亚洲免费av电影一区二区三区,日韩爱爱视频,51精品视频一区二区三区,91视频爱爱,日韩欧美在线播放视频,中文字幕少妇AV,亚洲电影中文字幕,久久久久亚洲av成人网址,久久综合视频网站,国产在线不卡免费播放

        ?

        血管內(nèi)支架成形術(shù)治療癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄

        2012-04-13 00:34:31熊家銳王玉斌王本瀚
        實(shí)用醫(yī)藥雜志 2012年6期
        關(guān)鍵詞:成形術(shù)球囊遠(yuǎn)端

        熊家銳,王玉斌,王本瀚

        筆者所在醫(yī)院2006-01~2010-08采用球囊擴(kuò)張型支架及顱內(nèi)自膨式專用支架治療癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄患者68例,現(xiàn)報(bào)告如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料 66例患者共69處顱內(nèi)動脈狹窄。其中男42例,女24例;年齡23~70歲,平均57歲。反復(fù)短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)入院62例,急性缺血性中風(fēng)入院4例。有高血壓病史63例,糖尿病史5例,有長期煙酒嗜好者5例。狹窄位于前循環(huán)者主要表現(xiàn)為肢體麻木、乏力、失語、智能減退、視力障礙、一側(cè)霍納綜合征伴對側(cè)感覺運(yùn)動障礙、中樞性面癱舌下癱等;狹窄位于后循環(huán)者主要表現(xiàn)為眩暈、共濟(jì)失調(diào)、視力障礙、構(gòu)音障礙等。

        1.2 影像學(xué)檢查 66例患者術(shù)前均行CT、MR檢查,發(fā)現(xiàn)腦干梗塞灶13例、小腦區(qū)多發(fā)梗塞灶1例,雙側(cè)枕葉區(qū)有小梗塞灶1例,基底節(jié)區(qū)腔隙性梗塞灶45例。所有患者顱內(nèi)血管狹窄均由選擇性全腦血管造影確診,其中頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段 (C1~C5段)4處,大腦中動脈M1段45處,大腦中動脈M1與M2段交界處4處,椎動脈顱內(nèi)段5處,基底動脈10處,頸內(nèi)動脈床突上段狹窄合并基底動脈狹窄1處。狹窄程度按NASCET標(biāo)準(zhǔn)[1]均>50%,呈“發(fā)線樣”狹窄(>90%)者 41 例,平均狹窄(80.3±7.92)%,狹窄長度 3~9 mm,平均(5.89±1.82)mm。 按 Mori顱內(nèi)血管狹窄分型[2],A型54處、B型15處。

        1.3 治療方法 62例采用擇期手術(shù),即全腦血管造影確診后,予硫酸氫氯吡格雷片75 mg/d、阿斯匹林300 mg/d連續(xù)口服6 d再行支架置入血管內(nèi)成形術(shù)。手術(shù)方法:局麻下Seldinger法股動脈穿剌置6F導(dǎo)管鞘并全身肝素化,行選擇性全腦血管造影復(fù)核血管狹窄部位、狹窄長度及程度后改全麻插管,將6F導(dǎo)引導(dǎo)管置于接近顱底位置。采用球擴(kuò)式支架者:根據(jù)造影結(jié)果選擇大小合適球囊擴(kuò)張型支架,在路圖下小心將微導(dǎo)絲穿過狹窄段并使其頭段進(jìn)入遠(yuǎn)端皮層動脈,沿導(dǎo)絲將所選支架置入狹窄段,造影確定位置準(zhǔn)確后緩慢充盈球囊,造影觀察支架釋放情況,如支架與血管貼壁良好,無明顯殘余狹窄,即緩慢回撤球囊。采用顱內(nèi)自膨式支架者:根據(jù)造影結(jié)果選擇大小合適gateway球囊狹窄段預(yù)擴(kuò),所選球囊直徑小于狹窄遠(yuǎn)端正常血管直徑0.5~1 mm,然后置入Wingspan支架,Wingspan支架直徑大于狹窄近端正常血管直徑0.5 mm。前循環(huán)術(shù)后繼續(xù)維持肝素化為24 h,后循環(huán)維持肝素化48 h。術(shù)后硫酸氫氯吡格雷片75 mg/d口服1年,術(shù)后阿斯匹林300 mg/d口服1年后改為75 mg終生服用。另4例為急性顱內(nèi)動脈血栓形成患者 (中風(fēng)急性期入院),行動脈溶栓血管再通后發(fā)現(xiàn)動脈狹窄,急診行支架血管內(nèi)成形術(shù)(方法同上)。

