袁 偉,楊全德,譚 揚

(江蘇省灌云縣人民醫(yī)院普外科,江蘇灌云,222200)

上消化道出血是普外科常見的危急癥,病情兇險,多繼發(fā)失血性休克、多器官衰竭等并發(fā)癥,病死率高達12%[1]。藥物治療是上消化道出血的首選方法,臨床上常用的藥物:酚磺乙胺、氨甲環(huán)酸、血凝酶、去甲腎上腺素、血管加壓素、垂體后葉素等,但有效率不高,且毒副作用大,特別是冠心病、心肌梗死患者為使用禁忌[2]。近年來報道質(zhì)子泵抑制劑(PPI)聯(lián)合生長抑素能有效治療上消化道出血,且已成功應(yīng)用于臨床。生長抑素能選擇性收縮內(nèi)臟血管,有效降低門脈高壓[3]。作者采用泮托拉唑聯(lián)合生長抑素靜滴治療上消化出血30例,獲得滿意的臨床療效,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

本院2008年5月～2011年11月收治的42例上消化出血的患者,隨機分為2組,治療組(A組)30例,采用泮托拉唑聯(lián)合生長抑素靜滴治療。對照組(B組)12例,采用泮托拉唑及常規(guī)止血方法。42例中男30例,女12例,年齡26～80歲,平均48.5歲。就診時間2h～3 d,平均時間8 h。有明確病史者35例,其中消化性潰瘍伴出血16例,肝硬化、門脈高壓15例,胃癌出血2例,出血性胃炎3例,無明確的相關(guān)病史7例。有11例患者經(jīng)胃鏡檢查出血原因及部位。42例患者中,除原發(fā)病的臨床表現(xiàn)外,20例患者有嘔血伴暗紅色血便,19例患者僅有嘔血表現(xiàn),3例僅有血便。其中有39例患者出現(xiàn)短期血壓下降、脈搏增快、Hb下降等失血性休克表現(xiàn)。按隨機化原則將42例患者分為治療組(A組)30例,對照組(B組) 12例。兩組患者在年齡、性別、病程、出血量、Hb水平等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

兩組患者均采取絕對臥床、禁食、常規(guī)留置胃管,定時檢測血壓、脈搏、呼吸及末梢血氧飽和度,急查血紅蛋白、紅細胞、紅細胞壓積、凝血功能及生化指標等,積極抗休克、補充血容量。A組:泮托拉唑40 mg+100 mL生理鹽水中靜滴,2次/ d,出血控制后1次/d,同時3 mg生長抑素+250 mL 5%葡萄糖以0.25 mg/h靜脈持續(xù)泵入給藥。B組:用泮托拉唑40 mg+100 mL生理鹽水中靜滴,2次/d,出血控制后1次/d,排除禁忌證后,加用血凝酶、垂體后葉素、氨甲環(huán)酸、凝血酶原等部分藥物及去甲腎上腺素冰鹽水胃管注入局部治療。用藥期間同時監(jiān)測生命體征、血常規(guī)和肝腎功能等,觀察臨床效果和不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.3 療效判斷標準

顯效:用藥24～48 h,臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn),嘔血、便血停止,血壓90/60 mmHg以上(1 mmHg =0.133 kPa)、心率60～100次/min,胃管抽吸液清亮無血跡,血紅蛋白、紅細胞及紅細胞壓積均明顯好轉(zhuǎn)。有效:用藥24～48 h,患者臨床癥狀好轉(zhuǎn),胃管抽吸液無血跡或呈淺洗肉水樣,血紅蛋白、紅細胞及紅細胞壓積無進行性下降。無效:用藥72h后患者臨床癥狀無改善,血壓、脈搏及血氧飽和度不穩(wěn)定,仍有嘔血、血便,胃管抽吸液仍有鮮紅或暗紅色液體,血紅蛋白、紅細胞及紅細胞壓積進行性下降,需考慮手術(shù)治療。

2 結(jié) 果

治療組(A組)30例中,顯效20例,有效9例,無效1例,總有效率96.7%;對照組(B組)12例中,顯效3例,有效5例,無效4例,總有效率66.7%。2組顯效率、總有效率差異均有顯著性(P<0.05)。

治療組止血時間為(24±11)h,平均住院時間(6.82±4.06)d,對照組則分別為(36±16)h、(10.88±4.96)d,2組差異均有顯著性(P< 0.05)。臨床未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)。其中A組1例無效,急診行脾切除術(shù)加賁門周圍血管離斷術(shù),治愈出院,B組4例無效,2例行胃大部切除術(shù)、1例行賁門周圍血管離斷術(shù)均獲得滿意止血效果,1例因急性心、腎衰竭死亡。

3 討 論

上消化道出血是指十二指腸曲氏韌帶以上的消化道出血,包括食道、胃、十二指腸、膽道,胰腺以及胃空腸吻合術(shù)后吻合口潰瘍的出血。年發(fā)病率為50～150/(10萬),病死率為6%～12%。其特征性表現(xiàn)為嘔血和或黑便,往往伴有失血性周圍循環(huán)衰竭?；颊邆€體,具有出血速度快、失血量大的特點,病情兇險,如不及時搶救病死率高,臨床上最多見的病因是食管胃底靜脈曲張破裂、消化性潰瘍、應(yīng)激性潰瘍和胃癌。一般治療以抑酸治療H2受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑,局部止血治療,止血藥止血及在排除禁忌證情況下應(yīng)用垂體后葉素治療。目前還有內(nèi)鏡下止血、放射介入,手術(shù)治療等治療方式,但受到醫(yī)療條件、技術(shù)水平、患者個體差異等因素的限制。藥物等非手術(shù)治療仍是其基本的治療措施。

近年來生長抑素在上消化道出血治療中取得了較好的效果,生長抑素代表藥物為八肽、十四肽生長抑素,其治療上消化道出血的機制:能抑制胃腸內(nèi)分泌系統(tǒng)肽類的分泌及抑制生長激素的釋放,能降低門脈高壓[4];作用于血管平滑肌,通過收縮內(nèi)臟血管減少內(nèi)臟血流;能有效抑制胃蛋白酶、胰高血糖索等的釋放,有利于抑制胃酸分泌、胃腸道黏膜循環(huán)的改善及黏膜修復(fù),同時尚有促進血小板聚集和血塊收縮功能,有利于永久性止血。生長抑素止血作用有效減少了輸血的需要,從而減少輸血并發(fā)癥的發(fā)生,在臨床觀察中證實應(yīng)用生長抑素治療上消化道出血對患者腎血流量無明顯影響。

[1] Kessler K M.Managing patientswith nonvariceal upper gas2 trointestinal bleeding[J].Ann Intern Med,2004,141(1): 79.

[2] Blocksom J M,Tokiokas,Sugawac.Current therapy for up2 per gastrointestinal bleeding[J].Surg Endosc,2004,18(2): 186.

[3] 方 喜,陳漢然,吳俊偉,等.生長抑素聯(lián)合白芨粉治療急性上消化道大出血的臨床療效[J].廣東醫(yī)學(xué),2006,27 (11):1740.

[4] 陳金聯(lián),吳 云.生長抑素降低門脈高壓的機制[J].新消化病學(xué)雜志,2006.