黃海，宋成運，馬建新，杜大勇，賴曉輝，李運田，羅玉君

(解放軍第三○五醫(yī)院，a心臟病中心，b超聲科，北京100017)

2004年美國糖尿病學(xué)會(ADA)年會提出了糖尿病及其慢性并發(fā)癥都是同一發(fā)病機制，即高糖損傷的共同基礎(chǔ)－氧化應(yīng)激［1］。糖尿病性心肌病(DCM)是一種特殊的心肌疾病進程，其主要病理改變是心肌微血管的內(nèi)皮細胞和內(nèi)膜纖維增生，毛細血管基底膜增厚，血管管腔變窄，使心肌發(fā)生廣泛而持久的慢性缺血缺氧，造成心肌退行變性和廣泛的小灶性壞死，最后導(dǎo)致心功能減退、心臟擴大和各種心律失常，而氧化應(yīng)激是引起心肌損傷的關(guān)鍵所在［2］。我們通過對30例DCM患者采用胰島素泵強化治療，并通過超聲方法測定治療前后肱動脈血流介導(dǎo)的血管舒張功能，結(jié)果表明經(jīng)過胰島素泵強化治療后血管舒張功能(FMD)明顯改善，收到較好的臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2009年至2011年我院心臟病中心確診為DCM患者30例(糖尿病按照WHO1999年診斷標準)。其中男性18例，女性12例，年齡45～75 歲，平均(62.6 ±9.3)歲，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)22 ～ 28.5 kg/m2，平均(25.4 ± 3.1)kg/m2，糖化血紅蛋白 6.0% ～10.8%，平均(7.5 ±1.4)%。DCM的診斷標準［3］:①糖尿病史;②心臟擴大;③心律失常;④心功能不全;⑤心絞痛等癥狀。其中第1項加第2～5項中任意一項，并排除外原發(fā)性心肌病及冠心病、高血壓病和瓣膜病等特異性心肌病，臨床診斷為DCM。排除標準:①1個月內(nèi)使用過抗氧化應(yīng)激藥物(如α-硫辛酸、維生素C、維生素E等);②嚴重肝腎功能不全;③自身免疫性及感染性疾病。

1.2 研究方法 所有患者使用諾和銳注射液，經(jīng)丹納胰島素泵皮下持續(xù)輸注強化治療10～14 d〔平均(12.7 ±2.1)d〕后，使其空腹血糖控制＜6.5 mmol/L，餐后2小時血糖＜8.0 mmol/L，合并高血壓者口服降壓藥使血壓控制在140/90 mmHg以下?；颊咴谥委熐昂蟪殪o脈血，離心后取血漿進行SOD、GSHPX及MDA測定(試劑盒向南京建成生物有限公司購買，操作步驟嚴格按照說明書進行)。游離脂肪酸(FFA)運用質(zhì)譜儀采用氣質(zhì)聯(lián)用法測定(軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院完成)。用穩(wěn)態(tài)模型(Homa)計算β細胞功能［Homa－β=20/(空腹血糖－3.5)］和胰島素抵抗［=空腹血糖×空腹胰島素/22.5］。FMD測定采用高頻彩色多普勒超聲儀，11MHz探頭，并同步記錄心電圖?；颊邷y試前休息20 min，取仰臥位，右上肢外展15°，掌心向上，用二維超聲成像掃描肱動脈，于心電圖R波頂點測量舒張末期內(nèi)徑(D0)。將血壓計袖帶置于肱動脈遠端搏動處，充氣加壓至200 mmHg，5 min后快速放松血壓帶以增加血流量(反應(yīng)性充血)，放氣后60～90 s內(nèi)記錄肱動脈內(nèi)徑(D1)。FMD代表內(nèi)皮細胞依賴性舒張功能，計算公式FMD=(D1－D0)/D0×100%。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 在SPSS 16.0統(tǒng)計軟件中，計量資料結(jié)果均采用±s表示，統(tǒng)計方法采用自身前后對照t檢驗。因 Homa-β和 Homa-IR為非正態(tài)分布，取自然對數(shù)后進行統(tǒng)計。

2 結(jié)果

2.1 SOD、GSH-PX、MDA 的變化 見表1。

表1 胰島素泵治療前后SOD、GSH-PX、MDA的變化(±s)

表1 胰島素泵治療前后SOD、GSH-PX、MDA的變化(±s)

注:與治療前比較，aP＜0.01

時間 例數(shù)SOD(u/ml)GSH-PX(酶活力單位)MDA(nmol/ml)30 120.42 ±26.41 122.64 ±45.26 48.53 ±18.48治療后 30 170.16 ±28.76a176.60 ±53.37a23.75 ±13.54治療前a

2.2 血糖、血脂及胰島素敏感性的變化 見表2。

2.3 FMD的變化 見表3。

表3 胰島素泵治療前后FMD的變化(±s)

表3 胰島素泵治療前后FMD的變化(±s)

注:與治療前比較，aP＜0.05

時間 例數(shù) D0(mm) FMD(%)30 4.2 ±0.7 7.5 ±2.8治療后 30 4.4 ±0.6 10.8 ±2.5治療前a

表2 胰島素泵治療前后FBG、2hBG、Homa-β、Homa-IR、血脂及FFA的變化(±s)

