吳旭東，宮 明

軍隊醫(yī)院基本醫(yī)療保險管理工作應(yīng)重點把握的幾個關(guān)系

吳旭東，宮 明

基本醫(yī)療保險；軍隊醫(yī)院；醫(yī)療保險管理

1 對軍隊醫(yī)院的影響

1.1 醫(yī)療市場競爭更加激烈 基本醫(yī)療保險實施后，“總額預(yù)付、按月結(jié)算、年終統(tǒng)算、風(fēng)險分擔(dān)”的政策，使醫(yī)療服務(wù)成本、效率、效益和效果成為醫(yī)院發(fā)展關(guān)注焦點，各大醫(yī)院都希望占領(lǐng)并鞏固醫(yī)療市場，希望得到更多的市場份額。

1.2 醫(yī)院規(guī)模發(fā)展將受到抑制 基本醫(yī)療僅保障參保人員的基本醫(yī)療，而不能滿足其醫(yī)療需求。由于保險基金給定點醫(yī)院制定了費用控制指標(biāo)，醫(yī)院必然要對患者檢查、治療和用藥嚴(yán)加限制，控制費用導(dǎo)致滿意度下降。醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)過程中，除要面對參保人員無限需求和醫(yī)保有限支付能力的矛盾外，還要面對社會倫理道德、醫(yī)療技術(shù)發(fā)展和自身發(fā)展需要的矛盾[1]。

1.3 醫(yī)院經(jīng)營管理難度加大 由于醫(yī)保局撥付給醫(yī)院醫(yī)?？傤~有限，并對醫(yī)院制定了較低的支付上限，加上國家對藥品將取消加成率，醫(yī)院獲利空間極為有限。醫(yī)院醫(yī)療行為既不能超范圍，也不能超標(biāo)準(zhǔn)；即要符合醫(yī)保要求，還要增加醫(yī)院收入，其經(jīng)營管理難度加大，使醫(yī)院總體的發(fā)展短期將受到抑制，并可能出現(xiàn)兩級分化的格局，有的醫(yī)院適應(yīng)能力強將搶先獲得發(fā)展，有的醫(yī)院將出現(xiàn)生存危機[2]。

2 應(yīng)重點把握的幾個關(guān)系

2.1 政府、醫(yī)院與患者的關(guān)系 當(dāng)前，政府的主管部門在有限醫(yī)?；痤~度內(nèi)，只能實行有限支付。在醫(yī)保管理上實行合理用藥、合理檢查、合理治療、合理收費、合理住院以及“總額預(yù)付、按月結(jié)算、年終統(tǒng)算、風(fēng)險分擔(dān)”的政策規(guī)定。患者在交納一定醫(yī)保費用后，希望得到全方位的醫(yī)療服務(wù)，未能考慮到政府的承受能力，一味追求“高級、完善”的醫(yī)療。政府的能力與百姓的需求形成了一對矛盾，而處于中間地位的醫(yī)院就成為焦點。它必須遵守國家的政策、法規(guī)，符合醫(yī)保規(guī)定，

才能獲得醫(yī)保的支付。同時它又必須服務(wù)好患者，才能提高滿意度，取信于患者。因此醫(yī)院應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行國家醫(yī)保政策、做好醫(yī)院管理，努力服務(wù)好患者，做到政府、醫(yī)院、患者滿意。2.2 醫(yī)?？偭颗c醫(yī)保定點的關(guān)系 隨著醫(yī)保定點的放開，方便了患者，是醫(yī)保工作的一大進步。醫(yī)保定點的放開，也充分給了醫(yī)院競爭的機會，優(yōu)勝劣汰。但是目前由于一、二、三級醫(yī)院在總體技術(shù)與設(shè)備力量上的懸殊差距和支付費用規(guī)定上的過小差異，使大量患者，特別是患“小病”的患者，不合理的涌向大醫(yī)院就診，使醫(yī)院醫(yī)?？偭坎荒茏钥?，造成不合理的突破。另一方面，隨著城市發(fā)展與改造，人口遷移造成的醫(yī)療地區(qū)差異，使人口導(dǎo)入?yún)^(qū)的就醫(yī)需求不斷快速增長，也造成所在地區(qū)主要醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)量的遞增和醫(yī)院醫(yī)?？偭亢侠淼牟豢勺钥氐卦鲩L與突破。而醫(yī)院的任務(wù)是在嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策下，搞好基本醫(yī)療，確保一方平安。

2.3 醫(yī)?？偭?、藥比與次均費用的關(guān)系 在執(zhí)行醫(yī)保政策中，最容易造成失控的是藥比與次均費用，它既反映不合理的醫(yī)療行為，也反映規(guī)范的醫(yī)療管理。但是由于患者情況各異，對治理的需求與反映不同，所以用統(tǒng)一的模式與費用率制指標(biāo)來管理是有困難的、不合理的、不科學(xué)的。目前因種種原因，使藥品、一次性材料的價格虛高，更使總量控制、指標(biāo)控制雪上加霜。為此，醫(yī)院必須在藥品的選擇、采購、使用總量，檢查項目的準(zhǔn)入、選擇、次數(shù)、頻率，治療方案的制定等環(huán)節(jié)上嚴(yán)格把關(guān)，努力降低平均住院日，才能確保醫(yī)?？偭康目刂?。

2.4 醫(yī)院內(nèi)部員工、科室與全院的關(guān)系 在醫(yī)保政策執(zhí)行中，必須做到全院一體。醫(yī)院內(nèi)部各臨床科室情況不同，次均費用、藥比總量使用情況不一，而在醫(yī)保過程中由于涉及業(yè)務(wù)量、醫(yī)療質(zhì)量考核以及成本核算和獎金計算問題，員工心態(tài)不一。為此醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與職能部門必須將執(zhí)行醫(yī)保政策，醫(yī)藥管理規(guī)范作為工作準(zhǔn)則，做好管理與協(xié)調(diào)工作。反復(fù)向員工宣講醫(yī)保政策，對科室既要管理考核，又要反饋幫助，確保全院醫(yī)保指標(biāo)達標(biāo)。

[1]尹春艷.醫(yī)院經(jīng)營管理觀念的三個升華[J].中華醫(yī)院管理雜志，2005，21(1)：9-11.

[2]鄭大喜.醫(yī)療保險對醫(yī)院經(jīng)營的影響及其應(yīng)對策略[J].中華醫(yī)院管理雜志，2004，20(10)：349-350.

[2012-04-09收稿，2012-05-12修回]

[本文編輯：張建東]

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R197.323

C面對國家醫(yī)療保障制度改革的深入，醫(yī)療市場復(fù)雜多變的新環(huán)境，醫(yī)保管理工作必須不斷跟上形勢的發(fā)展。站在全局高度加強對醫(yī)保改革重大問題的研究，使醫(yī)院從被動式管理變?yōu)橹鲃庸芾?，從被動式?zhí)行變?yōu)橹鲃舆m應(yīng)，保證醫(yī)院醫(yī)保工作健康平穩(wěn)運行。

250031山東濟南，濟南軍區(qū)總醫(yī)院醫(yī)務(wù)部（吳旭東，宮明）