王培培，董丹花

腹腔鏡在泌尿外科的應(yīng)用日益廣泛，后腹腔鏡腎臟切除術(shù)因其獨(dú)特的入路及直視性好，清晰的解剖空間，容易辨別組織結(jié)構(gòu)，手術(shù)創(chuàng)傷小，對(duì)腹膜腔內(nèi)臟器干擾小等優(yōu)點(diǎn)，正逐漸替代開放的腎切除術(shù)[1]。2008-01～2010-12筆者所在科行腹腔鏡腎癌根治術(shù)20例，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組20例，女6例，男14例。年齡21～68歲，中位年齡46歲。左側(cè)11例，右側(cè)9例。腫瘤位于腎上級(jí)4例，腎中部9例，腎下極7例。臨床表現(xiàn)為鏡下或肉眼血尿2例，腰部疼痛5例，體檢發(fā)現(xiàn)13例。

1.2 手術(shù)方法 本組患者采用全麻，取健側(cè)臥位，于腋后線第12肋下做縱切口長(zhǎng)2 cm，達(dá)腹膜后間隙，置入自制腹膜后氣囊并注氣約500 ml，形成腹膜后腔，充入CO2制造人工氣腹，通過插入腹腔鏡并連線攝影系統(tǒng)，切除腎臟標(biāo)本裝入自制標(biāo)本袋并取出。

1.3 結(jié)果 20例后腹腔鏡腎臟切除術(shù)成功，手術(shù)操作時(shí)間60～140 min，平均92 min；術(shù)后出血30～120 ml，平均63.5 ml，患者除1例外均5～7 d出院。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 術(shù)前健康教育及心理護(hù)理 腎切除手術(shù)患者術(shù)前心理負(fù)擔(dān)重，因怕手術(shù)引起的疼痛，擔(dān)心切除一側(cè)腎臟，影響以后的生活質(zhì)量，擔(dān)心術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)意外情況。護(hù)士應(yīng)主動(dòng)向患者講解腹腔鏡的基本知識(shí)，與開放性手術(shù)的區(qū)別、優(yōu)點(diǎn)、術(shù)中術(shù)后的注意事項(xiàng)，讓患者對(duì)手術(shù)有初步的了解以取得患者的配合。

2.1.2 常規(guī)準(zhǔn)備 囑患者術(shù)前戒煙、酒，注意保暖，避免感冒，以減少呼吸道分泌物，教會(huì)患者有效咳嗽、咳痰的方法，保證充足的睡眠。術(shù)前按要求備皮，患者進(jìn)入手術(shù)室后按全麻術(shù)后常規(guī)護(hù)理，備好吸痰裝置及心電監(jiān)護(hù)儀。

2.1.3 胃腸道準(zhǔn)備 術(shù)前2 d禁止食用豆類、牛奶等產(chǎn)氣食物，術(shù)前晚應(yīng)進(jìn)流質(zhì)飲食，術(shù)前禁食12 h，禁飲4 h，術(shù)日晨給予清潔灌腸。

2.1.4 完善術(shù)前檢查 患者術(shù)前應(yīng)全面檢查，包括：血、尿、便常規(guī)，出凝血時(shí)間及凝血酶原時(shí)間，生化檢查，胸透，靜脈腎盂尿路造影檢查、B超等以明確診斷。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征 患者返回病房后采取去枕平臥6～8 h，頭偏向一側(cè)，以免全麻術(shù)后或鎮(zhèn)痛泵藥物刺激引發(fā)嘔吐導(dǎo)致窒息的發(fā)生。給予持續(xù)低流量氧氣吸入2～3 L/min，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)24 h，密切觀察患者意識(shí)、體溫、脈搏、呼吸及血氧飽和度，并詳細(xì)記錄。

2.2.2 腎周引流管護(hù)理 腎周引流管應(yīng)妥善固定，翻身活動(dòng)或搬動(dòng)患者時(shí)，注意防止滑脫；經(jīng)常擠壓引流管，避免引流扭轉(zhuǎn)、折疊，阻礙引流；及時(shí)觀察并記錄引流液的性質(zhì)及引流量。一般24 h內(nèi)不超過100 ml，48 h拔除引流管。若發(fā)現(xiàn)引流液顏色逐漸變紅，短時(shí)間內(nèi)引流量突然增多（200 ml/h），應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理，以防繼發(fā)性出血發(fā)生。

2.2.3 留置尿管護(hù)理 應(yīng)保持留置尿管通暢，觀察尿液顏色、性質(zhì)及量并記錄，由于尿量的多少，可反映術(shù)后腎功能；若尿量偏少，而補(bǔ)液量過多，可導(dǎo)致心、肺衰竭或水、電解質(zhì)紊亂。留置尿管期間，應(yīng)用新潔爾滅棉球行尿道外口擦洗2次/d，預(yù)防逆行感染。一般情況下，患者下床活動(dòng)即可拔除尿管。