        2 結(jié) 果

        本組68例計(jì)69處顱內(nèi)動脈狹窄均一次性成功支架置入。1例頸內(nèi)動脈床突上段狹窄合并基底動脈狹窄者,1次性于2處病變各置球囊膨脹型支架1枚。69處狹窄術(shù)后即刻造影狹窄平均降至(4.68±9.53)%,其中狹窄管徑恢復(fù)正常 10處,殘余狹窄最大者為25%。無顱內(nèi)出血、支架內(nèi)急性閉塞、心肌梗死等與手術(shù)有關(guān)的并發(fā)癥。短期隨訪(術(shù)后5~24個(gè)月),68例患者均未再出現(xiàn)腦缺血性中風(fēng)發(fā)作;腦血管造影隨訪55例(術(shù)后6~23個(gè)月),結(jié)果顯示原血管狹窄部均保持通暢,支架內(nèi)無再狹窄,其分支血管無閉塞;1例見支架內(nèi)有明顯的內(nèi)膜增生,但狹窄<50%。

        3 討 論

        3.1 療效分析 癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄積極的治療方法應(yīng)是重建狹窄血管,使之在還沒有完全閉塞前恢復(fù)正常血流。外科手術(shù)可行顱內(nèi)-顱外動脈吻合術(shù),但適應(yīng)證窄,尤其對狹窄位于后循環(huán)不能廣泛使用。隨著血管內(nèi)治療技術(shù)的提高,血管內(nèi)成形術(shù)已成為顱內(nèi)動脈狹窄重建的主要方法,早期開展的主要是顱內(nèi)動脈狹窄球囊擴(kuò)張成形術(shù),但隨后大宗病例的應(yīng)用表明其并發(fā)癥高、療效差[3]。21世紀(jì)初,由于柔軟的冠脈支架(球擴(kuò)式支架)的出現(xiàn),使血管內(nèi)支架成形術(shù)治療顱內(nèi)動脈狹窄成為可能,臨床應(yīng)用情況國內(nèi)外已多有報(bào)道[4-6]。定位準(zhǔn)確、支撐力強(qiáng)、術(shù)后殘余狹窄小、操作簡便、價(jià)格低廉是球擴(kuò)式支架優(yōu)點(diǎn),但支架柔韌性較差,血管通過性與位率較低,支架釋放術(shù)中狹窄動脈破裂出血風(fēng)險(xiǎn)相對較高。近年來隨著顱內(nèi)動脈狹窄支架成形專用自膨式支架(Wingspan)的出現(xiàn),較好地解決了球擴(kuò)式支架上述缺點(diǎn),并與球擴(kuò)式支架形成優(yōu)勢互補(bǔ),使顱內(nèi)動脈狹窄支架成形術(shù)的適應(yīng)證進(jìn)一步擴(kuò)大,手術(shù)安全性與成功率大大提高,手術(shù)并發(fā)癥進(jìn)一步減少。本組68例計(jì)69處顱內(nèi)動脈狹窄均一次性成功支架置入,狹窄從(80.3±7.92)%降至(4.68±9.53)%,無手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥,短期隨訪療效肯定。但該方法遠(yuǎn)期療效還需要長期隨訪與可靠的臨床隨機(jī)對照研究進(jìn)一步證實(shí),不過相信這一技術(shù)將具有較大的發(fā)展前景。

