朱道明，陸宗海，喬月華

(安徽巢湖市第一人民醫(yī)院消化科，238000)

食管癌、賁門(mén)癌的理想治療方案是擇期進(jìn)行手術(shù)，切除癌變部位，但對(duì)于晚期食管癌、賁門(mén)癌患者或術(shù)后復(fù)發(fā)的患者來(lái)說(shuō)，已經(jīng)失去最佳手術(shù)時(shí)機(jī)。沙氏擴(kuò)張?zhí)綏l單純擴(kuò)張和放置金屬支架是治療食管惡性梗阻的一種快速、有效和安全的姑息療法，能即刻緩解吞咽困難，但對(duì)比研究單純擴(kuò)張療法與放置食道覆膜支架療法治療食管惡性狹窄的報(bào)道較少。本院分別采用在內(nèi)鏡直視下食道覆膜支架置入與單純擴(kuò)張治療晚期食管癌、賁門(mén)癌68例，比較兩者的療效。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 我院自2007年2月至2012年5月收治68例晚期食管癌、賁門(mén)癌患者;食道中下段癌45例，賁門(mén)癌23例;其中男性40例，女性28例;年齡48～74歲，平均61歲。吞咽困難程度按stooler分級(jí)［1］:0級(jí)能進(jìn)普食;Ⅰ級(jí)能進(jìn)軟食;Ⅱ級(jí)能進(jìn)半流質(zhì);Ⅲ級(jí)能進(jìn)流質(zhì);Ⅳ級(jí)進(jìn)流質(zhì)及飲水困難，本組病例為Ⅲ級(jí)～Ⅳ級(jí)，其中，Ⅲ級(jí)27例，Ⅳ41例。按照自愿的原則將患者分為擴(kuò)張組和支架組，擴(kuò)張組36例，男21例，女15例，年齡(61±13)歲，吻合口大小(0.40±0.09)cm，食管癌 27例，賁門(mén)癌 9例，stooler分級(jí)Ⅲ級(jí)13例，Ⅳ23例;支架組32例，男19例，女 13例，年齡(60±11)歲，吻合口大小(0.41±0.09)cm，食管癌 18 例，賁門(mén)癌 14 例，stooler分級(jí)Ⅲ級(jí)14例，Ⅳ18例。兩組患者在年齡、性別、吞咽困難分級(jí)方面相近，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 器械和方法

1.2.1 器械 PENTAX EG-2770K型胃鏡，沙氏擴(kuò)張管及橄欖頭導(dǎo)絲(常州市智業(yè)醫(yī)療儀器研究所有限公司)，鎳鈦記憶合金食道覆膜支架和支架植入器(常州市智業(yè)醫(yī)療儀器研究所有限公司)。

1.2.2 方法 患者禁食4 h以上，術(shù)前10 min肌注杜冷丁50 mg，口服利多卡因膠漿10 ml。

1.2.2.1 導(dǎo)絲插入 胃鏡到達(dá)狹窄部，在直視下從胃鏡操作孔插入專用導(dǎo)絲，試探通過(guò)狹窄段，置導(dǎo)絲的硬性部于胃腔內(nèi)，將胃鏡緩慢退出，邊退鏡邊向內(nèi)推進(jìn)導(dǎo)絲，使導(dǎo)絲推進(jìn)與胃鏡后退速度保持一致，當(dāng)胃鏡前端至切牙外時(shí)，固定導(dǎo)絲，退出胃鏡。

1.2.2.2 擴(kuò)張組 患者頭后仰，助手扶持導(dǎo)絲，術(shù)者將涂有潤(rùn)滑劑的擴(kuò)張?zhí)綏l沿導(dǎo)絲插入食道，憑手感覺(jué)阻力大小輕柔地通過(guò)狹窄段，根據(jù)狹窄段距切牙的距離，確保探條圓柱部分通過(guò)狹窄段，保留2～3 min，留置導(dǎo)絲，退出探條，再選用直徑大的探條逐級(jí)擴(kuò)張，使狹窄段擴(kuò)張至11～13 mm。

1.2.2.3 支架放置組 插入胃鏡，測(cè)量狹窄段長(zhǎng)度，選擇支架的長(zhǎng)度應(yīng)超出狹窄段上下各1～2 cm，將選擇好的支架安裝在支架植入器中。術(shù)者將支架推送器沿留置的導(dǎo)絲插入食道，助手再次插入胃鏡達(dá)狹窄部上方，在胃鏡監(jiān)視下，術(shù)者將支架推送器通過(guò)狹窄段，使支架推送器中支架的上端約位于狹窄段上端2 cm處，術(shù)者一手固定植入器推進(jìn)管，一手緩慢后退植入器外套管，釋放支架。

