楊永江,魏建軍,顏世昌,楊鋒真

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京明基醫(yī)院骨科,江蘇南京,210019)

脛骨遠端骨折在脛腓骨骨折中最為常見,由于其創(chuàng)傷和解剖的特殊性,有時治療較為困難。對于脛骨遠端干骺端部以及涉及踝關(guān)節(jié)的骨折,大多數(shù)學(xué)者主張使用加壓鋼板和螺釘做內(nèi)固定[1],加重了局部軟組織的創(chuàng)傷,增加了傷口感染、皮膚壞死、甚至骨折不愈合的概率。為了減少局部的并發(fā)癥,本院自2008年9月～2011年7月,采用瑞士Synthes公司的AO專家型脛骨髓內(nèi)針(ETN)對16例脛骨遠端骨折的患者進行了治療,療效滿意,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年9月～2011年7月本院收治的脛骨遠端骨折患者16例,其中男12例,女4例;年齡24～46歲,平均36.4歲;交通傷11例,高處墜落傷4例,重物砸傷l例;閉合骨折13例,開放性骨折3例(Gustilo分型為Ⅰ型2例,Ⅱ型1例);骨折分型按國際“內(nèi)固定研究協(xié)會”(AO/ASIF)制定的標準分為43-A1型6例,A2型3例,A3型4例,43-C1型3例;合并腓骨骨折15例,遠端骨折線距離踝關(guān)節(jié)面5 cm以內(nèi)。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準備:術(shù)前對患者全身狀況進行評估。小腿軟組織的評估:小腿遠端1/3血循環(huán)較差,脛骨直接位于皮下,因此絕大部分脛骨骨折無論是開放性還是閉合性,都伴有皮膚和皮下組織的損傷。所以軟組織是脛骨骨折評估與處理中最重要的部分。首先要評估腫脹和挫傷的程度和部位,骨折部位的水皰是廣泛軟組織腫脹的標志,也是必須延遲手術(shù)的一個警示[2]。皮膚腫脹皮紋消失時,此時常規(guī)手術(shù)不安全,應(yīng)推遲手術(shù)時間直到皮膚再次出現(xiàn)褶皺。對開放性傷口已行清創(chuàng)縫合者,應(yīng)用抗生素,排除傷口感染可能。患肢術(shù)前常規(guī)拍攝患肢小腿脛腓骨全長正側(cè)位片,必要時加拍健側(cè)小腿片,一般正位相測量髓內(nèi)針長度,側(cè)位相測量髓內(nèi)針直徑,精確測量長度。

1.2.2 手術(shù)方法:麻醉采用連續(xù)硬膜外麻醉或全麻?；颊呷⊙雠P位,患肢輕度內(nèi)旋保持脛骨中立位,髖關(guān)節(jié)屈曲70～90°,膝關(guān)節(jié)屈曲100°,踝關(guān)節(jié)中立位。髕骨下極至脛骨結(jié)節(jié)縱向4 cm切口逐層切開,縱向劈開髕腱,進針點選擇脛骨平臺前緣,克氏針定位,C臂機透視進針點。透視下將導(dǎo)針送過骨折端,直至踝關(guān)節(jié)上方2 cm中線處。用可曲性髓腔擴大器沿導(dǎo)針擴髓,一般先從8.5 mm開始,由細到粗,用直徑逐級0.5 mm的髓腔銼緩慢進入,擴髓至選用的髓內(nèi)針直徑粗0.5 mm～1.5 mm,注意擴髓時勿使狹窄部的骨皮質(zhì)小于原有厚度的1/3,插入合適長度和直徑的髓內(nèi)釘,C臂機透視,到達脛骨遠側(cè)干骺端,防止過深損傷踝關(guān)節(jié)軟骨面,C臂機透視下骨折對位滿意后遠端鎖定3～4枚鎖釘,鎖定近端鎖釘,沖洗,縫合傷口。累及脛骨遠端關(guān)節(jié)面骨折,首先前后位拉力螺釘固定后踝骨折塊,其他操作同前。

1.2.3 術(shù)后處理:術(shù)后酌情給予消腫藥物,抗生素應(yīng)用2～3 d,術(shù)后無需任何外固定,術(shù)后第2天開始在床上進行膝、踝關(guān)節(jié)主被動功能鍛煉;1周后扶雙拐下地不負重行走;根據(jù)骨折臨床愈合情況后酌情逐漸負重行走。

1.3 觀察指標

放射學(xué)指標:臨床愈合(皮質(zhì)愈合)時間、骨折端及踝關(guān)節(jié)力線(內(nèi)外翻成角);功能評分參照Johner-Wruhs標準。

2 結(jié) 果

所有患者手術(shù)時間90～150 min,平均110 min。16例均獲隨訪,隨訪時間6～24個月,通過影像學(xué)和臨床檢查評估,未見骨折位置丟失,3～9個月骨折全部愈合,平均愈合時間4.2個月,膝、踝關(guān)節(jié)活動良好(踝關(guān)節(jié)活動度恢復(fù)至正常75%者3例),肌力正常,無跛行,劇烈活動后3例踝關(guān)節(jié)疼痛,7例患者偶伴有疼痛,16例均無傷口感染,無延遲及不愈合等相關(guān)術(shù)后并發(fā)癥,骨折端成角均控制在5°以內(nèi),1例出現(xiàn)脛后神經(jīng)損傷癥狀, 3個月后神經(jīng)癥狀完全恢復(fù)。按Johner-Wruhs標準評定療效,其中優(yōu)13例,良3例,優(yōu)良率為100%。

