熊家銳，王玉斌，王本瀚

筆者所在醫(yī)院2006-01～2010-08采用球囊擴(kuò)張型支架及顱內(nèi)自膨式專用支架治療癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄患者68例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 66例患者共69處顱內(nèi)動脈狹窄。其中男42例，女24例；年齡23～70歲，平均57歲。反復(fù)短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）入院62例，急性缺血性中風(fēng)入院4例。有高血壓病史63例，糖尿病史5例，有長期煙酒嗜好者5例。狹窄位于前循環(huán)者主要表現(xiàn)為肢體麻木、乏力、失語、智能減退、視力障礙、一側(cè)霍納綜合征伴對側(cè)感覺運(yùn)動障礙、中樞性面癱舌下癱等；狹窄位于后循環(huán)者主要表現(xiàn)為眩暈、共濟(jì)失調(diào)、視力障礙、構(gòu)音障礙等。

1.2 影像學(xué)檢查 66例患者術(shù)前均行CT、MR檢查，發(fā)現(xiàn)腦干梗塞灶13例、小腦區(qū)多發(fā)梗塞灶1例，雙側(cè)枕葉區(qū)有小梗塞灶1例，基底節(jié)區(qū)腔隙性梗塞灶45例。所有患者顱內(nèi)血管狹窄均由選擇性全腦血管造影確診，其中頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段 （C1～C5段）4處，大腦中動脈M1段45處，大腦中動脈M1與M2段交界處4處，椎動脈顱內(nèi)段5處，基底動脈10處，頸內(nèi)動脈床突上段狹窄合并基底動脈狹窄1處。狹窄程度按NASCET標(biāo)準(zhǔn)[1]均＞50%，呈“發(fā)線樣”狹窄（＞90%）者 41 例，平均狹窄（80.3±7.92）%，狹窄長度 3～9 mm，平均（5.89±1.82）mm。 按 Mori顱內(nèi)血管狹窄分型[2]，A型54處、B型15處。

1.3 治療方法 62例采用擇期手術(shù)，即全腦血管造影確診后，予硫酸氫氯吡格雷片75 mg/d、阿斯匹林300 mg/d連續(xù)口服6 d再行支架置入血管內(nèi)成形術(shù)。手術(shù)方法：局麻下Seldinger法股動脈穿剌置6F導(dǎo)管鞘并全身肝素化，行選擇性全腦血管造影復(fù)核血管狹窄部位、狹窄長度及程度后改全麻插管，將6F導(dǎo)引導(dǎo)管置于接近顱底位置。采用球擴(kuò)式支架者：根據(jù)造影結(jié)果選擇大小合適球囊擴(kuò)張型支架，在路圖下小心將微導(dǎo)絲穿過狹窄段并使其頭段進(jìn)入遠(yuǎn)端皮層動脈，沿導(dǎo)絲將所選支架置入狹窄段，造影確定位置準(zhǔn)確后緩慢充盈球囊，造影觀察支架釋放情況，如支架與血管貼壁良好，無明顯殘余狹窄，即緩慢回撤球囊。采用顱內(nèi)自膨式支架者：根據(jù)造影結(jié)果選擇大小合適gateway球囊狹窄段預(yù)擴(kuò)，所選球囊直徑小于狹窄遠(yuǎn)端正常血管直徑0.5～1 mm，然后置入Wingspan支架，Wingspan支架直徑大于狹窄近端正常血管直徑0.5 mm。前循環(huán)術(shù)后繼續(xù)維持肝素化為24 h，后循環(huán)維持肝素化48 h。術(shù)后硫酸氫氯吡格雷片75 mg/d口服1年，術(shù)后阿斯匹林300 mg/d口服1年后改為75 mg終生服用。另4例為急性顱內(nèi)動脈血栓形成患者 （中風(fēng)急性期入院），行動脈溶栓血管再通后發(fā)現(xiàn)動脈狹窄，急診行支架血管內(nèi)成形術(shù)（方法同上）。

