劉秉春，王曉虹，王志文，肖永平，馬玉想

107醫(yī)院實現(xiàn)基本醫(yī)療保險即時結(jié)算的做法

劉秉春，王曉虹，王志文，肖永平，馬玉想

HIS；醫(yī)保系統(tǒng)；即時結(jié)算

根據(jù)醫(yī)療保險統(tǒng)籌信息系統(tǒng)規(guī)劃部署，筆者所在醫(yī)院近期實現(xiàn)了基本醫(yī)療保險即時結(jié)算。針對醫(yī)保系統(tǒng)提供的動態(tài)鏈接庫，把醫(yī)保管理功能嵌入到HIS中，全面實現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)化管理，提高醫(yī)療服務(wù)效率。通過高效的接口程序為社會保障工作提供信息支持，為醫(yī)?；颊咛峁┳顑?yōu)的服務(wù)。主要做法如下。

1 較好的醫(yī)保接口環(huán)境

1.1 網(wǎng)絡(luò)環(huán)境 筆者所在醫(yī)院設(shè)立1臺醫(yī)保服務(wù)器處理門診住院費用，這臺服務(wù)器與醫(yī)保傳輸數(shù)據(jù)，醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)中只有住院收費、住院結(jié)算、門診收費這3個站點通過防火墻接入醫(yī)保服務(wù)器。分別與聯(lián)通及移動運營商簽定租用協(xié)議，對醫(yī)保實現(xiàn)雙網(wǎng)絡(luò)光纖冗余通訊線路，形成一套以IC卡為載體，以城域網(wǎng)為主干，采用總線型和星型混合的拓撲結(jié)構(gòu)，以現(xiàn)代化通訊方式為網(wǎng)絡(luò)聯(lián)通手段，以客戶機服務(wù)器模式為系統(tǒng)結(jié)構(gòu)的計算機管理系統(tǒng)。

1.2 軟件環(huán)境 筆者所在醫(yī)院采用嵌入式連接的方案，即將醫(yī)保中心提供的動態(tài)鏈接庫文件嵌入到醫(yī)院的HIS管理軟件中，并由DLL文件中的函數(shù)集協(xié)助醫(yī)院HIS系統(tǒng)完成醫(yī)保數(shù)據(jù)的傳輸匹配及報銷的計算結(jié)賬，當有患者需要醫(yī)保運算時，HIS系統(tǒng)將調(diào)用嵌入其中的接口文件來完成相應(yīng)的操作，如讀卡、患者身份確認、數(shù)據(jù)上傳、醫(yī)保預(yù)結(jié)算、醫(yī)保結(jié)算、返回結(jié)果等，而此接口文件中的函數(shù)基本都采用被動調(diào)用的方式操作數(shù)據(jù)，完成HIS交給它們的任務(wù)，并返回相應(yīng)的值給HIS數(shù)據(jù)，最終實現(xiàn)患者的正常報銷。在HIS系統(tǒng)中自動地實現(xiàn)財務(wù)操作員在醫(yī)保中心的簽到及簽退工作。

2 完善的收費字典數(shù)據(jù)庫

醫(yī)保中心建立了藥品字典庫、項目字典庫、疾病代碼庫。為了統(tǒng)一費用結(jié)算標準，以確定醫(yī)保報銷比例，醫(yī)院將所有收費項目、藥品及疾病類別都一一與中心進行匹配：診療項目是通過《山東省醫(yī)療服務(wù)價格手冊》中的代碼與中心進行對應(yīng)，并由中心控制其報銷比例及報銷上限；藥品則將其在醫(yī)院的唯一編碼傳給中心，由中心維護進醫(yī)保系統(tǒng)，并確定是否參保及報銷比例；疾病編碼則因政策原因只分為腫瘤與非腫瘤，醫(yī)院和中心都有相應(yīng)字段表示，在結(jié)算的時候會進行判別，確定報銷比例。醫(yī)院新增項目代碼由專人負責和醫(yī)保對照。

