胡曉

(寧?？h西店鎮(zhèn)衛(wèi)生院檢驗(yàn)科，浙江 寧海 315613)

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度從2003年開展試點(diǎn)工作，在隨后的幾年里在我國逐漸推廣，新農(nóng)合健康體檢工作也隨之逐漸開展起來。這是一項(xiàng)惠及廣大農(nóng)民朋友身心健康的幸福工程。實(shí)驗(yàn)室檢查是新農(nóng)合健康體檢的一項(xiàng)很重要的內(nèi)容，它為全科醫(yī)生提供各種重要檢驗(yàn)數(shù)據(jù)，用來動(dòng)態(tài)評價(jià)農(nóng)民朋友個(gè)人的健康狀況。全面而有效的實(shí)驗(yàn)室管理是做好這項(xiàng)工作的重要保證?，F(xiàn)根據(jù)我院這幾年工作的實(shí)際情況，提出以下一些建議。

1 檢驗(yàn)項(xiàng)目的選擇

根據(jù)籌資水平、實(shí)驗(yàn)儀器與場地、人員等的配備情況，各地的檢驗(yàn)項(xiàng)目是不一樣的。有些是根據(jù)受檢者的年齡等情況在每個(gè)體檢周期內(nèi)固定一些檢驗(yàn)項(xiàng)目；有些是以家庭為單位，采用類似健康體檢套餐的形式，家庭內(nèi)各位成員可分別享受，也可以讓其中1人或幾人享受，體檢項(xiàng)目由農(nóng)民朋友和全科醫(yī)生商量后確定。后一種情況比較靈活，農(nóng)民朋友比較容易接受，衛(wèi)生行政部門和新農(nóng)合管理經(jīng)辦部門在確定每一輪健康體檢實(shí)施方案時(shí)，要注意充分聽取全科醫(yī)生和實(shí)驗(yàn)室工作人員的意見，實(shí)事求是地制定切實(shí)可行的包括具體檢驗(yàn)項(xiàng)目、受檢率等在內(nèi)的健康體檢方案。實(shí)驗(yàn)室工作人員要客觀公正地出具檢驗(yàn)報(bào)告。

2 檢驗(yàn)前階段的質(zhì)量保證

此階段包括檢驗(yàn)項(xiàng)目選擇、體檢者準(zhǔn)備、標(biāo)本采集、標(biāo)本儲(chǔ)存、標(biāo)本運(yùn)送、標(biāo)本接收等，該項(xiàng)工作的完成需要在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的統(tǒng)一組織下由全科醫(yī)生、護(hù)士、農(nóng)民朋友共同配合實(shí)驗(yàn)室完成。要保證收集標(biāo)本的質(zhì)量符合要求，首先要選擇符合要求的檢驗(yàn)器材，把標(biāo)本采集的相關(guān)要求印在體檢通知單上，如一般體檢要清晨空腹采血，而血脂分析在抽血前應(yīng)有2 周時(shí)間保持平常的飲食習(xí)慣，24h 內(nèi)不飲酒，注意有無應(yīng)用影響血脂的藥物，在查血以前應(yīng)根據(jù)所用藥物的特性，停止用藥數(shù)天或數(shù)周，否則應(yīng)記錄有關(guān)用藥的情況。為了前后比較，最好應(yīng)在每年同一季節(jié)檢查，在體檢安排時(shí)就應(yīng)注意這一點(diǎn)。一般在采血時(shí)取坐位，在采血前應(yīng)靜坐15min[1]。要在體檢通知單上印上實(shí)驗(yàn)室的電話號(hào)碼和咨詢服務(wù)時(shí)間，以便農(nóng)民朋友及時(shí)咨詢。標(biāo)本采集分兩種情況，一種是農(nóng)民朋友到檢驗(yàn)科來采集，這樣標(biāo)本質(zhì)量相對易于控制。另一種情況是醫(yī)護(hù)人員上門到各村采集，有時(shí)實(shí)驗(yàn)室工作人員不一定參與。因此必須對相關(guān)的標(biāo)本采集人員進(jìn)行必要的培訓(xùn)，編寫標(biāo)本采集指南，以保證標(biāo)本采集的質(zhì)量。標(biāo)本的轉(zhuǎn)送與接收要按要求進(jìn)行。檢驗(yàn)科應(yīng)有專人接收標(biāo)本，并按要求驗(yàn)收，主要包括以下幾點(diǎn)：(1) 檢查檢測申請單上受檢者的詳細(xì)信息，所填寫項(xiàng)目與標(biāo)本所示是否相符。(2)檢查標(biāo)本的量和外觀質(zhì)量(包括有無溶血、血清有無乳糜狀、抗凝血中有無凝塊、容器有無破裂等)。(3)核實(shí)標(biāo)本采集及送檢之間的時(shí)間間隔，必要時(shí)了解標(biāo)本采集后保存及運(yùn)送方法。對當(dāng)天不能檢測的標(biāo)本應(yīng)及時(shí)分離后放冰箱存放。對不符合要求的標(biāo)本要拒收并記錄，但應(yīng)向采集者說明原因?？剖邑?fù)責(zé)人要對標(biāo)本采集的每一環(huán)節(jié)進(jìn)行仔細(xì)核對，定期對質(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行周期性評價(jià)，計(jì)算不合格率或缺陷率，這樣可及時(shí)、準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)、分析檢驗(yàn)前變異產(chǎn)生的環(huán)節(jié)，有針對性地加強(qiáng)教育、培訓(xùn)。