        3.2 掌握手術(shù)適應(yīng)證與防止手術(shù)并發(fā)癥 術(shù)中血管破裂出血是顱內(nèi)動脈狹窄支架血管內(nèi)成形術(shù)最嚴(yán)重并發(fā)癥[7]。本組未出現(xiàn)該并發(fā)癥,這可能與本組患者的選擇(手術(shù)適應(yīng)證的掌握)與使用顱內(nèi)自膨式專用支架(Wingspan)有關(guān)。該并發(fā)癥出現(xiàn)除由于支架選擇過大外,主要與患者血管狹窄段的幾何學(xué)形態(tài)有關(guān)。Mori等[2]將顱內(nèi)血管狹窄分為3型:A型、病變長度<5 mm;B 型、病變長度 5~10 mm,呈偏心或血管接近完全閉塞;C型、狹窄長度>10 mm,或病變成角>90°。其中A型是血管內(nèi)支架成形術(shù)最佳適應(yīng)證。Levy等[7]報(bào)道2例術(shù)中動脈破裂均為Mori C型。近年來由于顱內(nèi)自膨式專用支架(Wingspan)的使用,較好地解決了應(yīng)用球擴(kuò)式支架在顱內(nèi)應(yīng)用的主要缺點(diǎn)。本組A型54處、B型15處,無C型病例。所有B型均使用Wingspan支架。鑒于目前球囊擴(kuò)張型支架直徑均≥2.5 mm,所以擬行球擴(kuò)式支架成形的狹窄血管遠(yuǎn)近端正??趶綉?yīng)≥2.5 mm,以防止術(shù)中血管破裂出血,對于有些部位的血管狹窄遠(yuǎn)端正??趶?2.5 mm者原則上也使用Wingspan支架。本組早期1例大腦中動脈M1與M2交界處狹窄,其狹窄遠(yuǎn)端正常管徑僅為2.3 mm,由于沒有Wingspan支架,但仍成功置入 2.5 mm×13 mm Helistent球囊膨脹型支架1枚,術(shù)后即刻造影狹窄管徑恢復(fù)正常。文獻(xiàn)報(bào)道,48%腦梗死患者伴有發(fā)病相關(guān)的血管狹窄,其中有1/2以上狹窄程度>70%,如果不擴(kuò)張狹窄血管就可能重新閉塞[8]。所以,一旦動脈溶栓血管再通后發(fā)現(xiàn)主流動脈有狹窄,尤其是后循環(huán)狹窄,只要狹窄血管形態(tài)適合支架成形,均急診支架置入重建狹窄血管。本組4例是急性顱內(nèi)動脈血栓形成動脈溶栓血管再通后發(fā)現(xiàn)的動脈狹窄,均成功急診行支架血管內(nèi)成形術(shù)。綜合國內(nèi)外學(xué)者的報(bào)道[4-9]并結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn),筆者認(rèn)為有明顯癥狀的顱內(nèi)動脈狹窄血管內(nèi)支架成形術(shù)適應(yīng)證可包括:①無嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙及嚴(yán)重全身系統(tǒng)疾?。虎谘芄軓姜M窄>50%;③無大灶梗死;④側(cè)枝循環(huán)差;⑤血管狹窄段長度<10 mm,應(yīng)用球擴(kuò)式支架應(yīng)狹窄血管應(yīng)無明顯成角且狹窄血管遠(yuǎn)端正??趶健?.5 mm;⑥動脈夾層;⑦急性顱內(nèi)動脈血栓形成動脈溶栓血管再通后,發(fā)現(xiàn)伴有與發(fā)病相關(guān)的血管狹窄,符合上述條件⑤者可急診行血管內(nèi)支架成形術(shù)。

