劉俊輝，吳曉光

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee replacement，TKR）的目的是解除疼痛，改善功能，糾正關(guān)節(jié)畸形，以獲得一個長期穩(wěn)定無痛有良好功能的膝關(guān)節(jié)。人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)用于治療膝關(guān)節(jié)因骨性退變、創(chuàng)傷、炎癥等疾病引起關(guān)節(jié)畸形、疼痛與關(guān)節(jié)功能喪失。臨床非手術(shù)治療效果欠佳，全膝關(guān)節(jié)置換能解除膝部疼痛、糾正關(guān)節(jié)畸形、改善關(guān)節(jié)功能、提高患者生活質(zhì)量。2010-03～2011-05筆者所在科共收治行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者30例，現(xiàn)將護(hù)理體會報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組30例。男8例，女22例；年齡60～75歲。骨性關(guān)節(jié)炎25例，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎5例。所有患者均行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)后無并發(fā)癥發(fā)生。

1.2 手術(shù)方法 本組30例均采用膝正中切口，股骨均采用髓內(nèi)定位。外側(cè)松解18膝，內(nèi)側(cè)松解10膝，后側(cè)松解2膝。

1.3 結(jié)果 本組切口均甲級愈合，無其它特殊并發(fā)癥。膝關(guān)節(jié)屈曲80～110°者20例，60～70°者8例，40～60°者2例。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 由于長期關(guān)節(jié)功能喪失、疼痛的折磨，患者情緒不穩(wěn)定；同時相當(dāng)一部分患者對手術(shù)的期望很高，但又怕手術(shù)效果不理想，術(shù)后可能發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥而產(chǎn)生焦慮、恐懼心理。因此，術(shù)前應(yīng)在全面了解病情的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)與患者及家屬溝通，耐心向患者講解有關(guān)知識，介紹手術(shù)的必要性和手術(shù)的過程及如何配合，術(shù)后可能要注意的問題，動員已接受手術(shù)尚未出院的患者現(xiàn)身說法，增進(jìn)患者之間的交流和學(xué)習(xí)，讓術(shù)后恢復(fù)狀況良好的患者介紹治療的體會，以增進(jìn)患者的治療信心。給患者以足夠的心理上的支持；同時要求患者要有能吃苦、接受術(shù)后嚴(yán)格康復(fù)鍛煉的思想準(zhǔn)備。

2.1.2 飲食指導(dǎo) 指導(dǎo)患者掌握飲食、營養(yǎng)知識，囑患者進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生索、易消化的飲食，以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，耐受手術(shù)。

2.1.3 肌肉功能鍛煉 指導(dǎo)患者練習(xí)股四頭肌等長收縮、直腿抬高及踝關(guān)節(jié)主動運(yùn)動，增加關(guān)節(jié)活動度，方法為主動膝關(guān)節(jié)屈伸活動。同時訓(xùn)練深呼吸、有效咳嗽。由于術(shù)前患者鍛煉時可常加重原有疾病的疼痛程度，因此，鍛煉要求不必過高，以免影響患者康復(fù)的信心[1]。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 一般護(hù)理 密切觀察患者生命體征的變化，測體溫、血壓、脈搏、呼吸。注意切口敷料有無滲血，鼓勵患者深呼吸，促進(jìn)痰液排出。對老年吸煙患者或肺部患有基礎(chǔ)疾病患者，常規(guī)霧化吸入。

2.2.2 體位 術(shù)后患肢即被抬高，略高于右心房水平，膝后墊一軟枕。這樣的體位有利于促進(jìn)血液循環(huán)，減輕和預(yù)防患肢腫脹，緩懈疼痛，防止下肢靜脈血栓形成。

2.2.3 冰袋冰敷 切口冰袋冰敷減少出血，減輕疼痛、腫脹，避免不適感，使患者盡快地投入到康復(fù)訓(xùn)練中。冷敷期間密切觀察患肢末梢血運(yùn)、感覺，冷敷時間一般為2 d。

