賀 玲

先證者，女，56歲。因“雙眼反復(fù)視物不清1年”入院。全身檢查未見異常。眼科檢查：視力右眼0.7，左眼0.02，矯正不應(yīng)。雙眼結(jié)膜無充血，右眼角膜上皮無水腫，內(nèi)皮可見邊界清楚的灰白色透亮的片狀贅生物，左眼角膜上皮呈霧狀水腫，角膜基質(zhì)層水腫，角膜內(nèi)皮可見多個灰白色透亮的片狀贅生物，部分融合呈大片狀，以下部較重，且有內(nèi)皮皺褶，以及部分呈現(xiàn)金屬樣反光。右眼前房尚可，瞳孔直徑約2.5 mm，對光反應(yīng)靈敏，左眼前房稍淺，瞳孔直徑約2.5 mm，對光反應(yīng)遲鈍，瞳孔區(qū)晶體表面可見色素沉著，雙眼晶體、玻璃體輕度渾濁，右眼底結(jié)構(gòu)大致正常，左眼底結(jié)構(gòu)模糊。眼壓：右眼12.0 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），左眼13.0 mmHg。 角膜內(nèi)皮鏡檢查：右眼角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度1 442.12個/mm2，變異系數(shù)35.22%，整個內(nèi)皮面散在少量黑區(qū)；左眼角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度1010.56個/mm2，變異系數(shù)56.81%，整個內(nèi)皮面散在大量黑區(qū)。診斷：雙眼Fuchs角膜內(nèi)皮營養(yǎng)不良。給予雙眼營養(yǎng)角膜，減輕水腫，活動瞳孔等治療。1周后左眼視物不清癥狀明顯減輕，視力0.3，左眼角膜上皮及基質(zhì)層水腫明顯減輕，內(nèi)皮無明顯改變。繼續(xù)藥物治療，1個月復(fù)查，視力右眼0.9，左眼0.5。左眼角膜上皮水腫基本消退，基質(zhì)層仍有少許水腫，呈灰白色，內(nèi)皮改變無明顯加重。追問病史，患者的母親及姐妹以及女兒均有上述病史，且女兒已確診為雙眼Fuchs角膜內(nèi)皮營養(yǎng)不良。經(jīng)家系調(diào)查發(fā)現(xiàn)：該家系四代45人，接受調(diào)查28人，患病者9例，最小27歲，最大86歲，男3例，女6例。

目前已將遲發(fā)性易感基因定位于染色體 13pTel-13q12.13和18q21.2-q21.32。并有3種可能的原因：①遲發(fā)性Fuchs角膜內(nèi)皮營養(yǎng)不良為顯性遺傳，而且具有遲發(fā)性特征；②這種缺陷可能位于非編碼區(qū)域的啟動子區(qū)；③遲發(fā)性Fuchs角膜內(nèi)皮營養(yǎng)不良基因突變是一種基因的缺失，這種基因的缺失通過單倍劑量不足引起顯性遺傳方式并伴隨著一種潛在的致病性的純合子表現(xiàn)型，而傳統(tǒng)的外顯子篩選方式通常不能檢測出整個外顯子或整個基因的缺失。早發(fā)性Fuchs角膜內(nèi)皮營養(yǎng)不良相當(dāng)罕見，該亞類型與COL8A2基因突變有關(guān)，定位于lp34.3-p32。在細(xì)胞外基質(zhì)中，COL8A2突變體蛋白與其它分子發(fā)生異常的相互作用，導(dǎo)致后彈力層結(jié)構(gòu)紊亂并擠壓異常的膠原引起角膜滴狀贅疣的形成。而不規(guī)則的基底膜分割和延伸內(nèi)皮細(xì)胞，影響內(nèi)皮細(xì)胞轉(zhuǎn)運(yùn)電解質(zhì)的功能破壞角膜的透明性。

Fuchs角膜內(nèi)皮營養(yǎng)不良常累及雙眼，一般無身體其它部位的癥狀與體征?；颊咴谖闯霈F(xiàn)角膜內(nèi)皮細(xì)胞功能失代償，以及角膜基質(zhì)層和上皮層水腫時，通常無需手術(shù)治療或配戴接觸鏡。早期角膜上皮水泡，可用高滲脫水劑滴眼或高滲眼膏涂眼，如5%氯化鈉或50%葡萄糖溶液滴眼，6～8次/d；睡前涂5%氯化鈉眼膏或40%葡萄糖眼膏。或用干燥的暖空氣輕吹角膜，使其脫水和增加淚液蒸發(fā)?；颊咴谖闯霈F(xiàn)角膜內(nèi)皮細(xì)胞功能失代償，以及角膜基質(zhì)層和上皮層水腫時，通常無需手術(shù)治療或配戴接觸鏡。當(dāng)角膜內(nèi)皮功能失代償時，角膜基質(zhì)和上皮水腫引起視力下降，逐漸發(fā)展為大泡性角膜病變，是目前角膜移植常見適應(yīng)證之一。目前有施行PTK后配戴親水性軟性角膜接觸鏡，可減輕癥狀，視力提高，但一般需行PKP治療。穿透性角膜移植術(shù)，更換健康的內(nèi)皮細(xì)胞，如病變局限于角膜中央?yún)^(qū)時手術(shù)，效果良好。晚期病變可用燒灼法和結(jié)膜瓣掩蓋術(shù)，以減輕疼痛。