表2 胰島素泵治療前后FBG、2hBG、Homa-β、Homa-IR、血脂及FFA的變化(±s)

注:與治療前比較，aP＜0.05

時間 例數(shù)FBG(mmol/L)2 hBG(mmol/L)Homa-β Homa-IR TC(mmol/L)TG(mmol/L)LDL(mmol/L)FFA(mmol/L)治療前 30 10.94 ±2.63 18.42 ±3.24 11.96 ±5.60 5.92 ±1.72 8.43 ±0.91 6.86 ±1.83 5.12 ±1.36 0.72 ±0.11治療后 30 5.63 ±0.53a 7.76 ±1.46a73.34 ±12.25a2.51 ±1.13a 4.42 ±0.46a 2.82 ±1.01a 3.02 ±0.74a 0.35 ±0.10a

3 討論

自 Rubler［4］等在 1972年提出 DCM 定義后，DCM越來越受到臨床廣泛的重視，其發(fā)病具體機制與以下幾個方面有關(guān):糖基化終產(chǎn)物增多、脂代謝紊亂、RAAS系統(tǒng)激活、多元醇通路和己糖胺通路活性增高、蛋白激酶C活化等［5］。高血糖引起線粒體活性氧的產(chǎn)生，引起細胞內(nèi)氧化應(yīng)激反應(yīng)，氧化應(yīng)激是導(dǎo)致上述發(fā)病機制的中心環(huán)節(jié)。胰島素泵持續(xù)皮下輸注胰島素更接近正常人的胰腺分泌，迅速解除高血糖毒性，保護殘存的胰島細胞恢復(fù)功能［6］。本研究結(jié)果顯示:初診2型糖尿病給予胰島素泵強化治療后，SOD、GSH-PX水平明顯升高，MDA水平明顯降低，表明氧化應(yīng)激明顯減輕，并且FBG和2hBG在很短時間內(nèi)都得到很好的控制，降低了高糖毒性。

長期高FFA血癥等脂代謝異常引發(fā)的脂毒性可致β細胞損傷，加重胰島素抵抗［7］。本組患者治療后TC、LDL、TG及FFA水平明顯降低，Homa-β明顯升高，提示胰島β細胞功能有所恢復(fù)，脂毒性較前緩解。而Homa-IR較治療前下降，提示了患者對于胰島素敏感性提高，胰島素抵抗明顯減輕。

內(nèi)皮功能是維持血管穩(wěn)態(tài)的主要調(diào)節(jié)者，其功能的完整性對于維持血液流動和抗血小板活性至關(guān)重要。內(nèi)皮功能障礙是各種危險因素誘發(fā)動脈粥樣硬化的共同途徑。心血管事件是動脈粥樣硬化的晚期階段，血管內(nèi)皮功能異常是動脈粥樣硬化的早期變化［8］。本組30例患者治療前后，F(xiàn)MD水平明顯改善，表明患者經(jīng)胰島素泵強化治療后血管內(nèi)皮功能明顯改善，有可能通過減輕氧化應(yīng)激及糖脂毒性途徑起作用，從而更為有效的避免微血管并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展。但由于該研究樣本量偏小，因此本研究結(jié)果是否適用于多數(shù)DCM患者尚待多中心、大規(guī)模的隨機對照研究進一步論證。

［1］ Brownlee M.The pathobiology of diabetic complications:a unifying mechanism［J］.Diabetes，2005，54(6):1615-1625.

［2］ Li SY，Yang X，Ceylan-Isik AF，et al.Cardiac contractile dysfunction in Lep/Lep obesity is accompanied by NADPH oxidase activation，oxidative modification of sarco(endo)plasmic reticulum Ca2+-ATPase and myosin heavy chain isozyme switch［J］.Diabetologia，2006，49(6):1434-1446.

［3］ 侯伊玲，陳彥婷，王淑萍，等.糖尿病心肌病發(fā)病機制研究進展［J］.武警醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2007，16(6):688.

［4］ Rubler S，Dlugash J，Yuceoglu YZ，et al.New type of cardiomyopathy associated with diabetic glomerolosclerosis［J］.Am J Cardiol，1972，30(6):595-602.

［5］ Zhou GH，Li XK，Hein DW，et al.Metallothionein suppresses angiotensinⅡinduced nicotinamide adenine dinucleotide phosphate oxidase activation，nitrosative stress，apoptosis，and pathological remodeling in the diabetic heart［J］.J Am Coll Cardiol，2008，52(8):655-666.

［6］ 黃海，祝開思，王平，等.初診2型糖尿病患者血糖強化治療前后氧化應(yīng)激水平變化的研究［J］.中國糖尿病雜志，2011，19(5):338-339.

［7］ Las G，Shirihai OS.The role of autophagy in β-cell lipotoxicity and type 2 diabetes［J］.Diabetes Obes Metab，2010，12 Suppl 2:15-19.

［8］ Brunner H，Cockcroft JR，Deanfield J，et al.Endothelial function and dysfunction(Part II):association with cardiovascular risk factors and diseases.A statement by the working group on endothelins and endothelial factors of the european society of hypertension ［J］.J Hypertens，2005，23(2):233-246.