3 檢驗(yàn)階段的質(zhì)量保證

要重視體檢檢驗(yàn)項(xiàng)目的質(zhì)量，要將體檢標(biāo)本與臨床病人標(biāo)本一視同仁，應(yīng)注意檢驗(yàn)方法、儀器、試劑、校準(zhǔn)物、質(zhì)控物之間的配套。檢驗(yàn)方法可采用《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》第3 版所推薦的方法。所用儀器應(yīng)滿足所選方法的要求，同時(shí)考慮檢測速度等因素，在購買儀器時(shí)一定要注意先進(jìn)性、實(shí)用性、可行性[2]。在新建或改建實(shí)驗(yàn)室時(shí)，實(shí)驗(yàn)室的建筑設(shè)計(jì)必須符合相應(yīng)級別生物安全防護(hù)實(shí)驗(yàn)室的建筑設(shè)計(jì)要求。同時(shí)應(yīng)根據(jù)實(shí)驗(yàn)室的實(shí)際情況制定安全管理制度，編寫安全操作規(guī)程，并對有關(guān)人員進(jìn)行必要的安全培訓(xùn)。所用儀器、試劑、校準(zhǔn)物、質(zhì)控物必須有國家(或省)食品藥品監(jiān)督管理局的注冊證書。實(shí)驗(yàn)室主管應(yīng)事先編寫好已開展項(xiàng)目的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程(SOP)和操作卡片并及時(shí)更新，實(shí)驗(yàn)室要自覺對所開展的檢驗(yàn)項(xiàng)目做室內(nèi)質(zhì)控，質(zhì)控圖的中心線(均值)和質(zhì)控限必須由實(shí)驗(yàn)室使用現(xiàn)行的測定方法進(jìn)行確定，定值質(zhì)控物的標(biāo)示值只能作為參考[3]。最好能堅(jiān)持做二個(gè)水平的質(zhì)控物檢測。對于失控項(xiàng)目，失控后只是重做控制品是過時(shí)的做法[4]，應(yīng)做到查明原因、采取措施、徹底消除、不再出現(xiàn)、納入標(biāo)準(zhǔn)，并且應(yīng)詳細(xì)記錄失控情況及其處理過程。在室內(nèi)質(zhì)控比較規(guī)范、滿意的基礎(chǔ)上參加室間質(zhì)量評價(jià)(EQA)或能力驗(yàn)證(PT)計(jì)劃。實(shí)驗(yàn)室應(yīng)將EQA 融入到其質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃中，要制定研究不及格EQA 結(jié)果的程序并認(rèn)真貫徹執(zhí)行。臨床檢驗(yàn)的許多項(xiàng)目如血脂測定結(jié)果準(zhǔn)確，具有跨時(shí)空的可比性[5]，因此，應(yīng)注意避免在室內(nèi)質(zhì)控和室間質(zhì)評比較滿意的情況下因單位負(fù)責(zé)人的更替而任意更換試劑和儀器的情況發(fā)生。