3 建全的業(yè)務(wù)流程

3.1 門診患者醫(yī)保收費 首先，財務(wù)操作員通過刷卡請求，通過接口函數(shù)，從中心讀取患者的參保信息，并返回患者門診收費流水號；本地再錄入患者所交易的項目明細，上傳至中心；中心再次返回患者的報銷情況，進行預(yù)結(jié)算；本地得出相應(yīng)結(jié)果，發(fā)送結(jié)算請求，完成醫(yī)保結(jié)算。若其中哪個部分出了問題，醫(yī)保接口文件會進行判斷，并返回錯誤日志，可以通過日志修改本地內(nèi)容，重新上傳，確?；颊呓Y(jié)算成功，真正實現(xiàn)醫(yī)保與醫(yī)院HIS的無縫連接。

3.2 住院患者醫(yī)保收費 患者在入院時，持醫(yī)?？ǖ怯洠僮鲉T及時進行讀卡操作，讀取中心信息，并判斷患者是否享受醫(yī)保待遇，生成中心流水號，再錄入患者疾病種類，為患者進行入院登記；當患者出院時醫(yī)院墊付進行結(jié)算。每月醫(yī)院到醫(yī)保中心結(jié)算1次，結(jié)算后對醫(yī)院超支部分與相關(guān)科室及醫(yī)師掛鉤，這樣降低了患者費用藥占比，同時提高了醫(yī)師醫(yī)保意識。每月，醫(yī)院財務(wù)部門都需與醫(yī)保、農(nóng)保中心進行對接，查看本月來所有的業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，特別是離休患者費用情況。醫(yī)院通過外掛報表的方式打印出每月的門診、住院的業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，和中心進行對賬，并對離休干部進行補報銷。

4 醫(yī)保系統(tǒng)與HIS系統(tǒng)的接口分析

醫(yī)保系統(tǒng)是個高平臺、高效率、及時性、安全性的系統(tǒng)。首先必須保證醫(yī)療業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的唯一性，患者的業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)必須實時上傳給中心，并嚴格與中心數(shù)據(jù)一致，任何失誤都可能造成莫名的后果，所以日志文件顯得十分重要，當有問題時，隨時查看日志文件，及時與中心溝通，保證不因數(shù)據(jù)發(fā)生錯誤，而影響患者就醫(yī)，同時保證業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)正確；HIS系統(tǒng)與中心系統(tǒng)之間，要求接口文件具有高效實時的特點，患者隨到隨即就可以刷卡結(jié)算；同時，醫(yī)保接口文件要求高安全性，所有的醫(yī)院終端路由都在醫(yī)保中心有備份，無特殊情況不得更改。

基本醫(yī)療保險即時結(jié)算的實現(xiàn)減少了中間環(huán)節(jié)，縮短了患者獲得醫(yī)療救助補助的時間，極大地方便了農(nóng)村困難群眾，初步建立起方便、快捷的醫(yī)療保險費用補助即時結(jié)算運行機制，受到患者的歡迎和社會各界的高度評價。

[1]胡 斌.我國醫(yī)院信息系統(tǒng)的生態(tài)性發(fā)展思考—完善“以病人為中心”的信息系統(tǒng)[J].醫(yī)學信息，2007，(1):34-37.

[2]丁 鵬.HIS與醫(yī)保系統(tǒng)的接口實現(xiàn)[J].醫(yī)療設(shè)備信息，2006，21 (7):27-28.

[3]黃衛(wèi)平，李 軍，李初民，等.我院“軍字一號”工程與醫(yī)保接口解決方案及實現(xiàn)[J].醫(yī)療衛(wèi)生裝備，2005，(8):45-46.

[4]進 才，劉云生，覃 飆，等.嵌入式實時數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)的存儲管理[J].小型微型計算機系統(tǒng)，2003，(1):42-45.

[5]賴曉軍.醫(yī)院信息系統(tǒng)與醫(yī)保系統(tǒng)的接口實現(xiàn)[J].醫(yī)療設(shè)備信息，2007，(9):23-25.

[6]劉素萍，季 瑋，翁海濱.網(wǎng)絡(luò)環(huán)境下醫(yī)院醫(yī)療保險工作流程優(yōu)化與重建[J].解放軍醫(yī)院管理雜志，2007，(2):106-108.

[2011-11-30收稿，2011-12-23修回]

[本文編輯：羨秋盛]

book=766,ebook=51

R197.323.1

C

264002山東煙臺，107醫(yī)院信息科（劉秉春，王曉虹，王志文，肖永平，馬玉想）