1.2.2.4 狹窄改善評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后第8周評(píng)價(jià)狹窄改善情況，按照術(shù)后Stooler分級(jí)無(wú)降低為無(wú)效，降低1級(jí)為有效，降低2級(jí)以上為顯效。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件，率的比較采用卡方檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

單純擴(kuò)張組36例擴(kuò)張直徑為13～15 mm，術(shù)后部分患者創(chuàng)口少許滲血，經(jīng)噴去甲腎上腺素后無(wú)再出血，無(wú)大出血、穿孔并發(fā)癥，無(wú)胸痛、腹部不適等不良反應(yīng)。支架置入組32例均1次成功置入支架，術(shù)后均出現(xiàn)咽部及支架置入部位疼痛及異物感，一般經(jīng)3～5 d癥狀好轉(zhuǎn)，不超過(guò)2周，患者均能適應(yīng)。未出現(xiàn)大出血、穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥。兩組術(shù)后療效比較見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)后療效比較

3 討論

根據(jù)聯(lián)合國(guó)衛(wèi)生組織調(diào)查，中國(guó)食管癌的發(fā)病率和死亡率都居世界首位［2］。食管惡性狹窄的保守治療以往主要以擴(kuò)張器擴(kuò)張為主，近來(lái)隨著全覆膜可回收食管支架的臨床應(yīng)用，內(nèi)鏡下置入支架治療食管狹窄具有較好的療效［3］。此兩類治療方式都應(yīng)用機(jī)械擴(kuò)張?jiān)?，目前?duì)它們療效比較的研究不多。

本組資料顯示，于術(shù)后第6周評(píng)價(jià)療效時(shí)，置入支架組顯效28例、有效3例、無(wú)效1例;單純擴(kuò)張組顯效17例、有效8例、無(wú)效11例，兩組療效比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。認(rèn)為擴(kuò)張治療是依賴外力，強(qiáng)行伸張狹窄環(huán)局部纖維組織，擴(kuò)張直徑過(guò)小或擴(kuò)張時(shí)間過(guò)短都會(huì)造成肌層撕裂不夠，影響療效，容易復(fù)發(fā);而支架擴(kuò)張可一次性完成，它是一個(gè)逐步、緩慢的過(guò)程，支架隨患者體溫上升到36℃而逐步擴(kuò)張至預(yù)定直徑，其擴(kuò)張持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，且患者痛苦小，另一方面，支架表面被覆的滌綸膜，能防止腫瘤組織穿過(guò)網(wǎng)孔進(jìn)入食管，而防止食管再次狹窄;支架下端帶單向膜的防返流支架置入于賁門(mén)部，能起到賁門(mén)括約肌相類似的作用，防止胃內(nèi)容物返流入食管內(nèi)而引起食管炎癥，減小再狹窄發(fā)生率。

總之，常用的擴(kuò)張治療，需反復(fù)多次治療，近期效果雖較好，但仍存在再度狹窄的可能，遠(yuǎn)期療效較差。與之相比，食管狹窄患者行食管內(nèi)支架置入治療是一種安全、有效的治療方法，成功率高，并發(fā)癥少，見(jiàn)效快，遠(yuǎn)期療效優(yōu)，患者痛苦少［4-5］。

［1］ 李穎芳，崔毅，李初俊，等.氣囊擴(kuò)張術(shù)治療賁門(mén)失弛緩癥的近期及遠(yuǎn)期療效［J］.新醫(yī)學(xué)，2004，(11):677-6791.

［2］ 于學(xué)林，崔進(jìn)國(guó)，孫興旺.上消化道狹窄規(guī)范化介入治療的初步方案探討［J］.放射學(xué)實(shí)踐，2005，20(3):262-264.

［3］ 文黎明，陳先菊，何利，等.內(nèi)鏡直視下放記憶合金支架治療食管狹窄85例報(bào)告［J］.中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2004，10(3):85-86.

［4］ Wirth R，Bauer J，Sieber C.Necrotizing Candida infection after percutaneous endoscopic gastrostomy:a fatal and rare complication［J］.JPEN J Parenter Enteral Nutr，2008，32(3):285-287.

［5］ Delvaux M，Papanikolaou IS，F(xiàn)assler I，et al.Esophageal capsule endoscopy in patients with suspected esophageal disease:double blinded comparison with esophagogastroduodenoscopy and assessment of interobserver variability［J］.Endoscopy，2008，40(1):16-22.