2 結(jié) 果

本組68例計(jì)69處顱內(nèi)動脈狹窄均一次性成功支架置入。1例頸內(nèi)動脈床突上段狹窄合并基底動脈狹窄者，1次性于2處病變各置球囊膨脹型支架1枚。69處狹窄術(shù)后即刻造影狹窄平均降至（4.68±9.53）%，其中狹窄管徑恢復(fù)正常 10處，殘余狹窄最大者為25%。無顱內(nèi)出血、支架內(nèi)急性閉塞、心肌梗死等與手術(shù)有關(guān)的并發(fā)癥。短期隨訪（術(shù)后5～24個(gè)月），68例患者均未再出現(xiàn)腦缺血性中風(fēng)發(fā)作；腦血管造影隨訪55例（術(shù)后6～23個(gè)月），結(jié)果顯示原血管狹窄部均保持通暢，支架內(nèi)無再狹窄，其分支血管無閉塞；1例見支架內(nèi)有明顯的內(nèi)膜增生，但狹窄＜50%。

3 討 論

3.1 療效分析 癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄積極的治療方法應(yīng)是重建狹窄血管，使之在還沒有完全閉塞前恢復(fù)正常血流。外科手術(shù)可行顱內(nèi)-顱外動脈吻合術(shù)，但適應(yīng)證窄，尤其對狹窄位于后循環(huán)不能廣泛使用。隨著血管內(nèi)治療技術(shù)的提高，血管內(nèi)成形術(shù)已成為顱內(nèi)動脈狹窄重建的主要方法，早期開展的主要是顱內(nèi)動脈狹窄球囊擴(kuò)張成形術(shù)，但隨后大宗病例的應(yīng)用表明其并發(fā)癥高、療效差[3]。21世紀(jì)初，由于柔軟的冠脈支架（球擴(kuò)式支架）的出現(xiàn)，使血管內(nèi)支架成形術(shù)治療顱內(nèi)動脈狹窄成為可能，臨床應(yīng)用情況國內(nèi)外已多有報(bào)道[4-6]。定位準(zhǔn)確、支撐力強(qiáng)、術(shù)后殘余狹窄小、操作簡便、價(jià)格低廉是球擴(kuò)式支架優(yōu)點(diǎn)，但支架柔韌性較差，血管通過性與位率較低，支架釋放術(shù)中狹窄動脈破裂出血風(fēng)險(xiǎn)相對較高。近年來隨著顱內(nèi)動脈狹窄支架成形專用自膨式支架（Wingspan）的出現(xiàn)，較好地解決了球擴(kuò)式支架上述缺點(diǎn)，并與球擴(kuò)式支架形成優(yōu)勢互補(bǔ)，使顱內(nèi)動脈狹窄支架成形術(shù)的適應(yīng)證進(jìn)一步擴(kuò)大，手術(shù)安全性與成功率大大提高，手術(shù)并發(fā)癥進(jìn)一步減少。本組68例計(jì)69處顱內(nèi)動脈狹窄均一次性成功支架置入，狹窄從（80.3±7.92）%降至（4.68±9.53）%，無手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，短期隨訪療效肯定。但該方法遠(yuǎn)期療效還需要長期隨訪與可靠的臨床隨機(jī)對照研究進(jìn)一步證實(shí)，不過相信這一技術(shù)將具有較大的發(fā)展前景。

