǎo)管的位置，防止導(dǎo)管移位和脫落。導(dǎo)管須定期用肝素液沖洗，防止導(dǎo)管堵塞或門靜脈血栓形成，達(dá)到維持長(zhǎng)期使用的目的。對(duì)有下列情況的患者應(yīng)為該技術(shù)的禁忌證：門靜脈高壓，凝血功能異常，明顯黃疸、腹水；肝臟腫瘤過大或多發(fā)腫瘤影響到需要穿刺的門靜脈；心功能不全等[8]。

門靜脈給藥治療肝臟疾病是一種新方法，關(guān)于治療各種疾病的確切療效，我們正在進(jìn)一步研究中。目前總結(jié)64例彩超引導(dǎo)下肝臟門靜脈穿刺置管情況，發(fā)現(xiàn)該技術(shù)具有穿刺成功率高、并發(fā)癥低、損傷小、安全有效、易于掌握推廣等優(yōu)點(diǎn)。

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