2.2.4 引流管護(hù)理 保持引流管通暢，定期更換引流裝置。更換時嚴(yán)格無菌操作，觀察引流液的量和顏色，正常為每日引流量≤400 ml，色淡紅，若24 h引流量>400 ml應(yīng)加強(qiáng)觀察及處理。

2.3 并發(fā)癥觀察及預(yù)防

2.3.1 血管栓塞 人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)多為老年人，術(shù)后臥床致血流緩慢，加上手術(shù)致機(jī)體凝血因子釋放增多，極易造成血管栓塞。當(dāng)術(shù)后患肢腫脹、疼痛、淺靜脈曲張、體溫不超過38.5℃，伴有輕度全身反應(yīng)時，應(yīng)警惕深靜脈栓塞的可能。術(shù)后及時進(jìn)行正確有效的康復(fù)訓(xùn)練可預(yù)防下肢深靜脈血栓的發(fā)生[2]。因此，手術(shù)當(dāng)天應(yīng)指導(dǎo)患者進(jìn)行踝關(guān)節(jié)的伸屈運(yùn)動，按摩患肢，術(shù)后第1天用雙手大小魚際肌擠壓患者肌肉，促進(jìn)血液循環(huán)，撥除引流管后使用CPM機(jī)鍛煉，促進(jìn)靜脈回流，可有效預(yù)防下肢深靜脈栓塞。DVT在膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎手術(shù)患者中發(fā)生率最高，可達(dá)40%以上，也是該手術(shù)最常見的并發(fā)癥。DVT發(fā)生的時間在術(shù)后3～5 d及術(shù)后2周前后最高。診斷的手段主要是靜脈造影和下肢靜脈彩超。預(yù)防的方法主要包括術(shù)后的早期活動，避免使用促凝藥和預(yù)防性使用低分子肝素等。對已出現(xiàn)DVT患者，應(yīng)避免劇烈的活動，防止栓子脫落導(dǎo)致肺栓塞[3]。

2.3.2 感染 術(shù)后感染是全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的災(zāi)難性并發(fā)癥，常引起關(guān)節(jié)的疼痛和病變。術(shù)前預(yù)防很重要，術(shù)前預(yù)防性使用抗生素；術(shù)中強(qiáng)調(diào)無菌技術(shù)，減少人員走動；術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測生命體征；嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)無菌技術(shù)操作，保持敷料干燥，及時更換，觀察切口處有無紅、腫、熱、痛等急性炎癥表現(xiàn)；觀察患者的體溫變化，指導(dǎo)患者多飲水。病室應(yīng)選擇患者少的小房間，每天定時開窗、開門通風(fēng)以保持空氣流通。盡早撥除導(dǎo)尿管等可能導(dǎo)致感染的插管。臥床期間協(xié)助保持正確、舒適的體位。加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，按摩受壓部位皮膚1次/2 h，防止壓瘡的發(fā)生；給予拍背咳痰，預(yù)防墜積性肺炎1次/4 h。病房每日開窗通風(fēng)，用消毒液擦拭地面和物體表面。

2.4 康復(fù)訓(xùn)練 膝關(guān)節(jié)的功能主要體現(xiàn)在維持膝關(guān)節(jié)屈和伸運(yùn)動，而這種功能充分體現(xiàn)在關(guān)節(jié)的活動度與肌四頭肌、腘繩肌的肌力，為此，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的康復(fù)就在于關(guān)節(jié)和肌力的訓(xùn)練[4]。術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練可促進(jìn)血液循環(huán)，減少關(guān)節(jié)內(nèi)粘連與關(guān)節(jié)外肌肉的粘連、攣縮，消除腫脹，恢復(fù)或改善關(guān)節(jié)功能。這類活動動作節(jié)奏要慢，且重復(fù)次數(shù)要多，持之以恒，才能達(dá)到治療效果，這種鍛煉應(yīng)當(dāng)主動運(yùn)動。由于膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的鍛煉是一個艱苦過程，疼痛常是一大障礙。進(jìn)展緩慢，常使患者失去信心，為此，持續(xù)被動運(yùn)動（CPM）的護(hù)理作用也是有意義的。CPM機(jī)是術(shù)后早期膝關(guān)節(jié)活動度和功能康復(fù)鍛煉的主要輔助手段，在術(shù)后應(yīng)盡早應(yīng)用[5]。