3.2 掌握手術(shù)適應(yīng)證與防止手術(shù)并發(fā)癥 術(shù)中血管破裂出血是顱內(nèi)動脈狹窄支架血管內(nèi)成形術(shù)最嚴(yán)重并發(fā)癥[7]。本組未出現(xiàn)該并發(fā)癥，這可能與本組患者的選擇（手術(shù)適應(yīng)證的掌握）與使用顱內(nèi)自膨式專用支架（Wingspan）有關(guān)。該并發(fā)癥出現(xiàn)除由于支架選擇過大外，主要與患者血管狹窄段的幾何學(xué)形態(tài)有關(guān)。Mori等[2]將顱內(nèi)血管狹窄分為3型：A型、病變長度＜5 mm；B 型、病變長度 5～10 mm，呈偏心或血管接近完全閉塞；C型、狹窄長度＞10 mm，或病變成角＞90°。其中A型是血管內(nèi)支架成形術(shù)最佳適應(yīng)證。Levy等[7]報(bào)道2例術(shù)中動脈破裂均為Mori C型。近年來由于顱內(nèi)自膨式專用支架（Wingspan）的使用，較好地解決了應(yīng)用球擴(kuò)式支架在顱內(nèi)應(yīng)用的主要缺點(diǎn)。本組A型54處、B型15處，無C型病例。所有B型均使用Wingspan支架。鑒于目前球囊擴(kuò)張型支架直徑均≥2.5 mm，所以擬行球擴(kuò)式支架成形的狹窄血管遠(yuǎn)近端正?？趶綉?yīng)≥2.5 mm，以防止術(shù)中血管破裂出血，對于有些部位的血管狹窄遠(yuǎn)端正?？趶?2.5 mm者原則上也使用Wingspan支架。本組早期1例大腦中動脈M1與M2交界處狹窄，其狹窄遠(yuǎn)端正常管徑僅為2.3 mm，由于沒有Wingspan支架，但仍成功置入 2.5 mm×13 mm Helistent球囊膨脹型支架1枚，術(shù)后即刻造影狹窄管徑恢復(fù)正常。文獻(xiàn)報(bào)道，48%腦梗死患者伴有發(fā)病相關(guān)的血管狹窄，其中有1/2以上狹窄程度＞70%，如果不擴(kuò)張狹窄血管就可能重新閉塞[8]。所以，一旦動脈溶栓血管再通后發(fā)現(xiàn)主流動脈有狹窄，尤其是后循環(huán)狹窄，只要狹窄血管形態(tài)適合支架成形，均急診支架置入重建狹窄血管。本組4例是急性顱內(nèi)動脈血栓形成動脈溶栓血管再通后發(fā)現(xiàn)的動脈狹窄，均成功急診行支架血管內(nèi)成形術(shù)。綜合國內(nèi)外學(xué)者的報(bào)道[4-9]并結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，筆者認(rèn)為有明顯癥狀的顱內(nèi)動脈狹窄血管內(nèi)支架成形術(shù)適應(yīng)證可包括：①無嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙及嚴(yán)重全身系統(tǒng)疾?。虎谘芄軓姜M窄＞50%；③無大灶梗死；④側(cè)枝循環(huán)差；⑤血管狹窄段長度＜10 mm，應(yīng)用球擴(kuò)式支架應(yīng)狹窄血管應(yīng)無明顯成角且狹窄血管遠(yuǎn)端正?？趶健?.5 mm；⑥動脈夾層；⑦急性顱內(nèi)動脈血栓形成動脈溶栓血管再通后，發(fā)現(xiàn)伴有與發(fā)病相關(guān)的血管狹窄，符合上述條件⑤者可急診行血管內(nèi)支架成形術(shù)。

