楊福蘭

妊娠期急性重癥膽管炎的護(hù)理

楊福蘭

妊娠；急性重癥膽管炎；護(hù)理

急性重癥膽管炎（ACST），是在膽道梗阻的基礎(chǔ)上，并發(fā)膽道系統(tǒng)的急性化膿性細(xì)菌感染，是膽道感染中最嚴(yán)重的一種疾病，具有發(fā)病急驟、病情進(jìn)展快、變化快、并發(fā)癥多和病死率高等特點(diǎn)[1]。主要臨床表現(xiàn)除具有一般膽道感染的Charcot三聯(lián)征外，還有血壓降低、中樞神經(jīng)受抑制的表現(xiàn)，故常稱為Reynolds五聯(lián)征[1]。妊娠合并ACST發(fā)生率雖然不高，但可對(duì)母嬰生命造成極大威脅。2005-02～2011-02筆者所在醫(yī)院共收治妊娠合并ACST患者8例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組8例，年齡23～29歲。均有不同程度的腹痛、寒顫、高熱、黃疸、休克。出現(xiàn)精神癥狀者1例，并發(fā)疼痛向肩背部放射3例，出現(xiàn)休克4例。2例早孕合并ACST，5例白細(xì)胞超過20×109/L。2例曾進(jìn)行過膽囊切除、膽總管切開取石術(shù)。

1.2 治療方法 人院后均予完善的術(shù)前準(zhǔn)備，積極的抗休克，補(bǔ)充血容量，改善微循環(huán)，糾正代謝性酸中毒及保胎等治療。在抗休克基礎(chǔ)上手術(shù)解除膽總管內(nèi)壓。本組8例中行經(jīng)皮肝穿引流（FTCD）3例，行膽總管切開取石“T”管引流術(shù)3

例，非手術(shù)治療2例。術(shù)后患者留置盆腔引流管2例，肝下引流管2例，“T”管5例。2例非手術(shù)治療者行胃腸減壓。

1.3 結(jié)果 治愈出院5例，好轉(zhuǎn)出院3例。住院治療期間，3例患者反復(fù)出現(xiàn)先兆流產(chǎn)、先兆早產(chǎn)，其中1例于住院期間順利娩出1男活嬰（孕33+5周），1例保胎成功，1例清宮中斷妊娠。無護(hù)理相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。

2 護(hù) 理

2.1 密切觀察病情變化 除注意Charcot三聯(lián)征或Reynolds五聯(lián)征外，還要密切觀察患者的體溫、脈搏、血象、腹部情況、意識(shí)變化。護(hù)士要密切注意病情變化，當(dāng)患者具備體溫＞39℃、脈搏＞120次/min、白細(xì)胞＞20×109/L或持續(xù)性腹痛經(jīng)非手術(shù)治療12 h無緩解等其中兩項(xiàng)指標(biāo)時(shí)，要提示醫(yī)師，考慮立即手術(shù)。

2.2 心理護(hù)理 健康狀況改變后，各種因素都會(huì)成為應(yīng)激源而導(dǎo)致心理應(yīng)激[2]。合并ACST妊娠期婦女，因擔(dān)心疾病及用藥對(duì)胎兒的影響，易產(chǎn)生緊張、恐懼、優(yōu)慮等不良情緒。心理上表現(xiàn)為擔(dān)心、緊張、不安，生理上表現(xiàn)為植物神經(jīng)功能紊亂等焦慮性障礙。護(hù)士要對(duì)患者及家屬耐心講解疾病的治療、轉(zhuǎn)歸、心理及情緒的自我調(diào)節(jié)、家庭的支持及配合治療的注意事項(xiàng)，解除患者的心理壓力。

2.3 用藥護(hù)理 ①補(bǔ)液：入院后即進(jìn)行積極的抗休克治療；迅速建立2條靜脈通路，快速補(bǔ)充血容量，改善微循環(huán)；快速輸人液體，量約2000 ml，晶體與膠體比3∶1，糾正酸中毒，應(yīng)用皮質(zhì)激素及足量抗生素；液體在輸人過程中要密切觀察心率、血壓、呼吸的變化，處理好心率、呼吸頻率與補(bǔ)液速度、補(bǔ)液量的關(guān)系，防止心力衰竭與肺水腫的發(fā)生；患者如出現(xiàn)軟弱無力、手足麻木、抽搐、口渴、煩躁、血壓下降、惡心等癥狀，可能與水、電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)有關(guān)，應(yīng)配合醫(yī)師積極處理；引流術(shù)后患者，按常規(guī)給予足量抗生素、維持水電解質(zhì)平衡及腸外營(yíng)養(yǎng)支持等；②為保證孕婦的健康，防止胎兒畸形，根據(jù)妊娠期的特點(diǎn)，與婦產(chǎn)科醫(yī)師共同制訂給藥方案，防止藥物對(duì)孕婦、胎兒的損害。

2.4 孕婦、胎兒的管理

2.4.1 對(duì)孕中晚期孕婦，要監(jiān)測(cè)胎心及胎動(dòng) 教會(huì)患者監(jiān)測(cè)胎動(dòng)的時(shí)間與方法。護(hù)士使用多普勒監(jiān)測(cè)儀，監(jiān)測(cè)胎心并做護(hù)理記錄，3次/d，當(dāng)胎心＞160次/min或＜120次/min應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師進(jìn)行處理。