4 檢驗(yàn)后階段的質(zhì)量保證

包括(1)檢驗(yàn)結(jié)果的審核和發(fā)放：要保證檢驗(yàn)結(jié)果的完整性和準(zhǔn)確性。完整性指的是信息的完整，當(dāng)送檢標(biāo)本質(zhì)量存在問題(如標(biāo)本溶血、脂血、黃疸、抗凝血中有凝塊等)可能對檢驗(yàn)結(jié)果產(chǎn)生影響時(shí)應(yīng)在報(bào)告中注明。檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性通常根據(jù)室內(nèi)質(zhì)控來判定，同時(shí)還應(yīng)評價(jià)檢驗(yàn)結(jié)果與患者有關(guān)信息(如臨床診斷、以往檢驗(yàn)結(jié)果、相關(guān)檢驗(yàn)結(jié)果等)的符合性，在沒有問題時(shí)方可發(fā)放報(bào)告。實(shí)驗(yàn)室應(yīng)及時(shí)發(fā)放檢驗(yàn)報(bào)告，應(yīng)規(guī)定好體檢檢驗(yàn)結(jié)果的報(bào)告時(shí)間。同時(shí)應(yīng)建立危急值報(bào)告制度，有關(guān)項(xiàng)目的危急值及其范圍要與全科醫(yī)生協(xié)商來確定，必要時(shí)還應(yīng)注意保護(hù)患者的隱私。(2)檢驗(yàn)后標(biāo)本的保存和處理：實(shí)驗(yàn)室應(yīng)規(guī)定體檢項(xiàng)目檢驗(yàn)后標(biāo)本儲(chǔ)存時(shí)間和方法。保存的標(biāo)本應(yīng)按日期分別保存，有明顯的標(biāo)志，到保存期后要按有關(guān)規(guī)定處理。(3)咨詢服務(wù)：在檢驗(yàn)前階段主要是檢驗(yàn)項(xiàng)目的選擇和標(biāo)本的采集；在檢驗(yàn)后階段主要是檢驗(yàn)結(jié)果的解釋，并對進(jìn)一步檢查提供參考意見。當(dāng)測定值接近參考區(qū)間的上、下限時(shí)，必須考慮在確定檢驗(yàn)項(xiàng)目參考區(qū)間時(shí)的兩類錯(cuò)誤——假陽性錯(cuò)誤(即有少數(shù)正常人的測定值被當(dāng)作異常值對待)和假陰性錯(cuò)誤(指在患者中有少數(shù)人測定值在參考區(qū)間內(nèi))，此時(shí)不要輕易做出正?；蛴胁〉呐袛?，最好建議體檢者過一段時(shí)間復(fù)查，以作對比分析。在解釋結(jié)果時(shí)還要注意有些檢驗(yàn)項(xiàng)目因年齡、性別、民族、居住地域及妊娠等生物屬性的原因所帶來的參考區(qū)間的差異。檢驗(yàn)人員不僅要學(xué)習(xí)掌握臨床檢驗(yàn)方法學(xué)方面的知識(shí)和技能，熟悉檢驗(yàn)方法的性能，同時(shí)還應(yīng)學(xué)習(xí)和掌握臨床相關(guān)知識(shí)，這對做好咨詢工作大有裨益。

此外，創(chuàng)造條件使用臨床實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)(LIS)對標(biāo)本檢驗(yàn)流程進(jìn)行再造有利于提高檢驗(yàn)質(zhì)量，縮短檢驗(yàn)結(jié)果回報(bào)時(shí)間(TAT)。將LIS與醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)進(jìn)行有機(jī)的連接，向農(nóng)民朋友提供自助排隊(duì)叫號(hào)系統(tǒng)、檢驗(yàn)報(bào)告自助查詢服務(wù)系統(tǒng)和網(wǎng)上查詢系統(tǒng)，打造數(shù)字化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心能極大地提高新農(nóng)合健康體檢的工作效率與服務(wù)質(zhì)量。

[1]葉應(yīng)嫵,王毓三,申子瑜.全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程[M].南京:東南大學(xué)出版社,2003:474.

[2]叢玉隆,秦小玲,錢 超,等.質(zhì)量管理體系與應(yīng)用[M].天津:天津科學(xué)技術(shù)出版社,2002:196.

[3]申子瑜,李 萍.臨床實(shí)驗(yàn)室管理學(xué)[M].第2 版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2007.77-78.

[4]叢玉隆.臨床實(shí)驗(yàn)室管理[M].北京:中國醫(yī)藥科技出版社,2004:103.

[5]鄢盛愷.應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)血脂檢驗(yàn)與臨床的聯(lián)系[J].臨床檢驗(yàn)雜志,2008,26(4):244-245.