        3.3 材料選擇與操作體會 由于顱內(nèi)動脈較復(fù)雜且高度迂曲,顱內(nèi)球囊擴(kuò)張型支架具備以下特點(diǎn)[9]:①柔順性好,能夠通過迂曲的顱內(nèi)動脈(如虹吸段)而到達(dá)靶血管;②X線下不透光性能好,操作中能準(zhǔn)確定位;③支架壓低,使用較低的大氣壓就可以釋放支架,避免高壓力使動脈破裂;導(dǎo)引導(dǎo)管一般選擇支撐力好、內(nèi)腔大、頭段柔軟導(dǎo)管,Envoy導(dǎo)管(Cordis)可以滿足各個(gè)位置支架的釋放;微導(dǎo)絲一般選擇 Luge(Bosten公司)或 ATW(Cordis公司)。操作體會:導(dǎo)引管的放置,前循環(huán)特別是M1的狹窄,導(dǎo)引管頭端應(yīng)置于頸內(nèi)動脈巖段,以便對輸送支架的微導(dǎo)絲產(chǎn)生較大的支撐力;后循環(huán)則置于第二頸椎水平,如椎動脈開口小,6F導(dǎo)引管難以通過時(shí)可將導(dǎo)引管置于鎖骨下動脈內(nèi)并更換長鞘(70 cm或90 cm)以加強(qiáng)導(dǎo)引管的支撐力。準(zhǔn)確測量狹窄程度與長度后,在路圖狀態(tài)下小心將微導(dǎo)絲穿過狹窄段并使其頭段進(jìn)入遠(yuǎn)端皮層動脈,沿導(dǎo)絲將所選支架置入狹窄段,所選支架直徑略小于或等于狹窄遠(yuǎn)端血管的口徑,原則上支架應(yīng)超出狹窄血管遠(yuǎn)近端各1 mm,即刻造影觀察支架位置準(zhǔn)確且無血管破裂征象(造影劑溢出狹窄血管)后釋放支架。擴(kuò)張球囊時(shí)遵循小量、緩慢的原則,一般從3~5個(gè)大氣壓增加至7~8個(gè)大氣壓,反復(fù)2~3次,回撤球囊時(shí)一定要將球囊去脹后透視下緩慢撤出,如發(fā)現(xiàn)支架有移位應(yīng)再次擴(kuò)張球囊,使支架與血管壁緊密貼合。顱內(nèi)自膨式專用支架(Wingspan)由先進(jìn)的空心管軸所構(gòu)成的全新穩(wěn)定導(dǎo)管是專為改善導(dǎo)入過程以及更好地控制支架而設(shè)計(jì)的,與球擴(kuò)式支架相比,更具有柔軟、易通過性和安全性。安全性是自膨式支架的突出特點(diǎn),在支架置入前,與球擴(kuò)式支架相比,小直徑球囊的置入預(yù)擴(kuò)張有效減少了血管穿孔或斷裂的發(fā)生率,提高了手術(shù)的成功率。缺點(diǎn)是操作較球擴(kuò)式支架復(fù)雜,術(shù)者需要助手良好的配合,價(jià)格昂貴。

        [1]North American Symptomatic Carotid Endarterectomy TrialCollaborators.Beneficial effect of carotid endarterectomy in symptomatic patients with high-grade carotid stenosis[J].N Engl Med,1991,325(4):445.

        [2]Mori T,Fukuoka M,Kazita K,et al.Follow-up study after intracranial percutaneous transluminal cerebral balloon angioplasty[J].AJNR,1998,19(8):1525-33.

        [3]Mori T,Fukuoka M,Kazita K,et al.Follow-up study after intracranial percutaneous transluminal cerebral balloon angioplasty[J].AJNR,1999,20(8):971.

        [4]Mori T,Kazita K,Chokyu K,et al.Short-term arteriographic and clinical outcome after cerebral angioplasty and stenting for intracranial vertebrobasilar and carotid atherosclerotic occlusive disease[J].AJNR,2000,21(2):249-54.