2.4.2 觀察患者宮縮及陰道出血情況 本組患者中有3例在治療過程中反復(fù)出現(xiàn)先兆早產(chǎn)、流產(chǎn)，由婦產(chǎn)科醫(yī)師指導(dǎo)進(jìn)行保胎治療，予25%硫酸鎂持續(xù)靜脈滴入，由于血鎂治療濃度與中毒濃度相近，很容易出現(xiàn)鎂中毒，因此，用藥前、中要注意以下事項(xiàng)：①用藥前檢查膝反射；②用藥中保持呼吸＞16次/min；③患者尿量＞600 ml/24 h；④嚴(yán)格控制滴速，最快不超過2 g/h。3例有先兆早產(chǎn)、流產(chǎn)患者中，1例患者在住院期間順利娩出1男性活嬰 （孕33+5周），1例患者保胎成功，另1例患者引流術(shù)后第3天出現(xiàn)流產(chǎn)，行清宮術(shù)中斷妊娠。2.4.3 加強(qiáng)對(duì)孕婦的生活護(hù)理 每日行床上浴、口腔護(hù)理、會(huì)陰護(hù)理。本組孕婦因白蛋白低，出現(xiàn)全身低位性浮腫，抵抗力低下，易出現(xiàn)皮膚破損、感染，故做好基礎(chǔ)護(hù)理，加強(qiáng)皮膚護(hù)理，預(yù)防褥瘡護(hù)理十分重要。

2.4.4 加強(qiáng)引流管道的管理 急性重癥膽管炎患者術(shù)后留置T管和腹腔引流管。護(hù)士要了解留置管道的目的、位置，保持各引流管道通暢，密切觀察并記錄引流液的性質(zhì)、量，出現(xiàn)異常情況及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理。針對(duì)本組患者采用血流袋，防止腹腔內(nèi)感染發(fā)生。由于患者血漿白蛋白低，易并發(fā)感染的特點(diǎn)，在管道護(hù)理方面應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，每日更換引流管。

2.4.5 營(yíng)養(yǎng)支持 營(yíng)養(yǎng)支持可降低營(yíng)養(yǎng)不良患者手術(shù)病死率及并發(fā)癥發(fā)生率，為手術(shù)提供了保證條件。本組患者中均有不同程度的白蛋白低下，其中最低達(dá)19 g/L。護(hù)士應(yīng)與主治醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)師配合共同制訂有效的食療及腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療方案，由護(hù)士督促、落實(shí)。

2.4.6 并發(fā)臟器功能衰竭的觀察與護(hù)理 急性重癥膽管炎可并發(fā)肺、心、肝、腎、胃腸等器官衰竭，這與急性重癥膽管炎所致的敗血癥和中毒性休克有關(guān)。在臨床工作中要注意呼吸、血氧飽和度、BP、心率等生命體征及尿量、引流液的性狀及黃疸等的觀察。如出現(xiàn)異常要立即通知醫(yī)師進(jìn)行相關(guān)檢查和處理。

3 討 論

化膿膽管炎是外科最常見的危重癥之一，在嚴(yán)重休克或器官功能發(fā)生不可逆轉(zhuǎn)改變之前，并無先兆，一旦陷人休克狀態(tài)，臨床病死率極高。孫中杰等[3]報(bào)道術(shù)前休克的重癥膽管炎病死率達(dá)33.3%。故在圍手術(shù)期短期內(nèi)積極的抗休克，可使有效循環(huán)血容量充足，酸中毒得到糾正，各器官進(jìn)人良好的狀態(tài)。因此，護(hù)士要注重早期用藥管理，進(jìn)行積極有效的補(bǔ)液治療，在抗休克、抗感染治療的同時(shí)，積極完善術(shù)前準(zhǔn)備，為手術(shù)創(chuàng)造時(shí)機(jī)，提高救治成功率。

控制感染是治愈化膿性膽管炎的重要原則之一。妊娠合并 ACST在選擇用藥時(shí)要注重藥物對(duì)胎兒產(chǎn)生的不良影響。外科醫(yī)師要與婦產(chǎn)科醫(yī)師共同制訂給藥方案，既防止藥物對(duì)孕婦、胎兒的損害，又要保證選擇有效、膽道濃度高的抗生素。妊娠期急性重癥膽管炎雖發(fā)病率低，但一旦發(fā)生，病情兇險(xiǎn)，可威脅孕婦及胎兒的安全。故護(hù)士要做好患者的心理護(hù)理，前瞻性地了解病情轉(zhuǎn)歸并嚴(yán)密觀察，重視用藥管理及孕婦、胎兒的管理，保持各引流管道通暢，做好基礎(chǔ)護(hù)理工作，防止發(fā)生并發(fā)癥。

[1]曹偉新，李樂之.外科護(hù)理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2003. 309.

[2]尤雪蓮.高齡重癥膽管炎40例圍手術(shù)期的護(hù)理[J].中國(guó)基層醫(yī)藥，2003，10(10):1082.

[3]孫中杰.重癥膽管炎48例治療體會(huì)[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，2004，22（3）：358.

[2011-07-04收稿，2011-08-19修回]

[本文編輯：張建東]

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