2.2.4 飲食的護(hù)理 當(dāng)患者肛門排氣后無腹脹腸即可進(jìn)流食，以逐漸過渡到半流質(zhì)飲食到普食，可給予易消化、富含維生素、高熱量飲食，以促進(jìn)切口愈合。

2.2.5 切口觀察 密切觀察切口情況，滲血滲液多時(shí)通知醫(yī)師進(jìn)行處理。若切口持續(xù)疼痛，應(yīng)及時(shí)查看切口，請(qǐng)示醫(yī)師予相應(yīng)處置。3 d后仍感切口劇烈疼痛，需排除切口感染可能。

2.2.6 基礎(chǔ)護(hù)理 幫助患者進(jìn)行口腔護(hù)理，保持床鋪清潔、干燥、平整。術(shù)后定時(shí)幫患者翻身，局部給予按摩以促進(jìn)局部血液循環(huán)，防止褥瘡的發(fā)生。

2.3 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

2.3.1 出血 如引流液量>300 ml/h且為純血性，心率加快，血壓持續(xù)下降，尿色轉(zhuǎn)為血性，先考慮腎實(shí)質(zhì)出血，需馬上通知醫(yī)師。若手術(shù)側(cè)腰腹部局部飽脹、壓痛明顯或有包塊，則提示腹膜后血腫可能。本組有1例患者，于術(shù)后第10天出現(xiàn)肉眼血尿，血管造影示假性動(dòng)脈瘤出血，行高選擇性動(dòng)脈栓塞止血滿意，術(shù)后第13天順利出院。

2.3.2 高碳酸血癥 由于CO2氣腹后，對(duì)循環(huán)、呼吸系統(tǒng)有一定的影響，可出現(xiàn)一過性高CO2血癥，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生肺栓塞[2]。若患者術(shù)后出現(xiàn)煩躁、疲乏、心律不齊、呼吸深慢、面色發(fā)紺等癥狀，需考慮體內(nèi)氣腹后CO2潴留可能。可通過吸氧以促CO2的排出，但持續(xù)、高濃度的吸氧將會(huì)抑制呼吸中樞，不利于糾正高碳血癥，應(yīng)避免。

2.3.3 漏尿 當(dāng)引流管內(nèi)引流液增多、顏色變淺為淡紅色而導(dǎo)尿管內(nèi)尿量減少時(shí)應(yīng)考慮漏尿可能，多與術(shù)中患腎集合系統(tǒng)損傷有關(guān)，可測(cè)定引流液肌酐水平以明確，并通知醫(yī)師及時(shí)處理。

2.3.4 感染 術(shù)后常規(guī)使用抗生素3～5 d，要指導(dǎo)患者有效咳嗽，及時(shí)協(xié)助翻身拍背，霧化吸入化痰藥物等，以預(yù)防肺部感染。因術(shù)后須留置導(dǎo)尿、行腹膜后引流，注意無菌操作，做好各種管道的護(hù)理，避免管道相關(guān)性感染。

2.3.5 腎功能不全 該手術(shù)術(shù)中需阻斷腎，由于缺血再灌注損傷等原因，術(shù)后可能出現(xiàn)腎功能不全[3]。注意觀察尿量，測(cè)定血肌酐等；避免腎毒性的藥物和食物，若出現(xiàn)急性腎衰則行臨時(shí)血透，多可緩解。

2.4 出院健康宣教 指導(dǎo)患者術(shù)后2周內(nèi)需臥床休息，之后可逐漸增加活動(dòng)量；但術(shù)后3個(gè)月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)。指導(dǎo)攝入富含營(yíng)養(yǎng)、易于消化的食物以利大便通暢，可多食青菜、水果，多飲水，同時(shí)應(yīng)保持心情愉快。注意保護(hù)腎臟，勿濫用藥物，1個(gè)月后門診復(fù)查，按計(jì)劃定期行免疫治療等綜合治療，定期隨訪。

[1]邱少鵬，譚 敏，吳志錦，等.后腹腔鏡手術(shù)治療腎上腺疾病[J].中華泌尿外科雜志，1998，19（11）：643-645.

[2]辛 蕾，楊青博.腹腔鏡腎癌根治術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理[J].實(shí)用醫(yī)藥雜志，2009，26（3）：43-44.

[3]陳 聘，石冰冰.腹腔鏡腎部分切除術(shù)研究進(jìn)展[J].北京醫(yī)學(xué)，2009，31（1）：48-51.