天津市靜?？h醫(yī)院（301600）元鳳霞

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠（cesareansection pregnancy，CSP）是指孕囊、絨毛或胚胎著床于原剖宮產(chǎn)瘢痕處異位妊娠，是剖宮產(chǎn)一種少見而危險(xiǎn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥。隨著剖宮產(chǎn)率增加，再次妊娠于剖宮產(chǎn)子宮切口處的情況日趨增多[1]。病因尚不明確，文獻(xiàn)中稱可能與子宮切口愈合不良有關(guān)，也可能與孕卵或滋養(yǎng)細(xì)胞通過微觀可見的裂隙，種植在有缺陷的瘢痕處，此處肌層薄弱，在妊娠過程中容易導(dǎo)致陰道大出血[2]，可危及婦女健康甚至生命。本文對(duì)我院收治的36例剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠的病歷資料進(jìn)行回顧性分析，以期供研究參考。

1 材料和方法

1.1 一般資料 我院自2007年1月～2012年1月共收治剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠者36例，均有1次以上剖宮產(chǎn)史，均為早孕；剖宮產(chǎn)距發(fā)病間隔最短8個(gè)月，最長(zhǎng)9年，平均為4.8年。

1.2 診斷 停經(jīng)史36例（100.0%），停經(jīng)時(shí)間最短為36天，最長(zhǎng)為120天，平均為55天；子宮增大21例（58.3%），陰道不規(guī)則流血15例（41.7%），5例出現(xiàn)大出血（13.9%），1例無陰道流血（2.9%）；婦科檢查：子宮如孕40～90天大小，宮頸未見變形。

1.3 檢查 36例患者均行超聲檢查，24例超聲提示孕囊位于子宮前壁下段肌層內(nèi)，周圍血流信號(hào)強(qiáng)烈，考慮為CSP，屬于胚囊型，其中5例提示子宮切口肌層變薄或連續(xù)性中斷，肌層最薄處厚度平均（3.2±0.8）mm；另外7例患者診斷為宮內(nèi)早孕，行人工流產(chǎn)或藥物不全流產(chǎn)后復(fù)查超聲子宮前壁下段不均回聲，有血流信號(hào)，屬不均質(zhì)團(tuán)塊型。血絨毛膜促性腺激素（HCG）水平檢查；456 mIu/ml～＞100000mIu/ml，其中＞100000mIu/ml者17例，＜2000 mIu/ml者10例，2000～5000 HCG＜2000 mIu/ml者9例。

1.4 治療 ①HCG＜2000 mIu/ml的10例患者采用常規(guī)MTX保守藥物治療加刮宮術(shù)，即給予甲氨喋呤1mg/kg，肌內(nèi)注射Qod×4次，亞葉酸鈣0.1mg/kg，肌內(nèi)注射Qod×4次，用藥的同時(shí)給予預(yù)防感染、止血藥物治療。患者的HCG值下降至接近正常水平，在B超的監(jiān)護(hù)下行刮宮術(shù)，術(shù)中出血量＜80mL。②HCG值介于2000～5000 mIu/ml的9例患者采用超聲引導(dǎo)下抽吸妊娠囊液并MTX孕囊內(nèi)注射后24～48小時(shí)刮宮術(shù)，術(shù)中出血量＜120mL。但2例患者術(shù)中大出血急診介入治療。③HCG＞100000mIu/ml的17例，有3例患者誤行人工流產(chǎn)術(shù)致大出血急診子宮動(dòng)脈栓塞治療成功，余14例患者常規(guī)行雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞+MTX灌注，即兩側(cè)子宮動(dòng)脈甲氨喋呤各50mg灌注，術(shù)后24～48小時(shí)B超監(jiān)護(hù)下刮宮術(shù)，術(shù)中出血＜100mL。