2.4.1 術(shù)后1～3 d進(jìn)行踝關(guān)節(jié)運(yùn)動即踝泵運(yùn)動 股四頭肌及腘繩肌等長收縮練習(xí)；伸展練習(xí)；進(jìn)行深呼吸、有效咳嗽等。指導(dǎo)患者進(jìn)行CPM膝關(guān)節(jié)鍛煉，2次/d，1 h/次。開始伸屈活動范圍0～45°，以后增加10°/d。

2.4.2 術(shù)后3～14 d ①直腿抬高練習(xí)：患者平臥，足尖朝上，繃緊腿部肌肉，緩慢抬高患肢，高度為足跟距床面20 cm，或保持懸空10°左右，然后放下；②CPM鍛煉；③屈膝練習(xí)：開始時在床側(cè)進(jìn)行，患者坐于床邊自然放松，小腿與床邊呈90°，將健腿置于患腿前向后壓患腿，即可增加屈曲角度，用力大小以患者能耐受為限；④下地行走鍛煉：術(shù)后3 d鼓勵患者下床站立，使用助行器，開始時重心在健側(cè)，以后重心逐漸向患側(cè)過度；11 d左右扶拐行走。要教會患者如何正確使用拐杖，加強(qiáng)行走步態(tài)鍛煉，訓(xùn)練患者平衡能力，進(jìn)一步改善膝關(guān)節(jié)活動范圍。

3 討 論

人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)使不少患者恢復(fù)了生活信心，提高了生活質(zhì)量。但是，如果術(shù)后康復(fù)護(hù)理及功能鍛煉不恰當(dāng)，膝關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)往往不盡人意。早期功能康復(fù)鍛煉是目前普遍接受的康復(fù)理念。已有研究表明，即使是高齡 （年齡>70歲）且伴有2～3種疾病的TKR患者，也不僅能夠完成早期康復(fù)鍛煉，而且短期效果有顯著提高，住院時間和費(fèi)用均明顯減少?；颊咦≡浩陂g，也是術(shù)后功能康復(fù)鍛煉最重要的時期。在醫(yī)院內(nèi)醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下的早期有效的功能康復(fù)鍛煉，不僅可以減少患者出院后的康復(fù)困難，而且可以培養(yǎng)患者良好的功能鍛煉習(xí)慣。早期功能鍛煉可以改善TKR患者局部的血液循環(huán)，增強(qiáng)肌肉力量，預(yù)防肌腱和關(guān)節(jié)囊粘連和萎縮，軟化瘢痕，是術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)的重要因素。通過耐心細(xì)致的心理護(hù)理，了解患者的焦慮情緒，增強(qiáng)患者功能恢復(fù)的信心，縮短康復(fù)訓(xùn)練時間，避免各種并發(fā)癥，使其關(guān)節(jié)早日恢復(fù)正常的功能，起到了尤為重要的作用。

[1]宋金蘭，高小雁.實(shí)用骨科護(hù)理及技術(shù)[M].北京：科學(xué)出版社，2008.506.

[2]秦艷霞.人工膝關(guān)節(jié)置換的臨床康復(fù)訓(xùn)練研究[J].吉林醫(yī)學(xué)，2007，28(3)：371.

[3]董列軍.人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的護(hù)理[J].護(hù)理與康復(fù)，2005，4(6)：450-451.

[4]Vendittofi PA，Makinen P，Drolet P，et al.A multimodal analgesia protocol for total knee arthoplasty[J].J Bone Joint Surg，2006,88A(2)：282.

[5]鄭詩俊，陳欣杰，沈計(jì)榮.全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期康復(fù)配合CPM機(jī)鍛煉對膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響[J].中國康復(fù)理論與實(shí)踐，2007，13(4)：380.