        [5]繆中榮,凌 鋒,李慎茂,等.支架輔助血管成形術(shù)在癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄治療中的作用[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2002,82(4):657.

        [6]黃海青,劉建民,洪 波,等.顱內(nèi)動脈狹窄血管內(nèi)支架植入的療效分析[J].介入放射學(xué)雜志,2003,12(3):186.

        [7]Levy EI,Horowita MB,Koebbe CJ,et al.Transluminal stentassisted angioplasty of the intracranial vertebrobasilar system for medically refractory,posterior circulation ischemia:early results[J].Neurosurgery,2001,48(6):1215-21.

        [8]繆中榮,凌 鋒.缺血性腦血管病介入治療學(xué)[M].南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社,2003.70.

        [9]熊家銳,王玉斌,王慶宣,等.血管內(nèi)支架成形術(shù)治療癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志,2004,9(4):275.

        [10]熊家銳,王本瀚,王慶宣,等.血管內(nèi)支架成形術(shù)治療癥狀性大腦中動脈狹窄[J].實(shí)用醫(yī)藥雜志,2007,24(1):23.

        猜你喜歡
        成形術(shù)球囊遠(yuǎn)端
        內(nèi)側(cè)楔骨遠(yuǎn)端傾斜與拇外翻關(guān)系的相關(guān)性
        經(jīng)皮椎體成形術(shù)中快速取出殘留骨水泥柱2例報(bào)道
        一次性子宮頸擴(kuò)張球囊在足月妊娠引產(chǎn)中的應(yīng)用
        球囊預(yù)擴(kuò)張對冠狀動脈介入治療術(shù)后心肌微損傷的影響
        COOK宮頸擴(kuò)張球囊用于足月妊娠引產(chǎn)效果觀察
        遠(yuǎn)端蒂足內(nèi)側(cè)皮瓣修復(fù)(足母)趾皮膚軟組織缺損
        改良導(dǎo)尿管在尿道成形術(shù)患兒中的應(yīng)用
        胃小彎全切術(shù)治療遠(yuǎn)端胃癌的隨機(jī)對照研究
        中西醫(yī)結(jié)合治療橈骨遠(yuǎn)端骨折40例
        球囊擴(kuò)張法建立經(jīng)皮腎通道的臨床觀察
        亚洲无码美韩综合| 日本熟日本熟妇中文在线观看| 天下第二社区在线视频| 亚洲精品无码mv在线观看 | 亚洲AV无码精品一区二区三区l| 国产一级r片内射免费视频 | 少妇太爽了在线观看免费| 亚洲国产精品综合久久网络| 国语对白做受xxxxx在线| 国产午夜成人久久无码一区二区| 国产午夜精品美女裸身视频69| 日韩人妻大奶子生活片| 国产不卡精品一区二区三区| aⅴ精品无码无卡在线观看| 欧美丰满大屁股ass| 欧美日本国产亚洲网站免费一区二区 | 亚洲色无码国产精品网站可下载| 欧美a在线播放| 青青草免费高清视频在线观看 | 国内精品少妇高潮视频| 国产一区二区三区免费观看在线 | 亚洲视频在线观看青青草| 熟妇人妻精品一区二区视频免费的| 国产69精品久久久久9999apgf| 香港日本三级亚洲三级| 中文字幕久久久人妻无码| 91麻豆精品一区二区三区| 日本精品久久不卡一区二区| 亚洲日韩国产av无码无码精品| 婷婷午夜天| 吃下面吃胸在线看无码| 国产视频一区2区三区| 亚洲国产婷婷香蕉久久久久久| 天天躁日日躁狠狠很躁| 性做久久久久久久| 国产精品一区二区黄色片| 亚洲人成综合第一网站| 国产无遮挡又黄又爽免费网站| 国产成人AV无码精品无毒 | 久久国产精品精品国产色| 日韩亚洲中文有码视频|