2 結(jié)果

3 6例患者均痊愈出院，H C G＜2000mIu/ml的10例患者采用MTX保守藥物治療加刮宮術(shù)，均獲成功。H C G 2000～5000mIu/ml的9例行B超引導(dǎo)下局部抽吸妊娠囊液，并在病灶局部注入MTX24～48小時(shí)后清宮成功7例，2例因在清宮術(shù)中大出血，均急診行子宮動(dòng)脈栓塞治療成功；HCG＞100000mIu/ml的17例有3例患者因人工流產(chǎn)術(shù)致大出血急診子宮動(dòng)脈栓塞治療成功，余14例患者行雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞+MTX灌注+刮宮術(shù)成功。

3 討論

3.1 病因 其發(fā)病機(jī)理可能與局部解剖或理化因子的改變有關(guān)，但也有可能與孕卵游走過快或發(fā)育遲緩降至子宮峽部著床有關(guān)，在刮宮術(shù)或自然流產(chǎn)時(shí)絨毛得不到完全的剝離，使得子宮下段肌纖維缺乏，從而導(dǎo)致肌肉不能自由有效地收縮，也使得血竇開放不能自行控制，導(dǎo)致術(shù)后大出血。

3.2 臨床特點(diǎn) 剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠患者的臨床表現(xiàn)無特異性，在妊娠早期其臨床表現(xiàn)與自然流產(chǎn)相似，常表現(xiàn)為短暫停經(jīng)后出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血，易誤診為先兆流產(chǎn)，不全流產(chǎn)等，但少數(shù)僅有停經(jīng)而無陰道出血。

3.3 超聲檢查 可明確孕囊與宮腔及剖宮產(chǎn)切口的關(guān)系，是診斷本病的關(guān)鍵。唐愛君等研究顯示[3]，1次及＞1次B超檢查有助于CSP患者的早期診斷，超聲可清楚顯示：子宮峽部增大，瘢痕部位有混合性包塊或妊娠囊并凸向子宮前壁，呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，周圍血流信號(hào)豐富；妊娠囊和膀胱之間有一層薄的子宮肌層，其他部分肌層回聲尚均勻；子宮縱切面可直接顯示孕囊與子宮剖宮產(chǎn)切口的關(guān)系及周邊血流，為診斷切口處妊娠提供可靠依據(jù)，因此，應(yīng)該常規(guī)超聲檢查[3]，提高診斷準(zhǔn)確率，減少誤診。

3.4 治療 治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠以排出妊娠物，保留患者生育功能為目標(biāo)，但目前尚處于探索性階段，有以下方法可以使用：①藥物治療+刮宮術(shù)；②子宮動(dòng)脈栓塞+藥物治療+刮宮術(shù)；③腹腔鏡或開腹瘢痕處組織切除術(shù)+瘢痕修補(bǔ)術(shù)；④子宮切除術(shù)。在治療過程中發(fā)生不可控制的大出血時(shí)，子宮切除術(shù)是挽救患者生命的有效方法，但會(huì)導(dǎo)致患者失去生育能力。因此，多數(shù)做法是一旦確診CSP，應(yīng)盡早終止妊娠[4]，保留生育功能。金力等分析了北京協(xié)和醫(yī)院15例CSP[5]及1998年以來美國(guó)Mt孕婦收集的有關(guān)CSP病報(bào)道29篇，共46例，認(rèn)為CSP發(fā)生率呈上升趨勢(shì)，而對(duì)其治療采用子宮動(dòng)脈栓塞為首選[6][7][8]，單用甲氨喋呤藥物治療可有效終止妊娠[9]，但有子宮破裂的潛在危險(xiǎn)。其他報(bào)道甲氨喋呤單藥治療子宮切除率也較高，有一定的失敗率，且有子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)。有條件的醫(yī)院可以積極的引進(jìn)子宮動(dòng)脈栓塞+刮宮術(shù)，此方法可以降低患者陰道大出血的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也可以最大限度保留患者的生育功能，我院14例常規(guī)子宮動(dòng)脈栓塞+藥物治療+刮宮術(shù)均獲成功，故可在臨床治療首先考慮。