3.3 材料選擇與操作體會 由于顱內(nèi)動脈較復(fù)雜且高度迂曲，顱內(nèi)球囊擴(kuò)張型支架具備以下特點(diǎn)[9]：①柔順性好，能夠通過迂曲的顱內(nèi)動脈（如虹吸段）而到達(dá)靶血管；②X線下不透光性能好，操作中能準(zhǔn)確定位；③支架壓低，使用較低的大氣壓就可以釋放支架，避免高壓力使動脈破裂；導(dǎo)引導(dǎo)管一般選擇支撐力好、內(nèi)腔大、頭段柔軟導(dǎo)管，Envoy導(dǎo)管（Cordis）可以滿足各個(gè)位置支架的釋放；微導(dǎo)絲一般選擇 Luge（Bosten公司）或 ATW（Cordis公司）。操作體會：導(dǎo)引管的放置，前循環(huán)特別是M1的狹窄，導(dǎo)引管頭端應(yīng)置于頸內(nèi)動脈巖段，以便對輸送支架的微導(dǎo)絲產(chǎn)生較大的支撐力；后循環(huán)則置于第二頸椎水平，如椎動脈開口小，6F導(dǎo)引管難以通過時(shí)可將導(dǎo)引管置于鎖骨下動脈內(nèi)并更換長鞘（70 cm或90 cm）以加強(qiáng)導(dǎo)引管的支撐力。準(zhǔn)確測量狹窄程度與長度后，在路圖狀態(tài)下小心將微導(dǎo)絲穿過狹窄段并使其頭段進(jìn)入遠(yuǎn)端皮層動脈，沿導(dǎo)絲將所選支架置入狹窄段，所選支架直徑略小于或等于狹窄遠(yuǎn)端血管的口徑，原則上支架應(yīng)超出狹窄血管遠(yuǎn)近端各1 mm，即刻造影觀察支架位置準(zhǔn)確且無血管破裂征象（造影劑溢出狹窄血管）后釋放支架。擴(kuò)張球囊時(shí)遵循小量、緩慢的原則，一般從3～5個(gè)大氣壓增加至7～8個(gè)大氣壓，反復(fù)2～3次，回撤球囊時(shí)一定要將球囊去脹后透視下緩慢撤出，如發(fā)現(xiàn)支架有移位應(yīng)再次擴(kuò)張球囊，使支架與血管壁緊密貼合。顱內(nèi)自膨式專用支架（Wingspan）由先進(jìn)的空心管軸所構(gòu)成的全新穩(wěn)定導(dǎo)管是專為改善導(dǎo)入過程以及更好地控制支架而設(shè)計(jì)的，與球擴(kuò)式支架相比，更具有柔軟、易通過性和安全性。安全性是自膨式支架的突出特點(diǎn)，在支架置入前，與球擴(kuò)式支架相比，小直徑球囊的置入預(yù)擴(kuò)張有效減少了血管穿孔或斷裂的發(fā)生率，提高了手術(shù)的成功率。缺點(diǎn)是操作較球擴(kuò)式支架復(fù)雜，術(shù)者需要助手良好的配合，價(jià)格昂貴。

[1]North American Symptomatic Carotid Endarterectomy TrialCollaborators.Beneficial effect of carotid endarterectomy in symptomatic patients with high-grade carotid stenosis[J].N Engl Med,1991,325(4):445.

[2]Mori T,Fukuoka M,Kazita K,et al.Follow-up study after intracranial percutaneous transluminal cerebral balloon angioplasty[J].AJNR,1998,19(8):1525-33.

[3]Mori T,Fukuoka M,Kazita K,et al.Follow-up study after intracranial percutaneous transluminal cerebral balloon angioplasty[J].AJNR,1999,20(8):971.

[4]Mori T,Kazita K,Chokyu K,et al.Short-term arteriographic and clinical outcome after cerebral angioplasty and stenting for intracranial vertebrobasilar and carotid atherosclerotic occlusive disease[J].AJNR,2000,21(2):249-54.

[5]繆中榮，凌 鋒，李慎茂，等.支架輔助血管成形術(shù)在癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄治療中的作用[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2002，82（4）：657.

[6]黃海青，劉建民，洪 波，等.顱內(nèi)動脈狹窄血管內(nèi)支架植入的療效分析[J].介入放射學(xué)雜志，2003，12（3）：186.

[7]Levy EI,Horowita MB,Koebbe CJ,et al.Transluminal stentassisted angioplasty of the intracranial vertebrobasilar system for medically refractory,posterior circulation ischemia:early results[J].Neurosurgery,2001,48（6）:1215-21.

[8]繆中榮，凌 鋒.缺血性腦血管病介入治療學(xué)[M].南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2003.70.

[9]熊家銳，王玉斌，王慶宣，等.血管內(nèi)支架成形術(shù)治療癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志，2004，9（4）：275.

[10]熊家銳，王本瀚，王慶宣，等.血管內(nèi)支架成形術(shù)治療癥狀性大腦中動脈狹窄[J].實(shí)用醫(yī)藥雜志，2007，24（1）：23.