3 討 論

髓內(nèi)針固定技術(shù)是20世紀骨折治療所取得的最大進展之一,臨床上采用髓內(nèi)針固定長管狀骨的骨干已被公認為是一種標準的治療方法[2]。有學(xué)者認為[3],以髓內(nèi)針固定可成功的治療稍微涉及踝關(guān)節(jié)的脛骨遠側(cè)骺端骨折。如果骨折發(fā)生在更近端或更遠端或骨折類型較復(fù)雜,固定的穩(wěn)定性主要依賴于鎖定螺釘而不是摩擦力[2]。在脛骨遠端干骺端髓腔逐漸擴大,干骺端骨松質(zhì)骨增多密度降低,影響了鎖釘?shù)墓潭ɡ喂坛潭取鹘y(tǒng)髓內(nèi)針遠端2枚鎖定孔,孔間距離較大,脛骨骨折線必須距離踝關(guān)節(jié)面5 cm才能平行鎖定2枚鎖釘,否則將導(dǎo)致鎖釘會過于接近骨折端甚至進入骨折線內(nèi),出現(xiàn)固定不穩(wěn)、骨不連甚至再骨折;如果骨折端僅用1枚鎖釘固定,又會使該鎖釘斷裂的可能性明顯增加,并可能造成整個復(fù)位和固定失敗[4]。

瑞士Synthes公司的AO ETN采用遠端4枚螺釘多方向鎖定,很好地解決了脛骨遠端骨折復(fù)位不良和鎖定不牢靠問題。其特點為:①弧形解剖設(shè)計,使主釘插入髓腔更容易;②主釘近端3枚松質(zhì)骨鎖定孔和2枚橫向鎖定孔其中包括加壓孔的出現(xiàn);③可控加壓裝置:尾帽已不再單純防止骨和軟組織的長入,可根據(jù)骨折間隙情況可控加壓,最大加壓程度達7 mm,避免了通過回敲技術(shù)加壓難以控制幅度的情況;④超遠端多方向鎖定:遠端4枚鎖釘孔中心距釘末端的距離分別為37 mm、22 mm、13 mm、5 mm,超遠端鎖定孔距離釘尖僅5 mm,使鎖定螺釘?shù)奈恢迷诟拷P(guān)節(jié)面處鎖定,不但固定牢固方便,且能使交鎖釘發(fā)揮最大的機械效能[5]。多方位鎖定很好地解決了干骺端松質(zhì)骨較多,把持力弱的缺點,改變了傳統(tǒng)髓內(nèi)針二維鎖定的局限性,使鎖定個性化,根據(jù)軟組織情況選擇鎖釘?shù)奈恢谩?/p>

ETN使用注意事項:①精確的選擇髓內(nèi)針長度;②正選擇確的進針點,避免造成醫(yī)源性損傷(如損傷脛骨平臺及半月板、穿透脛骨后側(cè)皮質(zhì)損傷月國動脈)和力線不良風(fēng)險的增加;③骨折塊要嚴格復(fù)位,尤其涉及踝關(guān)節(jié)面的骨折塊,進行閉合復(fù)位或有限切開復(fù)位;④脛骨遠端髓腔粗大,容易出現(xiàn)復(fù)位不良時,使用阻擋釘糾正偏心固定;⑤合并腓骨骨折時,先行腓骨切開復(fù)位內(nèi)固定后,閉合復(fù)位脛骨,減少斷端局部血循環(huán)的進一步破壞,利于骨折愈合;⑥根據(jù)軟組織條件選擇遠端鎖釘,避免傷口愈合差而感染;⑦遠端盡可能地鎖定3～4枚鎖釘,增加骨折的穩(wěn)定性;⑧早期不負重的功能鍛煉,逐漸負重的康復(fù)訓(xùn)練。

使用ETN治療脛骨遠端骨折,手術(shù)時只需在遠離骨折部位的皮膚上做小切口,C臂機透視下準確開孔(髓內(nèi)針的入孔位置對于維持骨的強度非常重要),閉合復(fù)位骨折,不擾亂骨折部位的生物力學(xué)環(huán)境,減少了血循環(huán)的破壞,有利于骨折的愈合,還能降低感染的發(fā)生,符合微創(chuàng)的原則。同時擴髓時產(chǎn)生的碎屑沉積在骨折部位,具有自體植骨的效應(yīng),兩端鎖釘牢固的固定可控制骨折部位軸向力線和防止骨折旋轉(zhuǎn),髓內(nèi)針微動的固定可維持較低的組織張力,保證肉芽的正常分化生長,連接骨折端,誘導(dǎo)和促進骨折愈合[6],ETN增加了髓內(nèi)釘在脛骨遠端的手術(shù)適應(yīng)證,進一步發(fā)揮了髓內(nèi)釘具有的微創(chuàng)、軟組織損傷輕、固定可靠、術(shù)后康復(fù)鍛煉早、功能恢復(fù)快等優(yōu)點[7]。

總之,強調(diào)微創(chuàng)技術(shù),重視功能康復(fù)已成為現(xiàn)代骨折治療的發(fā)展趨勢和指導(dǎo)思想[8-10]。隨著對生物力學(xué)的研究和對髓內(nèi)針不斷設(shè)計改善,髓內(nèi)針的在臨床的應(yīng)用有了更多的選擇。

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